結(jié)腸息肉3種內(nèi)鏡治療方法的療效對(duì)比

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 （西安710004） 武阿麗 吳 兵張亞飛 周景麗 武舍舍 董 蕾

目前對(duì)于結(jié)腸息肉（尤其是直徑＜2．0c m）的內(nèi)鏡下治療多采用氬離子凝固術(shù)（APC）及經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)，為探討結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉更為安全有效的方法，現(xiàn)將內(nèi)鏡下氬離子凝固療法、內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）3種方法治療結(jié)腸息肉的療效，對(duì)比分析如下。

對(duì)象與方法

1 對(duì) 象 2010年9月至2011年10月我們共行電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸息肉患者3748例，檢出456例，總計(jì)1037枚；結(jié)腸息肉756枚，其中炎性息肉253枚，腺瘤503枚；男439枚，女317枚，男女性別比1．38∶1，年齡67±13．4（11～85）歲?；颊叻譃?組：APC組、經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)組及EMR組，所有行息肉切除術(shù)的患者隨訪期為術(shù)后3個(gè)月。

2 方 法 采用電子結(jié)腸鏡（CF－Q240型、CFH260型，Oly mpus，Tokyo，Japan），高頻電氬氣刀發(fā)生器（APC ICC200，APC300，Erbe Elektro medizin，Tübingen，Ger many），EMR一次性圈套器 （WF－2421DT，Oly mpus，Tokyo，Japan）。術(shù)前禁食6h，術(shù)前3h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清）溶液2000 ml，首次劑量口服600～800 ml，每隔15 min口服250 ml，并囑患者盡量排凈糞便以達(dá)清潔腸道目的。APC組采用ERBE ICC200＋APC300的手術(shù)方式，氬氣流量為2L/min，電凝指數(shù)為A40－60，功率為50 W，ERBE胃腸道內(nèi)鏡專用APC探頭（直徑2．3 mm，長(zhǎng)3．2 mm），使用前常規(guī)進(jìn)行設(shè)備調(diào)試。結(jié)腸鏡進(jìn)鏡至病變部位，近鏡觀察息肉大小，充分換氣后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管，直至病灶上方0．3c m，以每次約1～3s的時(shí)間給予APC治療。凝固后病灶表面泛白、泛黃甚至出現(xiàn)黑樣變，一般以內(nèi)鏡下整個(gè)病灶灼除為止。經(jīng)圈套器高頻電切組用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器（Endo cut ICC 200，功率35 W），圈套切除病變，脫落后基底部表面發(fā)白。內(nèi)鏡下直接用圈套器摘除息肉并回收部分病枚的局部殘留病變，必要時(shí)需行氬離子凝固治療。EMR組用內(nèi)鏡注射針選擇口側(cè)端及肛側(cè)端兩點(diǎn)于病變邊緣約1～2 mm處分別進(jìn)針，依次注射l∶10 000腎上腺素5～10 ml，使息肉與黏膜下層分離并明顯抬舉，病灶周邊黏膜明顯發(fā)白、隆起后使用圈套器套住隆起息肉基底部，通以高頻電流發(fā)生器，功率35 W，連同病灶周圍少許正常黏膜一次性整塊圈套切除，內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗將摘除息肉回收。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所得計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 切除效果評(píng)價(jià) 術(shù)畢即時(shí)內(nèi)鏡下觀察病變部位邊緣及基底部有無(wú)息肉組織殘留。內(nèi)鏡下切緣為正常黏膜，基底為正常粘膜下固有肌層為完整切除。APC組治療扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉共327枚，均一次性治愈，高頻電圈套器切除治療組治療淺表隆起的結(jié)腸息肉35枚，13枚需再次治療或補(bǔ)用APC。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療。APC組（治愈率100%）、EMR組（治愈率96．7%）和高頻電切組（治愈率63．4%）相比對(duì)于治療扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于亞蒂隆起及有蒂隆起APC治療共51枚，經(jīng)復(fù)查13枚需行再次治療。高頻電圈套器切除治療組治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結(jié)腸息肉80枚，5枚需要再次治療。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚，12枚需要再次治療；亞蒂隆起及有蒂隆起84枚，均一次性治愈。高頻電切組（治愈率94．5%）、EMR組（治愈率100%）和APC組（治愈率74．5%）相比對(duì)于治療亞蒂隆起及有蒂隆起的結(jié)腸息肉均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；而APC組和EMR組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 并發(fā)癥 氬離子凝固術(shù)組出現(xiàn)粘膜下氣腫23枚，均無(wú)出血及穿孔。高頻電圈套器切除治療組治療扁平或淺表隆起共63枚，穿孔1枚；治療亞蒂隆起及有蒂隆起共52枚，出血5枚，其中1枚大出血。EMR組治療扁平及淺表隆起153枚及亞蒂隆起及有蒂隆起84枚均無(wú)出血及穿孔病例，2枚行粘膜下注射時(shí)注射針刺入粘膜壁毛細(xì)血管形成血腫。

討 論

Arai等［1］認(rèn)為凡是從粘膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質(zhì)前均稱為息肉，病理學(xué)將結(jié)腸黏膜息肉樣病變分為腫瘤性和非腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉等，一般不會(huì)癌變或發(fā)生出血等并發(fā)癥，部分無(wú)需治療；腫瘤性息肉包括結(jié)腸腺瘤則是一種癌前病變，需內(nèi)鏡或手術(shù)治療［2］。結(jié)腸息肉的發(fā)生與許多因素有關(guān)：①長(zhǎng)期腹瀉引起的腸道粘膜慢性炎癥導(dǎo)致腸道息肉生長(zhǎng)；②長(zhǎng)期便秘時(shí)糞便長(zhǎng)期在腸道內(nèi)產(chǎn)生毒素導(dǎo)致腸粘膜慢性炎癥，易生長(zhǎng)息肉；③遺傳及病毒感染有關(guān)；④年齡：結(jié)腸息肉的發(fā)病率隨年齡的增大而增高［2－3］。

APC技術(shù)是利用高頻電流及單極技術(shù)，通過(guò)電離的具有導(dǎo)電作用的氬離子體（氬氣），對(duì)病變組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)［4］。腸穿孔是內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生多因腸壁薄、病變范圍大，特別是操作不當(dāng)?shù)仍蛞?。而APC的特點(diǎn)是凝固深度的自限性，因此對(duì)避免結(jié)腸穿孔發(fā)揮重要作用。Church等［5］認(rèn)為提示大于3c m的息肉惡變的可能性大，且內(nèi)鏡處理難度較大，因此是內(nèi)鏡治療的相對(duì)禁忌證。因此經(jīng)內(nèi)鏡治療的結(jié)腸息肉直徑主要是≤3c m，通過(guò)對(duì)治療結(jié)果的觀察，我們認(rèn)為APC組對(duì)于扁平及淺表隆起的結(jié)腸息肉具有較好的治療效果，經(jīng)3個(gè)月后復(fù)查觀察可一次治愈；但對(duì)于亞蒂隆起及有蒂隆起，經(jīng)復(fù)查部分需行2次治療，其主要原因是應(yīng)用APC治療時(shí)，凝固深度較淺（＜0．3c m），雖保證了使用的安全性，但不能一次性使病變完全焦灼，因此APC的使用也具有一定局限性。因APC為電凝治療，本組均不能完整切除病變。所以，我們認(rèn)為亞蒂隆起及有蒂隆起，應(yīng)盡量避免采用APC治療。經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)組治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起時(shí)，出現(xiàn)穿孔1例，部分病例因組織焦灼碳化，無(wú)法進(jìn)行病理診斷。

Do minitz等［6］報(bào)道電凝切除術(shù)穿孔的發(fā)生率為0．32%，本研究中電凝切除組也出現(xiàn)穿孔1例，而APC組沒(méi)有出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，和其結(jié)論相一致。因此，對(duì)于鏡下治療直徑＜1．0c m的扁平或淺表隆起應(yīng)避免選擇直接經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)治療。治療直徑＞1．0c m亞蒂隆起及有蒂隆起時(shí)出血5枚，其中2枚由于配合人員使用圈套器勒除病變時(shí)未接通高頻電發(fā)生器，出現(xiàn)少量出血，經(jīng)鏡下噴灑1∶10000腎上腺素后出血停止。1枚出血較多，經(jīng)鈦夾止血治療后停止出血，均無(wú)粘膜下氣腫病例。由于部分高頻電切除術(shù)圈套器圈套結(jié)腸息肉基底部不完全，因此這些病例需與APC聯(lián)合對(duì)于病變基底部進(jìn)行處理。Nene man等［7］統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，應(yīng)用APC處理圈套器治療后的殘余組織，結(jié)腸息肉的有效率為96．4%。但結(jié)果對(duì)于直徑＞2c m的息肉的治療，仍然存在一定的爭(zhēng)議。EMR組治療直徑＜1．0c m扁平、淺表隆起及直徑＞1．0c m亞蒂隆起、有蒂隆起均無(wú)出血和穿孔病變；2枚行粘膜下注射時(shí)注射針刺入粘膜壁毛細(xì)血管形成血腫，但無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后復(fù)查結(jié)腸鏡示血腫已被吸收，切除的病變標(biāo)本多聚甲醛固定后均可行完整的病理學(xué)檢查。因此，我們認(rèn)為在治療結(jié)腸息肉，EMR與APC和經(jīng)圈套器高頻電切除術(shù)相比更為安全有效。Amonkar等［8］認(rèn)為，結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下治療術(shù)后1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別為10．9%、38．2%、52．6%。對(duì)于結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉切除術(shù)的病例的術(shù)后長(zhǎng)期隨訪及復(fù)查非常重要。因此，EMR等內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的長(zhǎng)期有效性有待于進(jìn)一步觀察。

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