運動神經(jīng)元病中醫(yī)病因病機(jī)與治法綜述

程 永，王竹行（指導(dǎo)）

（1.重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院，重慶401120；2.重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

運動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干（后組）顱神經(jīng)運動核、大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性致死性疾病。臨床特征為上、下運動神經(jīng)元受損的癥狀和體征共存，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、錐體束征的不同組合，而感覺和括約肌功能一般不受影響。在全體人群中，發(fā)病率約為（1～2）/10萬，患病率約為（4～6）/10萬。若病變以下運動神經(jīng)元為主，稱為進(jìn)行性肌萎縮（PMA）；若病變以上運動神經(jīng)元為主，稱為原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）；若上、下運動神經(jīng)元損害同時存在，稱為肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）；若病變以延髓運動神經(jīng)核變性為主者，則稱為進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）。本病病程短至數(shù)月，長者10余年，平均約27～52月，多因呼吸肌麻痹或呼吸道感染而死亡［1］。本病起病隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，病程長，少有緩解，且無特效治療藥物。中醫(yī)治療可顯著改善癥狀，減緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量，甚至治愈?，F(xiàn)將運動神經(jīng)元病的中醫(yī)病因病機(jī)與治法綜述如下。

1 病因病機(jī)

運動神經(jīng)元?。∕ND）屬中醫(yī)“痿證”、“痙病”、“失語”范疇［2，3］。也有學(xué)者認(rèn)為“舌喑不能語，足廢不為用”（《圣濟(jì)總錄》）的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)“喑痱”范疇［4］。黃紅梅等［5］提出可以不必拘泥于中西醫(yī)的稱謂，而將“運動神經(jīng)元病”作為中醫(yī)的一個獨立的研究對象，并按照國際化的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確界定。

氣血津液不足。邢文文［6］在總結(jié)王寶亮教授治療MND經(jīng)驗時指出，脾胃為后天之本，氣血生化之源，主肌肉及四肢。由于飲食不節(jié)，或久處濕地，或思慮過度，傷及脾胃，脾氣虧虛，運化失常，精微失于輸布，肌肉失于榮養(yǎng)；或中氣不足，清陽下陷，木郁風(fēng)動；腎為先天之本，藏精而主髓，精虧髓減，肝木失養(yǎng)而生風(fēng)，脾腎不足，水液瘀阻，風(fēng)動痰生而為本病。內(nèi)臟虧虛，氣血津精不足是痿證的共同病機(jī)，脾腎虧虛為本，痰阻、血瘀、風(fēng)動為標(biāo)。

肝脾腎虧虛。郭帆等［7］認(rèn)為本病之因多與肝、脾、腎虧損有關(guān)。肝主筋、藏血，經(jīng)脈之所宗；脾主肌肉四肢，為后天之本，氣血生化之源，升降之樞紐；腎藏精、主骨生髓通腦，為五臟六腑之本。一旦將息失宜，喜怒勞佚，或房室過度，腎陰虧損，則骨減髓消而發(fā)為“痿厥”。命門火衰，三焦不化，肺氣不宣，陽氣不達(dá)而見吞咽麻痹、肌肉弛萎、筋腱拘硬之證。腎氣虛弱，水不涵水，肝血失養(yǎng)，血不濡筋，而發(fā)為“筋痿”。所以，筋痿、痿厥、麻痹為標(biāo)，真陽虧損、肝木失調(diào)為本。認(rèn)為脾腎肝三臟虛損是本病發(fā)病的內(nèi)在原因，濕濁之邪是其重要的致病因素，毒邪侵犯是重要病因，瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，絡(luò)病是其纏綿難愈的主要機(jī)制，虛風(fēng)內(nèi)動是重要病理環(huán)節(jié)。

奇經(jīng)虧虛，五臟虛損。王殿華等［8］認(rèn)為，運動神經(jīng)元病臨床以肌肉萎縮、肢體活動無力為主，病機(jī)應(yīng)為奇經(jīng)虧虛、五臟虛損；陰虛火旺、毒邪肆虐為病情進(jìn)展重要因素；元氣衰敗、升降乖戾、痰瘀交阻是最終病危關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 治則治法

從肺脾論治。趙晶等［9］認(rèn)為五臟氣熱、耗傷精氣是MND發(fā)病的內(nèi)在因素，五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄。治療強(qiáng)調(diào)治痿獨取陽明與重補(bǔ)元氣、健脾益肺、緩圖調(diào)治。

綜合療法。王孟琳等［10］認(rèn)為多種病因病機(jī)并存，用電針及益髓湯（黨參、白術(shù)、黃芪、炙甘草、熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、牛膝、續(xù)斷、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、龜甲、鹿角霜等）治療，結(jié)果治療組脊髓組織中NGF-mRNA表達(dá)明顯高于模型組，說明電針和益髓湯對脊髓組織產(chǎn)生神經(jīng)生長因子有明顯的促進(jìn)作用，也證實了電針和益髓湯對運動神經(jīng)元病有治療作用，有利于運動神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。

補(bǔ)腎健脾疏肝法。許文杰等［11］認(rèn)為本病因外邪或內(nèi)傷導(dǎo)致內(nèi)臟精氣受損，臟腑不足，氣血虧虛，筋脈肌肉失養(yǎng)，發(fā)病多與肝、脾、腎三臟虛損有關(guān)，治以補(bǔ)腎健脾疏肝法。用黃芪、生地黃、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、懷牛膝、柴胡、郁金等，療程6個月，并與利魯唑治療對比。結(jié)果中藥在延緩ALS功能量表評分下降趨勢效果與西藥相似，且能有效改善痿病證候，尤其是對次要癥狀的改善效果更加明顯。張麗萍等［12］認(rèn)為本病以虛為主，為肝腎陰虛、脾腎陽虛、精血虧耗、氣血虧虛，涉及肝、脾、腎三臟，肝腎陰虛型是主要證型、首選地黃飲子加減，陰虛火旺型選用虎潛丸加減，脾腎陽虛型選用右歸丸加減，氣虛血瘀型選用補(bǔ)陽還五湯加減。

痙痿同治。劉毅等［13］總結(jié)李如奎教授對運動神經(jīng)元病的中醫(yī)經(jīng)驗，提出痙痿同治，健脾益氣與滋陰填精并舉；攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)益脾腎與理氣化濕合參的特色診療經(jīng)驗。

溫補(bǔ)脾腎，調(diào)和諸臟。刑文文［6］總結(jié)王寶亮在治療MND的經(jīng)驗，認(rèn)為治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎為主，兼化痰、熄風(fēng)、通絡(luò)。在溫補(bǔ)脾腎方面，著重選擇溫而不燥、補(bǔ)而不滯的益腎補(bǔ)脾之品，在健運脾胃的基礎(chǔ)上借脾胃運化輸布功能發(fā)揮藥效。如杜仲、巴戟天與山茱萸、白芍配伍，淫羊藿、菟絲子配伍，以陰中求陽，補(bǔ)陽而不傷陰；選擇黃芪、白術(shù)配伍太子參、黨參，培補(bǔ)機(jī)體正氣，使水濕濁瘀得化。同時應(yīng)用藤類藥物以增強(qiáng)活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之功，加用化濕通陽法以疏通經(jīng)絡(luò)，并用針灸、推拿等方法培補(bǔ)調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣。

3 證候研究

楊志敏等［14］對62例運動神經(jīng)元病進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)MND中醫(yī)證候以脾腎虧虛證與脾胃虧虛證為主，其次為肝腎虧虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證及瘀血阻絡(luò)證。治療以補(bǔ)益脾腎為重要切入點。覃小蘭等［15］收集、整理163例運動神經(jīng)元病患者的四診信息，統(tǒng)計中醫(yī)證候、舌脈的頻率，并對頻率大于30%的中醫(yī)證候進(jìn)行因子分析。結(jié)果以虛證為主，特別是脾虛和腎虛，同時有濕邪之象。宋玉明等［16］認(rèn)為方證相關(guān)體系在臨床上具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性，結(jié)合臨床經(jīng)驗，基于“方證相關(guān)”內(nèi)涵分為7個證型，即血虛肝熱、筋脈拘急，肝腎陰虛、筋肌枯萎，脾胃氣虛、精血不足，陰虛內(nèi)熱、精虧肉陷，脾腎兩虛、津精匱乏，氣虛血滯、筋肌失煦，邪中廉泉、喑痱失語。病位涉及腦髓、腎、脾、肝及三臟相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)。病機(jī)概括為髓海不足、腎精虧損、肝血不足、脾虛失健、痰瘀阻絡(luò)，臨床表現(xiàn)為“三痿”并存。李國斌等［17］收集161例運動神經(jīng)元病患者的中醫(yī)證候資料，通過SAS軟件對五臟各自證型進(jìn)行典型相關(guān)分析。結(jié)果兩臟之間以心和腎、脾和肺的聯(lián)系最為緊密，三臟之間以肺腎心、脾肺腎、腎心肺、脾腎心、心肺腎、肝脾肺、腎心脾、肝脾腎、心脾肺的相關(guān)性最為密切。四臟、五臟間的相關(guān)性極小。李國慶［18］觀察16例，以脾虛、腎虛（陰陽）、瘀血阻絡(luò)證為多見，且三證多互見，幾證之間交加摻雜難以絕對分開，三證互見占86.7%。很多在治療過程中有氣虛、血瘀、脾虛等表現(xiàn)，但大多最終發(fā)展為肝腎虧虛的證候。且以陰虛為主要表現(xiàn)，陽虛為次要表現(xiàn)。古方虎潛丸為治療此類證候的有效方劑。劉成麗等［19］將本病分為脾胃虛損、脾腎陽虛、肝腎陰虛3個證型。

4 臨床研究

針灸治療。許陽［20］用針刺治療25例，主穴取大椎、肺俞、胃俞、肝俞、腎俞，上肢肌無力配肩井、肩髃、曲池、合谷、陽溪，下肢肌無力配髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪。用0.3mm×40mm銀針，大椎穴以雙手持針直刺，得氣后沿雙側(cè)夾背穴左右各行針3次，脾俞、肝俞、腎俞均取雙側(cè)穴位，強(qiáng)刺激留針配穴要求針感沿上肢或下肢傳至遠(yuǎn)端，有放電感為佳。結(jié)果痊愈6例，顯效12例，好轉(zhuǎn)5例，無效2例，總有效率92%。王竹行［21］采用早中晚三期辨證論治法，認(rèn)為早期病變主要表現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)，肝脾腎臟氣尚未大衰，以針灸、穴位注射等外治法為主，結(jié)合中藥調(diào)理臟腑功能；中期病情加重，病損范圍擴(kuò)大，以臟腑功能受損為主；晚期易合并呼吸麻痹，病勢由淺入深，臟腑之氣衰敗，治療以填精補(bǔ)髓、培補(bǔ)肝腎、化痰息風(fēng)、開竅補(bǔ)虛為主，采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射綜合治療，能穩(wěn)定病情，或延緩病情的發(fā)展，延長生命。彭桂平等［22］取廉泉、風(fēng)池、合谷、足三里，每日針刺1次。治愈27例，顯效2例，無效1例。袁學(xué)山等［23］取內(nèi)關(guān)、水溝、上星、百會、印堂、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉，針刺每日2次，同時配合肌萎靈注射液靜脈滴注。治療1個月后觀察統(tǒng)計療效，隨訪1年，顯效8例，有效17例，無效5例。

中藥治療。蔡仁豪［24］將38例隨機(jī)分組為觀察組20例和對照組18例；觀察組靜脈滴注參脈注射液250mL和綜合治療（神經(jīng)營養(yǎng)因子2000U靜脈滴注，口服500μg腺苷B12和ATP40mg），對照組只給予綜合治療，結(jié)果總有效率觀察組85.0%，對照組66.7%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。觀察組ALS治療前總積分為（25.31±5.15）分、治療后為（31.12±4.05）分，對照組治療前總積分為（23.11±4.11）分、治療后為（27.02±3.23）分。兩組自身治療前后比較差異有顯著性意義（P＜0.05）。杜寶新等［25］對21例脾腎虧虛型MND用右歸丸加減［熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、懷牛膝、黨參、菟絲子、白術(shù)、茯苓各15g，鹿角膠（烊化）、制附子（先煎）、杜仲、當(dāng)歸各10g，肉桂0.5g，制馬錢子0.2g，炙甘草6g］治療，并隨證加減。用0.9%的生理鹽水250mL加黃芪注射液60mL，靜脈滴注。結(jié)果ALSFRS總積分治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。流涎、登樓癥狀積分值治療前后比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。言語、吞咽、獨立進(jìn)食、床上翻身、行走癥狀積分值治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。齊躍［26］將50例分為治療組與對照組，治療組用肌萎靈注射液進(jìn)行治療，對照組用常規(guī)治療方法治療。結(jié)果治療組治療效果明顯要優(yōu)于對照組。鄭瑜等［27］自擬健脾益肺方（黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，干姜6g，五味子6g，杜仲12g，菟絲子12g，麥冬9g，陳皮6g，法半夏9g，僵蠶6g，紫菀9g，杏仁9g，桔梗9g，柴胡6g，制馬錢子0.1g，炙甘草6g）治療吞咽障礙肌萎縮側(cè)索硬化，療程20周，結(jié)果洼田飲水試驗、ALSSS量表吞咽部分及ALSFRS-R量表積分均較治療前明顯改善，ALSFRS-R量表每月下降值總體呈減小趨勢。

5 小 結(jié)

對于運動神經(jīng)元病病機(jī)的研究，應(yīng)借助于臨床流行病學(xué)的研究方法，尋找其中醫(yī)證候的分布規(guī)律，揭示中醫(yī)病理機(jī)制，規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床治療效果。

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