少見部位間變性大細(xì)胞淋巴瘤的臨床病理分析

雷 軍 姚麗青 吳在增 齊興峰

間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)起源于活化的、成熟的、細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤，常累及淋巴結(jié)及結(jié)外組織，結(jié)外常見皮膚、骨、軟組織等部位，原發(fā)于腦、支氣管、牙齦等部位罕見。為了解這些部位ALCL的臨床病理特點(diǎn)、免疫表型及預(yù)后，我們現(xiàn)將9例少見部位的ALCL報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南京軍區(qū)福州總醫(yī)院2002～2011年收治的9例ALCL，其中男性6例，女性3例，年齡21～70歲，平均44.6歲。發(fā)生在牙齦2例，表現(xiàn)為右磨牙及左下牙齦腫物;胃部2例，表現(xiàn)為胃脹痛、劍突下燒心感伴發(fā)熱，胃鏡檢查提示胃竇部及胃體大彎側(cè)占位;肺部2例，表現(xiàn)為咳嗽咳痰伴消瘦，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查提示左上肺及左支氣管占位，單核細(xì)胞增多;右枕部1例，表現(xiàn)為間斷性頭痛，伴發(fā)熱、視力下降，顱腦CT檢查顯示右枕葉占位性病變，白細(xì)胞、粒細(xì)胞增多;扁桃體1例，表現(xiàn)為咽部疼痛、有異物感;鼻咽部1例，表現(xiàn)為鼻塞、流涕，鼻咽部CT檢查提示鼻咽部占位。所有病例經(jīng)病理組織學(xué)形態(tài)及免疫組化檢查確診為原發(fā)系統(tǒng)性ALCL。

1.2 方法

1.2.1 染色 標(biāo)本均常規(guī)固定，石蠟包埋切片，HE染色和免疫組化Envision法染色。所用抗體購自福州邁新公司。CD3、CD4、CD5、CD8、CD56、Bcl-2、EBV、CD45RO、ALK、Ki-67、Pax-5、穿孔素、粒酶 B、TIA-1、CD43、CD7、Galectin-3 染色片用 0.01 mol/L、pH 6.0的檸檬酸鹽高溫高壓抗原修復(fù)2 min，CD15、CD30、Bcl-2、Bcl-6、CD2染色用pH 9.0的EDTA 修復(fù)液修復(fù)40 min;第一抗體孵育4℃過夜，其余步驟按照試劑說明書進(jìn)行操作，DAB顯色。以PBS代替第一抗體作為空白對照。CD30陽性定位于胞膜與胞質(zhì)高爾基區(qū)，ALK定位可表現(xiàn)為胞質(zhì)胞核陽性、或胞膜胞質(zhì)陽性、或胞質(zhì)陽性或核陽性或胞膜陽性。免疫組化評分標(biāo)準(zhǔn):無著色為陰性，腫瘤細(xì)胞著色＜25%為(+)，26%～50%為(++)，51% ～75%為(+++)，＞75%為(++++)，Ki-67計(jì)腫瘤細(xì)胞核陽性率。

1.2.2 ALCL分型標(biāo)準(zhǔn) 參照WHO 2008年淋巴瘤新分類［1］，將ALCL依據(jù)免疫組化ALK表達(dá)與否，分為ALK+和ALK-兩類。

1.2.3 隨訪方法 電話隨訪，9例中7例獲得隨訪。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察結(jié)果

牙齦2例:1例為右磨牙腫物，大小為0.5 cm×0.4 cm，1 例為左下牙齦腫物，大小為 0.3 cm ×0.4 cm，切面呈灰白色，質(zhì)中。胃部2例:1例胃竇部腫物，大小為3 cm×3 cm，界欠清，切面呈灰白色，質(zhì)硬，累及肌層;1例胃體大彎側(cè)腫物，大小為10 cm×6 cm，灰白色，質(zhì)硬，浸潤至漿膜，與胰頭、十二指腸黏連，周圍淋巴結(jié)腫大。肺部2例:1例左主支氣管腫物，灰白組織1粒，直徑為0.2 cm，質(zhì)中;1例左肺上葉前段腫物，大小為4.8 cm×4 cm，界欠清，切面呈灰白灰褐色，質(zhì)中。右枕部1例:灰白色不規(guī)則組織，大小為4 cm×3 cm，切面呈灰紅灰白色，質(zhì)地中等。扁桃體1例:乳頭狀腫物直徑為0.5 cm，切面呈灰白色，質(zhì)中。鼻咽部1例，灰白組織1粒，直徑為0.3 cm，質(zhì)中。

2.2 鏡檢結(jié)果

ALK+7 例(77.8%)，ALK-2 例(22.2%)，兩者形態(tài)學(xué)相似，大部分病例鏡下瘤細(xì)胞實(shí)性、黏附成片，細(xì)胞顯著間變和多形性，大、中、小混合，標(biāo)志性細(xì)胞為大細(xì)胞，核呈卵圓、分葉、腎形或馬蹄形，一至多個(gè)核仁，核旁可見嗜酸性區(qū)域(相當(dāng)于高爾基器)，分裂象多見。常見組織學(xué)類型有:①普通型-由標(biāo)志性細(xì)胞和多形性瘤巨細(xì)胞組成;②淋巴組織細(xì)胞型-瘤細(xì)胞中混雜大量反應(yīng)性組織細(xì)胞，瘤細(xì)胞較小常圍繞小血管;③小細(xì)胞型-主要由中等大小的不規(guī)則核形的瘤細(xì)胞組成，圍繞血管分布。與ALK+比較，ALK-者瘤細(xì)胞間變性更顯著、細(xì)胞更原始、核漿比更高。本組病例普通型7例(ALK+6例，ALK-1例)，淋巴組織細(xì)胞型1例(ALK+)，小細(xì)胞型1例(ALK+)。

2.3 免疫組化結(jié)果

瘤細(xì)胞均強(qiáng)表達(dá)CD30，體積大的瘤細(xì)胞呈強(qiáng)陽性，小和中等大小的瘤細(xì)胞呈弱陽性，表現(xiàn)為胞膜與核旁嗜酸性區(qū)域陽性，且常圍繞血管成簇存在。ALK+7例，其中胞質(zhì)胞核陽性5例，胞質(zhì)陽性1例，胞核陽性1例。ALK+者大部分瘤細(xì)胞表達(dá)EMA及T細(xì)胞抗原 CD2、CD4、CD43、CD45RO，CD8(1/7)、CD3(2/7)少量瘤細(xì)胞表達(dá)陽性而CD5、CD7陰性。ALK-者瘤細(xì)胞均表達(dá) T細(xì)胞標(biāo)記 CD3、CD2、CD4、CD5、CD45RO，CD8、EMA陰性。大多數(shù) ALCL患者表達(dá)LCA、TIA-1、粒酶 B和穿孔素，Galectin-3陽性率達(dá)100%(ALK+3/3，ALK-1/1)，CD15、Pax-5 陰性，EBV陽性1例(ALK+)。5例表達(dá) CD56、Bcl-2、Bcl-6，表達(dá)者Ki-67指數(shù)為80% ～90%，可能與其預(yù)后不良有關(guān)。Ki-67平均指數(shù)為73.3%，高達(dá)80% ～90%的患者7例，顯示腫瘤細(xì)胞高度增殖活性。

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪7例(隨訪率77.8%)，83.3%患者為Ⅲ～Ⅳ期，死亡4例(ALK+3例，ALK-1例)。3例生存期為1個(gè)月至5年，患者總生存率為42.8%。

3 討論

ALCL是臨床少見的T細(xì)胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的2% ～8%。ALCL分原發(fā)系統(tǒng)性、原發(fā)性皮膚和繼發(fā)性皮膚ALCL，就發(fā)生部位而言，原發(fā)系統(tǒng)性ALCL最常累及淋巴結(jié)和皮膚，其它部位包括骨、軟組織、胃腸道等累及罕見。為提高對少見部位ALCL的認(rèn)識及幫助診斷，本文分析9例少見部位ALCL的臨床病理及免疫表型特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

3.1 臨床特點(diǎn)

WHO 2008年淋巴瘤新分類將ALCL依據(jù)免疫標(biāo)記ALK表達(dá)與否，分為ALK+和ALK-兩個(gè)獨(dú)立的分子亞型，其臨床特點(diǎn)、免疫表型及預(yù)后不同。ALK+多見于30歲以下患者，常累及淋巴結(jié)及結(jié)外部位，除皮膚、骨、軟組織外，還可發(fā)生在肺、胃、腦、牙齦、鼻咽部、扁桃體等罕見部位，預(yù)后比其他大細(xì)胞淋巴瘤好。ALK-多見于中老年患者，結(jié)外侵犯較ALK+少，預(yù)后更差［2～4］。本文病例以男性患者多見，ALK+病例多于ALK-，癥狀無特異性，多伴有B癥狀，大部分為臨床Ⅲ～Ⅳ期，化放療可緩解但76.3%患者復(fù)發(fā)，10年生存率低，本文隨訪7例死亡率為57.1%。

3.2 組織學(xué)類型

ALCL形態(tài)變化大，類型多樣:可分為普通型、淋巴組織細(xì)胞型、小細(xì)胞型、霍奇金樣型、肉瘤樣型、富于巨細(xì)胞型和少細(xì)胞型，本組資料顯示結(jié)外少見部位ALCL普通型占77.7%(7/9)，均為ALK陽性組，由標(biāo)志性細(xì)胞并混有多形性瘤巨細(xì)胞組成。瘤細(xì)胞浸潤性生長，黏附成片。細(xì)胞呈多形性，大、中、小混合。核怪異，可花環(huán)狀、馬蹄形、腎形、R-S細(xì)胞樣、破骨細(xì)胞樣或胚胎樣。標(biāo)志性細(xì)胞為大細(xì)胞，核卵圓、分葉、腎形或馬蹄形，一個(gè)至多個(gè)核仁，核旁可見嗜酸性區(qū)域(相當(dāng)于高爾基器)，分裂像多見。與ALK+比較，ALK-者瘤細(xì)胞黏附性、多形性更明顯，其中1例為小細(xì)胞型，主要由小到中等大小的核形不規(guī)則的瘤細(xì)胞組成，具有煎蛋樣形態(tài)特點(diǎn)，瘤細(xì)胞圍繞血管分布。

3.3 免疫表型特點(diǎn)

WHO定義ALCL以強(qiáng)烈表達(dá)CD30的間變性大細(xì)胞為特征，本文9例瘤細(xì)胞均CD30強(qiáng)陽性，ALK陽性率 77.7%，與文獻(xiàn)［5，6］的 60% ～ 85% 表達(dá)率相符。研究表明ALCL有多個(gè)涉及ALK的染色體異位，最常見為t(2;5)(p23;q35)易位，免疫組化顯示ALK為胞核胞質(zhì)陽性，其他涉及ALK染色體易位的變異型可表現(xiàn)為胞膜胞質(zhì)陽性、胞膜陽性、胞質(zhì)陽性、核陽性等多種形態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道80%ALK表達(dá)源自t(2;5)(p23;q35)易位［7］，本文ALK顯示胞質(zhì)胞核陽性5例，為經(jīng)典的t(2;5)(p23;q35);另2例陽性提示為其他類型ALK基因變異，提示少見部位的ALCL多為經(jīng)典的ALK的染色體異位，在治療上可以更有針對性地選擇方案。

Galectin-3是一個(gè)同型細(xì)胞黏附凝集素，可以下調(diào)某些盲腸癌和乳腺癌相關(guān)蛋白的表達(dá)，促進(jìn)這些腫瘤的轉(zhuǎn)移，多用于與CK19聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌。本文 Galectin-3表達(dá)率100%(ALK+2/2，ALK-2/2)，核漿強(qiáng)陽性，提示 Galectin-3可作為少見部位ALCL診斷很有效的標(biāo)記，尤其當(dāng)腫瘤細(xì)胞CD30陰性時(shí)及與CD30陽性的其他腫瘤鑒別時(shí)，是可參考的一個(gè)重要指標(biāo)。

報(bào)道稱EMA在 ALK+組陽性率可達(dá)100%，而ALK-組表達(dá)率僅23% ～33%［8］，本文ALK+者EMA表達(dá)率85.7%，ALK-者不表達(dá)，兩組表達(dá)差異性大。ALCL為T細(xì)胞淋巴瘤，大部分瘤細(xì)胞表達(dá)T抗原(T細(xì)胞表型)，部分病例瘤細(xì)胞可失去多數(shù)全T抗原成裸細(xì)胞(Null cell表型)。本文9例瘤細(xì)胞大多表達(dá)一項(xiàng)或多項(xiàng)T抗原，CD3在ALK-者均表達(dá)，在ALK+者多數(shù)陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9，10］，CD3 對早期 T 細(xì)胞有較高的特異性，兩組差異性表達(dá)是否提示腫瘤來源不同階段T細(xì)胞有待進(jìn)一步擴(kuò)大病例證實(shí)。本文顯示CD3陰性者CD45RO、CD2多為陽性，故應(yīng)采用CD3和CD45RO或CD2聯(lián)合檢測以提高少見部位ALCL的診斷準(zhǔn)確率。本文CD56、Bcl-2、Bcl-6陽性者Ki-67指數(shù)高，提示CD56、Bcl-2、Bcl-6可作為1個(gè)少見部位ALCL的免疫組化預(yù)后指標(biāo)。

ALCL病因不明，未見相關(guān)文獻(xiàn)有EBV陽性報(bào)道。本文EBV表達(dá)1例，ALK+，發(fā)生于鼻咽部，EBV陽性的診斷意義、與ALCL發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的關(guān)系尚需深入探討。

3.4 診斷與鑒別診斷

累及腦、支氣管、牙齦等罕見部位ALCL患者的臨床癥狀無特異性，組織學(xué)形態(tài)與結(jié)內(nèi)及其他部位發(fā)生的ALCL相似，診斷主要依據(jù)病理形態(tài)和免疫表型特征。鏡下注意查找核異型性明顯，腎形、馬蹄形偏位核的特征性大細(xì)胞，圍繞血管成簇存在;免疫組化CD30強(qiáng)表達(dá)，結(jié)合 ALK、EMA、Galectin-3、T 細(xì)胞抗原、細(xì)胞毒相關(guān)抗原等指標(biāo)確診。

結(jié)外少見部位ALCL形態(tài)復(fù)雜多樣，需要與這些部位的常見腫瘤鑒別，①鼻咽部非角化型未分化癌:免疫組化 Keratin、CK5/CK6、CK8、CK19 陽性，原位雜交EBER陽性。②彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL):瘤細(xì)胞表達(dá) B細(xì)胞標(biāo)記 CD20、CD79a、PAX5等，ALK、TIA-1、粒酶 B和穿孔素陰性。③霍奇金淋巴瘤:CD30、CD15、PAX5 陽性，CD20+/-，ALK-、CD45、EMA、T抗原、LCA陰性。④惡性黑色素瘤:ALCL形態(tài)多變，大細(xì)胞核仁明顯，需與腫瘤細(xì)胞無黑色素時(shí)的惡黑鑒別，惡黑瘤細(xì)胞 HMB45、S-100、Melon-A陽性，CyclinD1多為陽性，CD30陰性。⑤轉(zhuǎn)移性腫瘤:如未分化癌、低分化癌、胚胎性癌等，用“套餐式抗體”如CK、EMA、LCA、CD15、CD30、ALK、T 細(xì)胞抗原等標(biāo)記可鑒別。

3.5 治療和預(yù)后

結(jié)外少見部位ALCL臨床少見，目前治療尚無標(biāo)準(zhǔn)，鼻咽部、腦、肺、胃等部位的ALCL仍以手術(shù)結(jié)合化療為主?；煻嗖捎肅HOP、BACOP方案或中高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤的治療方案，輔以放療，多數(shù)病例可緩解，ALK+者5年生存率達(dá)80%，ALK-者48%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者可骨髓移植，新的靶向治療藥物CD30單克隆抗體、CD25單克隆抗體有助于復(fù)發(fā)、難治性ALK+患者和化療效果差的 ALK-患者提高生存率［11～13］。本文隨訪6例死亡4例，ALK+死亡3/5，ALK-死亡1/1。1例小細(xì)胞型ALCL發(fā)生于胃體大彎側(cè)，診斷時(shí)周圍淋巴結(jié)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，雖行化療但術(shù)后4個(gè)月死亡，預(yù)后比其他類型差。

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