下肢深靜脈血栓形成40例治療體會

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（西安710061） 陳進才 楊 林 祁光裕

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是普通外科常見疾病之一，其并發(fā)癥－肺栓塞也是導致外科猝死的主要原因之一。下肢深靜脈血栓形成是多因素綜合作用所致，主要有：內膜損傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)；還與腫瘤、手術應激等多種因素有關。我院于2008年4月至2011年10月采用下腔靜脈濾器置入術、切開取栓、藥物溶栓等綜合治療DVT患者40例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 DVT患者40例，男26例，女14例；平均年齡51．2歲；右下肢13例，左下肢27例。發(fā)病時間最短10h，最長6d，平均4．4d。中央型血栓12例，外周型4例，全肢型24例。其中深靜脈置管者4例，手術后患者26例，外傷患者6例，長期臥床者2例，無明顯誘因者2例。所有患者均經(jīng)深靜脈造影診斷，并行肺動脈造影，其中3例發(fā)生局段性肺栓塞。

2 治療方法 ①下腔靜脈濾器置入術：所有患者均在局麻下置入下腔靜脈濾器。穿刺股靜脈成功后行下腔靜脈造影，測量其通暢性及寬度，確認雙腎靜脈位置，再選擇相應的濾器及釋放系統(tǒng)，于較低側腎靜脈開口下1c m左右釋放下腔靜脈濾器，再次造影觀察濾器釋放效果及位置，撤出釋放系統(tǒng)，穿刺口加壓包扎。②股靜脈切開取栓術：16例患者行股淺靜脈切開Fogarty球囊導管取栓術，切開暴露股淺靜脈，縱行切開靜脈1c m，插入Fogarty球囊導管取栓，分別至近心端和遠心端取出血栓至最后3次無血栓取出為止，再縫合切口。③藥物治療：全部患者給予尿激酶25萬U＋0．9%氯化鈉注射液50 ml于患肢足背靜脈靜推（踝上扎止血帶，從足背靜脈推注，10 min內推完），1次/d，尿激酶50萬U＋0．9%氯化鈉注射液500 ml，患肢足背滴入，8h滴完，共7～10d。低分子肝素鈣4000 U，皮下注射，2次/d，3d后與華法林聯(lián)用，INR值達標后（2～3d）停用低分子肝素，華法林維持劑量用6～12月，治療過程中檢測凝血功能。同時給予抗血小板治療，適當應用抗生素對癥處理。

3 監(jiān)測指標 于入院時、治療后第1、3、7天檢測患肢周徑（膝下15c m及膝上20c m處）。血栓治療效果評價：血栓完全消失：無癥狀，下肢造影深靜脈壁光滑無血栓；部分再通：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影部分通暢，仍有血栓停留；無效：癥狀及下肢造影均無改善。同時觀測有無出血并發(fā)癥。隨訪觀察患肢術后是否發(fā)生下肢腫脹，下肢血栓后綜合征。

結 果

1 臨床療效 除術前確診的3例肺栓塞外，再未發(fā)生肺栓塞。治療后造影證實：周圍型肢體全部再通，無充盈缺損，靜脈顯影通暢；中央型12條肢體，完全再通9條肢體，部分再通伴側枝循環(huán)形成3條肢體；全肢型24條肢體，完全再通16條肢體，部分再通伴側枝循環(huán)形成6條肢體，無明顯改善2條肢體，經(jīng)延長治療后轉換為部分再通。本組病例無出血并發(fā)癥發(fā)生。3例術前肺栓塞患者治療結束后癥狀消失。

2 治療前后患肢周徑比較 所有患者治療后患肢周徑明顯縮小，患肢膝上20c m處周徑，治療前57．52±3．81c m，治療后49．78±2．68c m，亦較前明顯縮?。≒＜0．01）；膝下15c m 處周徑，治療前38．11±2．35c m，治療后34．52±2．08c m，亦較前明顯縮小（P＜0．01）。治療前患肢與健側周徑相比，患肢明顯增粗，膝上20c m處增粗約7．74±2．17c m，膝下15c m處增粗約3．59±1．45c m。治療結束后患肢膝上20c m及膝下15c m處與健側周徑相比無顯著性差異（P＞0．05）。

討 論

下肢深靜脈血栓發(fā)病率近年來呈增高趨勢，肺動脈栓塞是深靜脈血栓的最危重并發(fā)癥，嚴重者可導致患者猝死。下肢深靜脈血栓的治療主要是以低分子肝素為主的抗凝治療和以尿激酶為主的溶栓治療，手術取栓由于時間窗限制，適用于急性較重的血栓患者。國外Coons等對髂股靜脈血栓患者采用導管介入溶栓治療，結果發(fā)現(xiàn)所有患者中有72%的血栓完全溶解，臨床效果滿意［1］。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純藥物抗凝、溶栓治療對下肢深靜脈血栓的遠期效果并不十分理想，Greenfield等［2］發(fā)現(xiàn)，單純藥物治療的深靜脈血栓患者有近50%的機率發(fā)生下肢深靜脈血栓后綜合征。因此，對于處于急性期的下肢深靜脈血栓，建議采取手術治療及藥物抗凝治療，其臨床效果要優(yōu)于單純藥物治療，并可減少血栓后綜合征的發(fā)生［2－4］。通過手術機械取出血栓后，可以使深靜脈較早復通，促進靜脈回流，減少下肢靜脈淤滯，快速降低深靜脈內壓力。手術可最大程度的減少血栓負荷對深靜脈瓣膜的破壞，并有利于保存部分瓣膜功能，有利于血栓恢復，減少血栓后遺癥的發(fā)生。對于早期的病例，可靈活掌握手術治療適應證及手術治療的時間窗，可能會更加有效的保護靜脈瓣膜，最終取得更好的遠期效果。

下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞可能危及生命，有文獻報道約51%～71%的下肢深靜脈血栓形成患者可合并肺栓塞，病死率高達20%～30%，因此有越來越多的患者應用腔靜脈濾器［5］。對于下腔靜脈濾器置入也取得了一些共識，包括：①下肢深靜脈血栓形成和（或）肺動脈栓塞時，使用抗凝劑有禁忌者；②反復出現(xiàn)由于下肢深靜脈血栓形成造成的肺動脈栓塞；③大面積下肢深靜脈血栓形成，在使用抗凝劑和溶栓藥的同時應安放濾器；④使用抗凝劑和溶栓藥無效者［6－8］。筆者在臨床實踐中，主要在DSA下進行下腔靜脈濾器的操作，DSA引導下的手術具有直觀、準確的優(yōu)點，應用也最為廣泛。也有人報告了B超引導下的腔靜脈濾器置入術，具有操作簡便、費用低廉、安全、無放射性等優(yōu)點，但其對術者及彩超醫(yī)師的要求較高，且干擾因素較多，故未在臨床廣泛開展［8］。因此，在病例選擇時，應根據(jù)個人經(jīng)驗及醫(yī)療條件合理選擇術式，切不可勉強實施。

總之，下肢深靜脈血栓形成及其并發(fā)癥－肺栓塞是一種危重癥，在其治療過程中，應根據(jù)患者病情和臨床特點，綜合采用多種手段，綜合治療，才能取得更佳的效果。掌握好手術及介入治療的適應證，對治療深靜脈血栓及預防血栓后綜合征均可起到良好的效果。

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［4］Shionoya S，Ya mada I，Sakurai T，et al．Thro mbecto my rof acute deep vein t hro mbosis：prevention of postthro mbotic syndrome［J］．J Cardiovasc Surg，1989，30（3）：484－489．

［5］Hyers T M．Venous t hro mboembolis m［J］．Am J Respir Crit Med，1999，159（1）：14．

［6］汪忠鎬，張 建．谷涌泉．實用血管外科與血管介入治療學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：337．

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［8］趙 軍，李敬府，董國祥，等．彩色超聲引導下腔靜脈濾器置入術30例臨床分析［J］．中華普通外科雜志，2004，19（9）：543－544．