房定亞活血化瘀法治療風(fēng)濕病驗(yàn)案3則

李 斌唐今揚(yáng)周彩云寇秋愛指導(dǎo)：房定亞

（1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中醫(yī)藥保健中心，北京，100091；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科）

房定亞活血化瘀法治療風(fēng)濕病驗(yàn)案3則

李 斌1唐今揚(yáng)2周彩云2寇秋愛2指導(dǎo)：房定亞

（1中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院中醫(yī)藥保健中心，北京，100091；2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院風(fēng)濕病科）

風(fēng)濕?。嗅t(yī)藥療法；名老中醫(yī)；＠房定亞；活血化瘀

房定亞教授是國家級名老中醫(yī)，業(yè)醫(yī)近50載，擅長靈活運(yùn)用活血化瘀法治療風(fēng)濕病，如益氣活血法、行氣活血法、養(yǎng)陰活血法、解毒活血法等，遣方用藥時(shí)借鑒西醫(yī)病機(jī)病理，并與現(xiàn)代中藥藥理研究相結(jié)合，屢起沉疴，體現(xiàn)了中西醫(yī)匯通的治學(xué)特點(diǎn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將房師運(yùn)用活血化瘀法治療風(fēng)濕病的驗(yàn)案3則介紹如下，以饗同道。

1 系統(tǒng)性硬化病案

本病屬彌漫性結(jié)締組織病，以皮膚增厚和纖維化為特征。其皮膚血管可見炎癥細(xì)胞浸潤、真皮間質(zhì)水腫，逐漸血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄、皮膚纖維化，后期可見表皮萎縮。內(nèi)臟損害可累及消化道、肺、腎、心等，病理表現(xiàn)為臟器間質(zhì)纖維化，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，灌注受損［1］?；钛鍪欠繋熤委煴静〉闹匾椒ǎＳ醚痧鰷?、大黃蟄蟲丸等方藥。

病案舉例：某，女，61歲，2009年12月8日以“周身皮膚變硬8年，加重伴肢端潰瘍2個(gè)月”就診?；颊?年前出現(xiàn)四肢皮膚變硬，伴肢體腫脹及雷諾現(xiàn)象，曾在外院服用潑尼松及環(huán)磷酰胺治療，皮膚變硬仍持續(xù)進(jìn)展至全身，雙手雷諾現(xiàn)象明顯伴指端潰瘍，并出現(xiàn)勞累后胸悶氣短，吞咽不利，視物模糊，口干，不思飲食，二便正常，關(guān)節(jié)疼痛，位置固定不移，舌暗紅，少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：皮痹（氣虛血瘀），西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化，繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。以益氣活血為法，血府逐瘀湯加減：柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，生甘草10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川牛膝15 g，川芎10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，生黃芪30 g，紫河車10 g，石斛30 g，14劑。大黃蟄蟲丸3 g，日2次，茄根50 g水煎外洗，日1次。二診雙手雷諾氏現(xiàn)象減輕，潰瘍好轉(zhuǎn)，精神體力有所恢復(fù)，口干仍明顯，吞咽困難，舌暗紅，少苔，脈細(xì)。前方加天冬、麥冬各15 g，北沙參30 g，余治療不變，繼服21劑，雷諾氏現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍基本愈合，精神尚佳，食欲改善，二便正常，3個(gè)月后電話隨訪，病情穩(wěn)定，皮膚漸軟化，潰瘍未發(fā)，可緩慢行走。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為系統(tǒng)性硬化發(fā)病與血管炎密切相關(guān)，該病皮膚及內(nèi)臟均存在血管炎癥、增生等病變，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄閉塞。故房師認(rèn)為改善血液循環(huán)是治療本病的必要方法，應(yīng)貫穿治療的始終。該患者高齡體弱，病程較長，且有乏力氣短等氣虛之證，故以益氣活血為法治療，予血府逐瘀湯去桔梗，加生黃芪、紫河車、石斛。血府逐瘀湯出自清代王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有疏肝理氣，養(yǎng)血活血之效?，F(xiàn)代研究證實(shí)其可改善血液流變性及微循環(huán)，有擴(kuò)張血管、增加器官血流量的作用。血之運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，故加生黃芪補(bǔ)氣以助血運(yùn)。紫河車具有補(bǔ)腎益精，益氣養(yǎng)血之效，《本草拾遺》謂其主血?dú)赓?，婦人勞損，面膚皮黑，腹內(nèi)諸病漸瘦悴者?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其含有激素類物質(zhì)，如促腎上腺激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、雌二醇等；多種細(xì)胞因子，如干擾素、集落刺激因子、表皮生長因子等；多種酶及酶抑制因子；多種氨基酸和微量元素等［2-3］。多項(xiàng)研究證實(shí)紫河車有良好的免疫調(diào)節(jié)作用［4-5］，并且具有生長因子的作用，可以保護(hù)皮膚［6-7］。諸藥合用，氣旺則血行，血行則脈通。大黃蟄蟲丸是《金匱要略》中治療虛勞干血、肌膚甲錯(cuò)的方劑，適用于久病體弱而兼有瘀血之病證，對于系統(tǒng)性硬化患者皮膚緊硬癥狀尤為對證。有研究證實(shí)本方可抗血栓的形成，降低全血黏度，提高血漿纖溶酶原活性［8］，并可改善肺纖維化［9］。房師在系統(tǒng)性硬化患者中常用本方，須久服起效?！侗静菥V目》記載茄根能治療“牙齒慝痛，久痢不止，凍瘡皸裂”?，F(xiàn)代研究證實(shí)，其具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)的作用［10］。房師常以茄根外洗治療硬皮病及其他原因?qū)е碌睦字Z氏現(xiàn)象。

2 干燥綜合征病案

干燥綜合征是一種主要侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，亦可累及皮膚、骨骼肌肉、呼吸、消化、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)。其病理特點(diǎn)是腺體間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，腺體導(dǎo)管管腔擴(kuò)張或狹窄，同時(shí)，血管受損也是本病的基本病理改變，炎性細(xì)胞浸潤局部血管，可出現(xiàn)血管管腔栓塞［11］，促使腺體病變加重。房師治療本病常用一貫煎合血府逐瘀湯，用以養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血活血，每獲良效。

病案舉例：某，女，68歲，2009年3月8日以“口干眼干18年，加重1周”就診。患者于18年前出現(xiàn)口干眼干，伴關(guān)節(jié)痛，逐漸出現(xiàn)猖獗性齲齒，在外院診斷“干燥綜合征”，服用羥氯喹、白芍總苷無效，就診時(shí)見口干眼干明顯，欲哭無淚，進(jìn)食困難，頻頻飲水，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，面色晦暗，乏力疲倦，失眠，大便干燥，舌暗紅無苔，邊有瘀斑，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：燥痹（氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻），西醫(yī)診斷：干燥綜合征。治以益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血為法。一貫煎加減：北沙參30 g，麥冬15 g，生地黃20 g，枸杞子20 g，烏梅10 g，川牛膝15 g，葛根30 g，生黃芪30 g，生甘草10 g，當(dāng)歸20 g，路路通15 g，28劑。血府逐瘀膠囊6粒，日2次。二診口干眼干減輕，飲食可，大便正常，仍有乏力疲倦，前方加紫河車10 g，28劑。三診口干眼干明顯減輕，基本可正常飲食，精神好轉(zhuǎn)，二便正常，面色改善，舌邊瘀斑明顯減小，上方繼服28劑，繼服血府逐瘀膠囊。半年后隨訪，病情穩(wěn)定，可正常生活。

按：養(yǎng)陰生津是治療干燥綜合征的常用方法，而房師認(rèn)為腺體的正常分泌有賴于陰血之滋養(yǎng)，故不應(yīng)忽視血瘀證在干燥綜合征發(fā)病中的作用。血管受損及栓塞，可使腺體失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致腺體萎縮，外分泌減少，故活血化瘀、改善腺體循環(huán)是治療本病的重要變法。房師指出，干燥綜合征長期服用養(yǎng)陰生津中藥而效果不佳者，加用活血之品，?？色@效。本患者氣陰兩虛證存在，兼見面色晦暗，舌暗有瘀斑，為血瘀之象，故在益氣養(yǎng)陰之常法之中，輔以養(yǎng)血活血之血府逐瘀膠囊、路路通等藥，使陰血得補(bǔ)，血脈得通，自然取效。

3 大動(dòng)脈炎病案

大動(dòng)脈炎是主要累及主動(dòng)脈及其重要分支的慢性非特異性炎性疾病，病變早期表現(xiàn)為血管外膜和外層的肉芽腫性炎癥，逐漸發(fā)展至血管全層，最終使內(nèi)膜增厚、纖維組織增生，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，甚至血管閉塞，少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤［12］。發(fā)病早期，患者除血管狹窄缺血引起的癥狀外，常伴有發(fā)熱、倦怠、心率增快、舌質(zhì)紅等熱毒內(nèi)蘊(yùn)表現(xiàn)，房師予清熱解毒、活血化瘀的方法治療。而后期以血管纖維化為主，肢體缺血明顯，常用益氣溫陽、活血化瘀法治療。

病案舉例：某，女，20歲，2010年1月15日以“反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月，加重伴左上肢麻木發(fā)涼1個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月來反復(fù)發(fā)熱，體溫37.5℃～38.5℃，近1個(gè)月左上肢乏力發(fā)涼麻木，胸背痛，左頸部疼痛，心煩急躁，納可，眠可，二便調(diào)。右上肢血壓120／70mmHg，左上肢血壓70／50 mmHg。左頸動(dòng)脈可聞及血管雜音。舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，左脈無。ESR 90mm／h，HSCRP 65.9mg／L，血常規(guī)WBC 11.16×109／L，PLT 512×109／L。血管彩超：1）雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并狹窄（狹窄60～70%）。2）左鎖骨下動(dòng)脈起始段顯著狹窄。在外院診為“大動(dòng)脈炎”，予潑尼松55 mg，qd，阿司匹林0.1 g，qd，口服，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，肢體麻木發(fā)涼未緩解來診。中醫(yī)診斷：脈痹（熱毒蘊(yùn)結(jié)，瘀血痹阻），西醫(yī)診斷：大動(dòng)脈炎。治以清熱解毒、活血化瘀為法，四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減：金銀花20 g，當(dāng)歸20 g，玄參20 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，生地黃20 g，川牛膝15 g，生麻黃5 g，14劑，水煎服。二診諸癥好轉(zhuǎn)，不發(fā)熱，左上肢麻木發(fā)涼減輕，出現(xiàn)失眠、煩躁，予金銀花30 g，當(dāng)歸20 g，玄參20 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，柴胡10 g，枳殼10 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，知母10 g，黃柏10 g，14劑，并囑激素逐漸減量。三診患者不發(fā)熱，心煩失眠已緩解，左上肢發(fā)涼麻木明顯緩解，繼服上方14劑，之后以血府逐瘀膠囊6粒，日2次，堅(jiān)持服用。半年后隨訪患者潑尼松已減至7.5 mg，日1次，正常生活上學(xué)，唯左上肢勞累后略酸麻，余無不適，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率16 mm／h，HSCRP 4.5 mg／L。

按：血管炎癥是大動(dòng)脈炎的病理基礎(chǔ)，血管閉塞是本病的突出表現(xiàn)，故活血化瘀應(yīng)貫穿始終。本病例為發(fā)病早期，炎癥反應(yīng)劇烈，大量炎癥細(xì)胞浸潤血管，患者發(fā)熱，心煩，舌暗紅，苔薄黃，屬熱毒蘊(yùn)結(jié)、瘀血痹阻之證，治以四妙勇安湯合血府逐瘀湯加減。四妙勇安湯出自清代《驗(yàn)方新編》，具有清熱解毒、活血止痛之功，并具有抑制炎癥因子、抗炎、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及抗血栓形成的作用［13-14］，從而可以減輕血管炎癥反應(yīng)。同時(shí)合用血府逐瘀湯，以疏肝行氣，養(yǎng)血活血，加強(qiáng)化瘀通滯之力。全方既清熱解毒抗炎，又能活血化瘀通絡(luò)，適用于大動(dòng)脈炎急性期，使其炎癥緩解，血管病變改善。二診時(shí)患者出現(xiàn)煩躁、失眠，考慮是由于患者服用大劑量潑尼松所致，原方去生麻黃，加知母、黃柏以清虛熱，心煩失眠逐漸緩解。之后堅(jiān)持服用血府逐瘀膠囊，養(yǎng)血活血，激素逐漸減量，血管病變改善，病情得以穩(wěn)定。

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（2012-09-14收稿）

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.021