腦型惡性瘧疾誤診1例

張美玲，薛書尊，段紅光

患者，男，39歲。因畏寒、發(fā)熱、胸悶、干咳4 d，體溫高達(dá)39.7℃，發(fā)熱無(wú)明顯規(guī)律性，至少出現(xiàn) 2次/d，以“感冒”于2011￣03￣26就診于某地區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療。給予“清開(kāi)靈、頭孢類抗生素、氨溴索”等藥物治療7 d，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)?；颊哂?011￣04￣02晚間急診入住筆者所在醫(yī)院。入院查體：T 39.2℃，精神差，急性面容，對(duì)答切題，懶言；皮膚、鞏膜輕度黃染；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音；腹軟，肝脾未捫及，肝脾區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。入院時(shí)查血常規(guī)：WBC 5.9×109/L，N 0.553，RBC 3.82×1012/L，HGB 116 g/L，PLT 36×109/L，血涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；腎功：UN 11.9 mmol/L，Cr 130.7 mol/L；肝功：ALT 108.9 U/L，AST 116.5 U/L，TP 52.1 g/L，ALB 30.03 g/L，TB 123.4 mol/L； 心肌酶譜：CK 569 U/L，AST 116.5 U/L，2HBDH 1023 U/L，LDH 804 U/L。 CT：右下肺考慮炎變，右側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。2011￣04￣03上午查外周血涂片：找到惡性瘧原蟲環(huán)狀體，紅細(xì)胞的感染率占40%以上。診斷：惡性瘧疾、肺部感染。予蒿甲醚抗瘧疾治療。入院后第2天患者出現(xiàn)極度乏力，嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐伴意識(shí)障礙，體溫高達(dá) 40 ℃，血壓 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考慮患者可能出現(xiàn)腦水腫及血容量不足，給予對(duì)癥處理，體溫降至正常。2011￣04￣05患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫高達(dá) 39.5℃，伴有頭痛，隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊、不清，復(fù)查血涂片查瘧原蟲，查到惡性瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體和雌配子體。考慮蒿甲醚療效不佳，改為雙氫青嵩素哌喹片治療，第3個(gè)療程，復(fù)查血涂片，查到惡性瘧原蟲雌配子體，共進(jìn)行4個(gè)療程抗瘧治療，復(fù)查血涂片，未查到惡性瘧原蟲，住院32 d，患者癥狀緩解 ，惡性瘧治愈出院。

經(jīng)病史調(diào)查，患者無(wú)瘧疾病病史，發(fā)病前曾與本單位其他7人一起去安哥拉考察，考察地地處深山叢林，植被茂密，雨量充沛，適宜蚊媒孳生，平時(shí)主要以蚊帳、蚊香防蚊?；颊咴诎哺缋疾炱陂g知道當(dāng)?shù)赜携懠擦餍校⒎眠^(guò)抗瘧預(yù)防藥?；貒?guó)后，患者于2011￣03￣22在家發(fā)病。與其同行的7人回國(guó)后于2011￣04￣06相繼發(fā)病，采血鏡檢均查見(jiàn)惡性瘧原蟲。

惡性瘧疾主要流行于熱帶及亞熱帶地區(qū)，我國(guó)惡性瘧疫區(qū)主要在云南、海南、廣西和貴州的局部地區(qū),其他地區(qū)的病例基本上是輸入性的病例。2005年我國(guó)報(bào)告瘧疾病例42 319例，其中惡性瘧疾4146例，輸入性惡性瘧疾2632例（63.5%）。在全球化趨勢(shì)下，因工作、旅游等原因出入瘧疾疫區(qū)的人數(shù)將越來(lái)越多，流動(dòng)人口引起的瘧疾傳播也將不斷增加。惡性瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作臨床常見(jiàn)的有四型，腦型，最常見(jiàn)，約占兇險(xiǎn)發(fā)作者的80%以上，多因惡性瘧原蟲的重度感染所致，腦型瘧疾多由惡性瘧原蟲引起，在惡性瘧疾中的發(fā)病率約有2%。腦型瘧疾常在一般寒熱發(fā)作2～5 d后出現(xiàn)，頭痛逐漸加重并長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)，最后出現(xiàn)譫妄、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷和極度高熱，病死率高達(dá)19%。其它尚有厥冷型、胃腸型。青蒿素類藥是抗瘧原蟲的首先藥物，療效肯定。瘧疾的預(yù)后與是否及時(shí)給予抗瘧治療密切相關(guān)。

該患者在外院未查瘧原蟲，抗感染治療無(wú)效。誤診為感冒的主要原因有：患者來(lái)自非瘧疾疫區(qū)，患者及家屬對(duì)病史不太了解；惡性瘧疾腦型病例臨床較少見(jiàn)，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院忽略了對(duì)發(fā)熱待查患者行周圍血瘧原蟲檢查，以致不能在發(fā)病早期得到確診。追問(wèn)病史，患者起病前到過(guò)安哥拉，而該地為惡性瘧疾流行區(qū)，并很快出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，抗感染治療無(wú)效，故不能排除腦型惡性瘧疾可能，經(jīng)入院后第2天在外周血涂片找到惡性瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體及裂殖體，診斷明確，治療有效，更進(jìn)一步支持診斷。

當(dāng)前，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床實(shí)踐中普遍存在一些不可忽視的問(wèn)題，如完全依靠自動(dòng)化儀器，而忽略了經(jīng)典的人工顯微鏡檢查在形態(tài)學(xué)檢測(cè)中的作用，由此導(dǎo)致報(bào)告錯(cuò)誤，從而貽誤診斷甚至發(fā)生醫(yī)療事故，造成不良后果?？梢?jiàn)，現(xiàn)代化技術(shù)尚不能完全替代經(jīng)典的形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)這一傳統(tǒng)技術(shù)。有關(guān)專家呼吁，檢驗(yàn)技術(shù)人員應(yīng)糾正單純重視現(xiàn)代化儀器、輕視形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的傾向。

本文患者在外院的誤診正是由忽視形態(tài)學(xué)診斷而造成的不良后果。目前觀察血涂片通常使用的是快速染色法，其操作迅速，但染色質(zhì)量差，不適合鑒別細(xì)胞結(jié)構(gòu)，更不適用瘧原蟲的染色，其對(duì)瘧原蟲胞質(zhì)染色淺淡，鏡檢時(shí)很容易漏檢。筆者所在醫(yī)院血涂片瘧原蟲檢查采用自行配制的姬姆染色液染色。已有文獻(xiàn)報(bào)道，觀察血涂片中的瘧原蟲以采用姬氏染色為佳，可減少漏診。掌握瘧原蟲的形態(tài)鑒別是檢驗(yàn)科醫(yī)師的基本功，需要多看、多練。檢驗(yàn)科醫(yī)師不僅應(yīng)掌握4種瘧原蟲的正常形態(tài)，還應(yīng)熟悉瘧原蟲的異常狀態(tài)，特別是在觀察已經(jīng)治療患者的血涂片時(shí)，更需要掌握瘧原蟲的變異特點(diǎn)，耐心、仔細(xì)地觀察。多張涂片反復(fù)檢查是避免瘧疾漏診的有效方法。