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    房定亞活血化瘀法治療風(fēng)濕病驗(yàn)案3則

    2013-04-07 10:22:45斌唐今揚(yáng)周彩云寇秋愛指導(dǎo)房定亞
    世界中醫(yī)藥 2013年7期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)濕病血府逐瘀湯活血

    李 斌唐今揚(yáng)周彩云寇秋愛指導(dǎo):房定亞

    (1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中醫(yī)藥保健中心,北京,100091;2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科)

    房定亞活血化瘀法治療風(fēng)濕病驗(yàn)案3則

    李 斌1唐今揚(yáng)2周彩云2寇秋愛2指導(dǎo):房定亞

    (1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中醫(yī)藥保健中心,北京,100091;2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科)

    風(fēng)濕?。嗅t(yī)藥療法;名老中醫(yī);@房定亞;活血化瘀

    房定亞教授是國家級名老中醫(yī),業(yè)醫(yī)近50載,擅長靈活運(yùn)用活血化瘀法治療風(fēng)濕病,如益氣活血法、行氣活血法、養(yǎng)陰活血法、解毒活血法等,遣方用藥時(shí)借鑒西醫(yī)病機(jī)病理,并與現(xiàn)代中藥藥理研究相結(jié)合,屢起沉疴,體現(xiàn)了中西醫(yī)匯通的治學(xué)特點(diǎn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將房師運(yùn)用活血化瘀法治療風(fēng)濕病的驗(yàn)案3則介紹如下,以饗同道。

    1 系統(tǒng)性硬化病案

    本病屬彌漫性結(jié)締組織病,以皮膚增厚和纖維化為特征。其皮膚血管可見炎癥細(xì)胞浸潤、真皮間質(zhì)水腫,逐漸血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄、皮膚纖維化,后期可見表皮萎縮。內(nèi)臟損害可累及消化道、肺、腎、心等,病理表現(xiàn)為臟器間質(zhì)纖維化,血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,管腔狹窄,灌注受損[1]?;钛鍪欠繋熤委煴静〉闹匾椒ǎS醚痧鰷?、大黃蟄蟲丸等方藥。

    病案舉例:某,女,61歲,2009年12月8日以“周身皮膚變硬8年,加重伴肢端潰瘍2個(gè)月”就診?;颊?年前出現(xiàn)四肢皮膚變硬,伴肢體腫脹及雷諾現(xiàn)象,曾在外院服用潑尼松及環(huán)磷酰胺治療,皮膚變硬仍持續(xù)進(jìn)展至全身,雙手雷諾現(xiàn)象明顯伴指端潰瘍,并出現(xiàn)勞累后胸悶氣短,吞咽不利,視物模糊,口干,不思飲食,二便正常,關(guān)節(jié)疼痛,位置固定不移,舌暗紅,少苔,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:皮痹(氣虛血瘀),西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性硬化,繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。以益氣活血為法,血府逐瘀湯加減:柴胡10 g,枳殼10 g,赤芍15 g,生甘草10 g,桃仁10 g,紅花10 g,川牛膝15 g,川芎10 g,生地黃15 g,當(dāng)歸15 g,生黃芪30 g,紫河車10 g,石斛30 g,14劑。大黃蟄蟲丸3 g,日2次,茄根50 g水煎外洗,日1次。二診雙手雷諾氏現(xiàn)象減輕,潰瘍好轉(zhuǎn),精神體力有所恢復(fù),口干仍明顯,吞咽困難,舌暗紅,少苔,脈細(xì)。前方加天冬、麥冬各15 g,北沙參30 g,余治療不變,繼服21劑,雷諾氏現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn),潰瘍基本愈合,精神尚佳,食欲改善,二便正常,3個(gè)月后電話隨訪,病情穩(wěn)定,皮膚漸軟化,潰瘍未發(fā),可緩慢行走。

    按:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為系統(tǒng)性硬化發(fā)病與血管炎密切相關(guān),該病皮膚及內(nèi)臟均存在血管炎癥、增生等病變,進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄閉塞。故房師認(rèn)為改善血液循環(huán)是治療本病的必要方法,應(yīng)貫穿治療的始終。該患者高齡體弱,病程較長,且有乏力氣短等氣虛之證,故以益氣活血為法治療,予血府逐瘀湯去桔梗,加生黃芪、紫河車、石斛。血府逐瘀湯出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》,具有疏肝理氣,養(yǎng)血活血之效?,F(xiàn)代研究證實(shí)其可改善血液流變性及微循環(huán),有擴(kuò)張血管、增加器官血流量的作用。血之運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng),故加生黃芪補(bǔ)氣以助血運(yùn)。紫河車具有補(bǔ)腎益精,益氣養(yǎng)血之效,《本草拾遺》謂其主血?dú)赓?,婦人勞損,面膚皮黑,腹內(nèi)諸病漸瘦悴者?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其含有激素類物質(zhì),如促腎上腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、雌二醇等;多種細(xì)胞因子,如干擾素、集落刺激因子、表皮生長因子等;多種酶及酶抑制因子;多種氨基酸和微量元素等[2-3]。多項(xiàng)研究證實(shí)紫河車有良好的免疫調(diào)節(jié)作用[4-5],并且具有生長因子的作用,可以保護(hù)皮膚[6-7]。諸藥合用,氣旺則血行,血行則脈通。大黃蟄蟲丸是《金匱要略》中治療虛勞干血、肌膚甲錯(cuò)的方劑,適用于久病體弱而兼有瘀血之病證,對于系統(tǒng)性硬化患者皮膚緊硬癥狀尤為對證。有研究證實(shí)本方可抗血栓的形成,降低全血黏度,提高血漿纖溶酶原活性[8],并可改善肺纖維化[9]。房師在系統(tǒng)性硬化患者中常用本方,須久服起效?!侗静菥V目》記載茄根能治療“牙齒慝痛,久痢不止,凍瘡皸裂”?,F(xiàn)代研究證實(shí),其具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用[10]。房師常以茄根外洗治療硬皮病及其他原因?qū)е碌睦字Z氏現(xiàn)象。

    2 干燥綜合征病案

    干燥綜合征是一種主要侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病,亦可累及皮膚、骨骼肌肉、呼吸、消化、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)。其病理特點(diǎn)是腺體間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤,腺體導(dǎo)管管腔擴(kuò)張或狹窄,同時(shí),血管受損也是本病的基本病理改變,炎性細(xì)胞浸潤局部血管,可出現(xiàn)血管管腔栓塞[11],促使腺體病變加重。房師治療本病常用一貫煎合血府逐瘀湯,用以養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血活血,每獲良效。

    病案舉例:某,女,68歲,2009年3月8日以“口干眼干18年,加重1周”就診。患者于18年前出現(xiàn)口干眼干,伴關(guān)節(jié)痛,逐漸出現(xiàn)猖獗性齲齒,在外院診斷“干燥綜合征”,服用羥氯喹、白芍總苷無效,就診時(shí)見口干眼干明顯,欲哭無淚,進(jìn)食困難,頻頻飲水,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,面色晦暗,乏力疲倦,失眠,大便干燥,舌暗紅無苔,邊有瘀斑,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:燥痹(氣陰兩虛,瘀血內(nèi)阻),西醫(yī)診斷:干燥綜合征。治以益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)血活血為法。一貫煎加減:北沙參30 g,麥冬15 g,生地黃20 g,枸杞子20 g,烏梅10 g,川牛膝15 g,葛根30 g,生黃芪30 g,生甘草10 g,當(dāng)歸20 g,路路通15 g,28劑。血府逐瘀膠囊6粒,日2次。二診口干眼干減輕,飲食可,大便正常,仍有乏力疲倦,前方加紫河車10 g,28劑。三診口干眼干明顯減輕,基本可正常飲食,精神好轉(zhuǎn),二便正常,面色改善,舌邊瘀斑明顯減小,上方繼服28劑,繼服血府逐瘀膠囊。半年后隨訪,病情穩(wěn)定,可正常生活。

    按:養(yǎng)陰生津是治療干燥綜合征的常用方法,而房師認(rèn)為腺體的正常分泌有賴于陰血之滋養(yǎng),故不應(yīng)忽視血瘀證在干燥綜合征發(fā)病中的作用。血管受損及栓塞,可使腺體失于濡養(yǎng),導(dǎo)致腺體萎縮,外分泌減少,故活血化瘀、改善腺體循環(huán)是治療本病的重要變法。房師指出,干燥綜合征長期服用養(yǎng)陰生津中藥而效果不佳者,加用活血之品,??色@效。本患者氣陰兩虛證存在,兼見面色晦暗,舌暗有瘀斑,為血瘀之象,故在益氣養(yǎng)陰之常法之中,輔以養(yǎng)血活血之血府逐瘀膠囊、路路通等藥,使陰血得補(bǔ),血脈得通,自然取效。

    3 大動(dòng)脈炎病案

    大動(dòng)脈炎是主要累及主動(dòng)脈及其重要分支的慢性非特異性炎性疾病,病變早期表現(xiàn)為血管外膜和外層的肉芽腫性炎癥,逐漸發(fā)展至血管全層,最終使內(nèi)膜增厚、纖維組織增生,導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄,甚至血管閉塞,少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤[12]。發(fā)病早期,患者除血管狹窄缺血引起的癥狀外,常伴有發(fā)熱、倦怠、心率增快、舌質(zhì)紅等熱毒內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn),房師予清熱解毒、活血化瘀的方法治療。而后期以血管纖維化為主,肢體缺血明顯,常用益氣溫陽、活血化瘀法治療。

    病案舉例:某,女,20歲,2010年1月15日以“反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月,加重伴左上肢麻木發(fā)涼1個(gè)月”就診?;颊?個(gè)月來反復(fù)發(fā)熱,體溫37.5℃~38.5℃,近1個(gè)月左上肢乏力發(fā)涼麻木,胸背痛,左頸部疼痛,心煩急躁,納可,眠可,二便調(diào)。右上肢血壓120/70mmHg,左上肢血壓70/50 mmHg。左頸動(dòng)脈可聞及血管雜音。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃,脈細(xì)數(shù),左脈無。ESR 90mm/h,HSCRP 65.9mg/L,血常規(guī)WBC 11.16×109/L,PLT 512×109/L。血管彩超:1)雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并狹窄(狹窄60~70%)。2)左鎖骨下動(dòng)脈起始段顯著狹窄。在外院診為“大動(dòng)脈炎”,予潑尼松55 mg,qd,阿司匹林0.1 g,qd,口服,發(fā)熱好轉(zhuǎn),肢體麻木發(fā)涼未緩解來診。中醫(yī)診斷:脈痹(熱毒蘊(yùn)結(jié),瘀血痹阻),西醫(yī)診斷:大動(dòng)脈炎。治以清熱解毒、活血化瘀為法,四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減:金銀花20 g,當(dāng)歸20 g,玄參20 g,生甘草10 g,生黃芪30 g,柴胡10 g,枳殼10 g,赤芍15 g,桃仁10 g,紅花10 g,川芎10 g,生地黃20 g,川牛膝15 g,生麻黃5 g,14劑,水煎服。二診諸癥好轉(zhuǎn),不發(fā)熱,左上肢麻木發(fā)涼減輕,出現(xiàn)失眠、煩躁,予金銀花30 g,當(dāng)歸20 g,玄參20 g,生甘草10 g,生黃芪30 g,柴胡10 g,枳殼10 g,赤芍15 g,白芍15 g,桃仁10 g,紅花10 g,川芎10 g,知母10 g,黃柏10 g,14劑,并囑激素逐漸減量。三診患者不發(fā)熱,心煩失眠已緩解,左上肢發(fā)涼麻木明顯緩解,繼服上方14劑,之后以血府逐瘀膠囊6粒,日2次,堅(jiān)持服用。半年后隨訪患者潑尼松已減至7.5 mg,日1次,正常生活上學(xué),唯左上肢勞累后略酸麻,余無不適,復(fù)查紅細(xì)胞沉降率16 mm/h,HSCRP 4.5 mg/L。

    按:血管炎癥是大動(dòng)脈炎的病理基礎(chǔ),血管閉塞是本病的突出表現(xiàn),故活血化瘀應(yīng)貫穿始終。本病例為發(fā)病早期,炎癥反應(yīng)劇烈,大量炎癥細(xì)胞浸潤血管,患者發(fā)熱,心煩,舌暗紅,苔薄黃,屬熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血痹阻之證,治以四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減。四妙勇安湯出自清代《驗(yàn)方新編》,具有清熱解毒、活血止痛之功,并具有抑制炎癥因子、抗炎、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用[13-14],從而可以減輕血管炎癥反應(yīng)。同時(shí)合用血府逐瘀湯,以疏肝行氣,養(yǎng)血活血,加強(qiáng)化瘀通滯之力。全方既清熱解毒抗炎,又能活血化瘀通絡(luò),適用于大動(dòng)脈炎急性期,使其炎癥緩解,血管病變改善。二診時(shí)患者出現(xiàn)煩躁、失眠,考慮是由于患者服用大劑量潑尼松所致,原方去生麻黃,加知母、黃柏以清虛熱,心煩失眠逐漸緩解。之后堅(jiān)持服用血府逐瘀膠囊,養(yǎng)血活血,激素逐漸減量,血管病變改善,病情得以穩(wěn)定。

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    (2012-09-14收稿)

    10.3969/j.issn.1673-7202.2013.07.021

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