慢性心力衰竭緩解期中醫(yī)臨床論治思路

朱林平 曹旭焱 劉 巖 劉長玉 杜武勛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津，300150）

慢性心力衰竭緩解期中醫(yī)臨床論治思路

朱林平 曹旭焱 劉 巖 劉長玉 杜武勛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，天津，300150）

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，根據(jù)慢性心衰緩解期的病因病機(jī)，總結(jié)多年來中醫(yī)藥臨床診治慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)，形成并制定了慢性心衰緩解期的中醫(yī)藥治療治療方案，臨床應(yīng)用屢獲良效。

慢性心力衰竭／中醫(yī)藥療法；緩解期；治療

慢性心力衰竭是多種心血管系統(tǒng)疾病的最終歸宿［1］，近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于防治慢性心力衰竭的治療手段層出不窮，但由于西藥的不良反應(yīng)、用藥禁忌等問題，使得一些心力衰竭患者只能望而卻步。當(dāng)前，慢性心力衰竭的治療模式已從單純的改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕癥狀，轉(zhuǎn)向提高患者生存質(zhì)量的慢性生物治療模式［2］。由于中醫(yī)藥不良反應(yīng)較小，且在改善患者心力衰竭臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后及防止病情反復(fù)發(fā)作上具有獨(dú)特的優(yōu)勢，越來越多的患者擇其優(yōu)而選之，認(rèn)可并接受了中醫(yī)藥的系統(tǒng)治療［3-4］。我院中醫(yī)心病科為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科、十二五重點(diǎn)建設(shè)專科，一直致力于心衰的研究［5-9］，多年來對于慢性心力衰竭的中醫(yī)藥臨床治療積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)并制定了慢性心力衰竭中醫(yī)藥辨證論治治療方案［10-11］。本文將就我科室在臨床上對于慢性心力衰竭緩解期的中醫(yī)藥臨床論治思路做一介紹。

1 對于慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)及治療思路

近年來，眾多中醫(yī)學(xué)家對于從中醫(yī)學(xué)上來認(rèn)識(shí)慢性心力衰竭的觀點(diǎn)漸趨一致，我們結(jié)合各醫(yī)家的認(rèn)識(shí)和長期的臨床實(shí)踐，認(rèn)為慢性心力衰竭的病因主要為感受外邪、勞倦過度、七情內(nèi)傷、年老體衰等，病位在心，涉及肺、脾、腎、肝及三焦諸臟腑，病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，氣虛、陽虛、陰虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)［12］。

慢性心力衰竭臨床癥狀紛繁復(fù)雜，以癥狀為診斷要點(diǎn)的中醫(yī)學(xué)在對心力衰竭的分型治療上顯得不甚清晰，心力衰竭臨床治療或從臟腑辨證，或從八綱辨證、或從氣血辨證，分型數(shù)十種，不能很好的在臨床廣泛推廣應(yīng)用。本科室經(jīng)過多年對于慢性心力衰竭的臨床實(shí)踐，認(rèn)為慢性心力衰竭的緩解期，患者常表現(xiàn)以心氣（陽）虛為主的虛證，當(dāng)病情發(fā)展或加重時(shí)，則又常表現(xiàn)為三焦壅塞，氣、痰、水、瘀內(nèi)停為主的本虛標(biāo)實(shí)證，并總結(jié)了心力衰竭中醫(yī)藥辨證論治治療方案，根據(jù)“辨證論治、整體治療、復(fù)雜干預(yù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整”原則，將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期，加重期以標(biāo)實(shí)證分類，寒熱分治［13］；緩解期以本虛證分類，陰陽、氣血、臟腑（三焦辨證）分治的慢性心力衰竭二期本虛標(biāo)實(shí)分類法［14-15］。

2 慢性心力衰竭緩解期中醫(yī)臨床論治方案

我們根據(jù)長期以來對于慢性心力衰竭患者的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為緩解期的治療應(yīng)以益氣溫陽、養(yǎng)陰生津、平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能為主，同時(shí)兼顧水飲、瘀血、痰濁等標(biāo)實(shí)證，避免標(biāo)實(shí)證再次復(fù)發(fā)，做到標(biāo)本兼治，多年來在臨床應(yīng)用屢獲良效。根據(jù)臨床上患者本虛性質(zhì)的不同，分為氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型和氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型兩型，具體治療方案介紹如下。

2.1 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型 癥狀：喘促憋氣，動(dòng)則加劇；心悸心慌，疲乏懶動(dòng)，動(dòng)則汗出，心悸加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；五心煩熱，口干口渴，面顴暗紅。舌脈象：舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。病機(jī)：氣陰兩傷，心肺虧虛，腎失攝納。治法：益氣活血，滋陰納氣。方藥：生脈散加減（黨參、麥冬、五味子、生地黃、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、山茱萸、玉竹、葶藶子、茯苓、車前子）。

2.2 氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型 癥狀：喘促憋氣，動(dòng)則加劇，吐痰清稀；心悸心慌，疲乏懶動(dòng)，動(dòng)則汗出，喘息加重；失眠多夢，氣短乏力，自汗或盜汗；神疲納呆、胸滿脘脹；顏面灰白，口唇青紫，四肢清冷，小便清少。舌脈象：舌質(zhì)淡胖，苔白膩或水滑，脈細(xì)沉或結(jié)代。病機(jī)：氣陽兩傷，心肺脾腎虧損，腎失攝納。治法：益氣活血，溫陽化瘀。方藥：保元湯加減（黨參、黃芪、巴戟天、肉桂、茯苓、車前子、葶藶子、丹參、淫羊霍、菟絲子、甘草）。

在臨床實(shí)踐中，慢性心力衰竭緩解期患者的水飲、血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證得以基本控制或減輕，而臟腑功能虧虛導(dǎo)致的本虛證成為患者本階段的主要特點(diǎn)，所以我們認(rèn)為在對于慢性心力衰竭緩解期的治療上應(yīng)注重平衡陰陽氣血，調(diào)理臟腑功能，在氣血陰陽辨證的基礎(chǔ)上以心肺（上）、脾胃（中）、肝腎（下）三焦辨證病位進(jìn)行加減治療。經(jīng)過中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，可以增強(qiáng)患者的抗病御邪能力，提高生活質(zhì)量，避免心力衰竭加重期（既病防變）的出現(xiàn)，由此可以體現(xiàn)中醫(yī)藥長期療效的優(yōu)勢。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型 某，女，77歲，2012年10月7日初診，患者以喘憋時(shí)作近1周就診，伴見活動(dòng)后為甚，時(shí)心悸、氣短，周身乏力，動(dòng)則汗出，口干，夜間盜汗，納食少，尿短少，便干，3日一行，夜寐欠安，多夢，舌質(zhì)暗而偏紅，苔薄少津，脈弦細(xì)無力。中醫(yī)診斷：喘證，證屬氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻。治當(dāng)以益氣活血，滋陰納氣為法，方以生脈散加減。處方：黨參30 g，麥冬15 g，五味子15 g，生地黃20 g，黃芪30 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，山茱萸30 g，玉竹12 g，葶藶子15 g，茯苓15 g，車前子15 g。煎取300 mL，日1劑，分兩次服用。3劑后，患者訴喘憋減輕，心悸仍時(shí)有，但較前為輕，氣短、乏力好轉(zhuǎn)，口干減輕，自汗、盜汗減少，尿量增、納食增，舌淡暗而偏紅，苔可見少許津液，脈弦細(xì)。遂于上方中加用生龍牡各30 g（先煎）加強(qiáng)安神定悸之功，再服5劑，患者來告已基本無喘憋，活動(dòng)后無心悸，納食可，舌淡暗略紅，苔漸潤，脈弦細(xì)。上方去麥冬、五味子、生地黃，繼服7劑后患者諸癥穩(wěn)定，隨診半年未見明顯發(fā)作。按：患者為老年女性，久病消渴，氣陰虧虛，心肺腎俱不足。心肺腎氣陰不足，故可見喘憋、心悸、氣短、動(dòng)之為甚，周身乏力、口干、自汗并盜汗等癥；舌質(zhì)暗偏紅，苔薄少津，脈弦細(xì)無力亦為氣陰不足之癥。方中黨參伍黃芪以補(bǔ)元?dú)?；麥冬、生地黃、玉竹、五味子、山茱萸以滋陰納氣；葶藶子瀉肺利水；車前子、茯苓淡滲利水；當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，血行則水利。全方共奏益氣活血、滋陰納氣之功。

3.2 氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻型 某，男，71歲，2012年9月10日初診，患者以喘憋時(shí)作3日就診，伴見動(dòng)則心悸、氣短，面色淡白，唇淡紫，神疲、乏力，時(shí)汗自出，納呆，四肢發(fā)涼并下肢水腫，小便清少，舌質(zhì)淡嫩略胖苔潤水滑，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：喘證，證屬氣陽兩虛，瘀血內(nèi)阻。治當(dāng)以益氣活血，溫陽化瘀為法，方以保元湯加減。處方：黨參30 g，黃芪30 g，肉桂6 g，甘草10 g，茯苓30 g，車前子30 g，葶藶子15 g，丹參30 g，巴戟天15 g，淫羊霍30 g，菟絲子15 g，澤瀉30 g，雞內(nèi)金10 g。文火煎取300 mL，每日1劑，早晚分2次服用。4劑后，患者訴喘憋減輕，心悸、水腫好轉(zhuǎn)，小便增多，四肢漸溫，汗出減少，納食增。遂于上方中去肉桂，改桂枝10 g，再服7劑，患者來告已無喘憋，活動(dòng)后無心悸，下肢水腫消失，納食可。上方去巴戟天、淫羊霍，繼服7劑以善后，患者諸癥未見發(fā)作。按：患者為老年男性，久病體弱，氣陽不足，心肺脾腎俱虧。心肺腎氣陽虧虛，故可見喘憋、心悸、氣短、乏力、時(shí)自汗出等癥；陽虛并水運(yùn)失司可見四肢發(fā)涼、下肢水腫、小便清少；舌質(zhì)淡嫩略胖苔潤水滑，脈沉細(xì)亦為氣陽虧虛之癥。方中黨參伍黃芪以補(bǔ)元?dú)?；肉桂辛熱補(bǔ)陽；葶藶子瀉肺利水；車前子、澤瀉、茯苓淡滲利水以消腫；丹參活血化瘀以暢血行，血行則水利；巴戟天、淫羊霍、菟絲子以溫補(bǔ)腎陽；雞內(nèi)金以消食健胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫之功。

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（2013-01-15收稿）

Traditional Chinese M edicine Treating Chronic Heart Failure in the Rem ission Stage

Zhu Linping，Cao Xuyan，Liu Yan，Liu Changyu，Du Wuxun
（The Second Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Chronic heart failure is a complex clinical syndrome.According to the etiology and pathogenesis of chronic heart failure in remission stage，we summarized clinical experience in the diagnosis and treatmentof the disease by using TCM over the years，and formed and developed a TCM treatmentprogram for treating chronic heart failure in remission stagewhich is very effective in clinicalapplication.

Chronic heart failure；Remission stage；TCM；Treatment

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.036

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題（編號(hào)：2011053）

杜武勛，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，E-mail：cnduwux＠yahoo.com.cn