雜合腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征等危重患者中的應(yīng)用

民航總醫(yī)院（100123）楊薇娜

雜合式腎臟替代治療（hybrid renal replacement therapy，HRRT）是指一組采用持續(xù)、低效、延長、低流量的日間血液凈化組合技術(shù)。

目前，HRRT概念尚無明確定義，狹義概念指介于間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）和持續(xù)性腎臟替代治療（conti-nuous renal replacement therapy，CRRT）之間的持續(xù)低效透析方式，目前應(yīng)用較為廣泛；廣義概念指將血液透析和血漿置換、免疫吸附等血液凈化模式相結(jié)合的治療方法。本文主要討論狹義的HRRT。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是一種復(fù)雜危重的臨床癥候群。全身炎癥反應(yīng)（SIR）是MODS發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)，當(dāng)機(jī)體遭受感染或創(chuàng)傷等嚴(yán)重打擊后細(xì)菌/毒素或組織損傷將刺激機(jī)體巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)（腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-6等），腫瘤壞死因子是最早釋放的炎性介質(zhì)之一，可進(jìn)一步刺激和激活巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，釋放大量的炎性介質(zhì)，形成炎性介質(zhì)介導(dǎo)的“瀑布樣”連鎖反應(yīng)。若未有效阻斷其發(fā)展，將導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器系統(tǒng)功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。 目前的研究發(fā)現(xiàn)，參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)種類繁多，取得的進(jìn)展是前炎癥細(xì)胞因子的發(fā)現(xiàn)，由巨噬細(xì)胞被激活并釋放。但至今尚無一種藥物能滿意阻止炎癥介質(zhì)的釋放或去除已存在的炎癥介質(zhì)。而炎性介質(zhì)在MODS中占有重要地位，清除炎性介質(zhì)、降低炎性介質(zhì)的體內(nèi)濃度，是逆轉(zhuǎn)MODS的有效手段。急性重癥胰腺炎、蛇咬傷、各種原因引起的膿毒血癥、急危重毒物、藥物中毒直接損傷以及由此而誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如不及時(shí)阻斷可迅速擴(kuò)大和激化為多器官功能衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。目前，主要采用HRRT治療MODS，已有成功案例，且日漸受到腎病專家的關(guān)注，并大有取代傳統(tǒng)CRRT之勢，現(xiàn)將我院應(yīng)用雜合腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征等危重患者中應(yīng)用的情況進(jìn)行總結(jié)與分析，報(bào)告如下。

1 HRRT的概念

HRRT包括持續(xù)緩慢低效透析（sustained low-efficiency daily dialysis，SLEDD），延長的每日透析（extended daily dialysis，EDD），緩慢連續(xù)血液透析（slow continuous dialysis，SCD），不間斷緩慢低效血液透析（c-SLEDD）。除此之外，2008年Davenport認(rèn)為，雜合腎臟替代技術(shù)還可以附加其他治療組件，如血漿分離和吸附裝置[1]。而付平在2011年提出，目前應(yīng)用的串聯(lián)血液吸附技術(shù)、血漿分離吸附（CPFA）、串聯(lián)生物人工腎均屬于該范疇[2]。但目前SLEDD仍是主流的HRRT治療模式。但必須強(qiáng)調(diào)SLEDD仍然是目前主流的HRRT治療模式。2007年NIH/ATN工作組調(diào)查了美國27個(gè)醫(yī)學(xué)中心重癥患者的腎臟替代治療模式選擇，發(fā)現(xiàn)約7.3%的患者接受SLEDD為主的治療模式，IHD與CRRT分別為57%及35.7%。該研究還指出，極少的患者采用了單一的治療模式，約20%的患者在不同時(shí)期分別采用了上述3種治療模式[3]。

SLEDD透析液流量100～300mL/min，超過300mL/min則多用于治療時(shí)間少于8h的患者，用低效透析液流量需要延長治療時(shí)間，根據(jù)不同治療需求每天或隔天治療6～18h，可在日間或夜間進(jìn)行。2004年Marshall等提出緩慢低效每天血液透析濾過（sustained low efficiency diafiltration SLEDD-f）治療模式，以彌補(bǔ)SLED對(duì)中大分子清除能力較差的缺陷。該方法為在線生產(chǎn)置換液，采用前稀釋方式以50mL/min給入。上述模式均可采用普通肝素的抗凝方式，也可采用低分子肝素及無肝素抗凝，據(jù)報(bào)道采用枸櫞酸抗凝也能達(dá)到滿意的效果。

2 HRRT的療效

SLEDD技術(shù)因?yàn)椴捎昧司徛掷m(xù)的方式，相較普通血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）等，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，更有助于患者維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。Marshall等對(duì)37例因嚴(yán)重的透析低血壓而難以耐受間歇性HD的患者進(jìn)行SLEDD治療，透析液流量100mL/min，血流量200mL/min，持續(xù)12h，在145次SLED治療中，只有11次（7.6%）由于嚴(yán)重低血壓而提前結(jié)束，治療前后的平均動(dòng)脈壓和脈搏均數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[4]。

多器官功能障礙綜合征（MODS）是一種復(fù)雜的臨床癥候群，死亡率很高。行連續(xù)腎臟替代治療時(shí)能阻斷這一病理生理過程，應(yīng)用CRRT治療MODS患者可有效改善腎功能，調(diào)節(jié)酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，有效改善急性呼吸衰竭。患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，從而改善預(yù)后。但需要消耗濾器、需置換液配置組成，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)存在影響，對(duì)循環(huán)灌注的穩(wěn)定，對(duì)抗凝方式要求都較高。與CRRT相比，SLEDD技術(shù)維持循環(huán)穩(wěn)定的能力毫不遜色。劉惠林等對(duì)20名診斷多器官功能障礙綜合征的患者行HRRT治療，其中19例效果好，1例無效，治療后患者平均血氧飽和度明顯高于治療前，血肌酐、尿素氮明顯低于治療前[5]。程俊章等對(duì)117例急危重患者，其中伴MODS的患者7例，進(jìn)行了HRRT治療，經(jīng)過治療患者體溫、心率和呼吸頻率降低，各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)?；颊呖傊斡棉D(zhuǎn)率91.5%，死亡率8.5%[6]。

目前，對(duì)于HRRT在危重癥患者搶救中的應(yīng)用，該類報(bào)道還比較少，其作為搶救危重癥患者，尤其是多器官功能障礙綜合征（MODS）的患者是重要手段之一，原因有如下：①能緩慢清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，血漿滲透壓下降緩慢，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。很少出現(xiàn)透析失衡綜合征及低血壓。筆者在2011年對(duì)30名患者行HRRT治療，其中只有1名患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，導(dǎo)致心肌缺血無法進(jìn)行下去，其余患者均能很好的耐受。能有效減輕腦水腫，防止心肌缺血、心律失常，腎臟缺血等。與CRRT比較，HRRT對(duì)血壓的影響小，對(duì)心腦組織、殘余腎功能起到了一定的保護(hù)作用。②HRRT對(duì)小中大分子毒素都有清除作用，雖然SLED技術(shù)使用低透析液流量、低血流量的方案，但因?yàn)橥肝鰰r(shí)間延長，充分性也得到了保障，能很好的控制水、電解質(zhì)平衡，清除毒素，對(duì)糾正高鉀血癥、低鈉血癥、酸中毒等都有很明確的療效。③HRRT肝素用量相對(duì)較少，在有明確出血的危重癥患者中使用較安全，若使用無肝素抗凝方式時(shí)，透析器管路凝血風(fēng)險(xiǎn)較??；有出血傾向的患者肝素用量可減少，再出血風(fēng)險(xiǎn)低。④HRRT無需消耗濾器，配置置換液，對(duì)設(shè)備要求無特殊，具有經(jīng)濟(jì)便捷等特點(diǎn)。

3 HRRT的應(yīng)用前景

HRRT在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，是一類血液凈化總稱。目前主要采用的還是以SLEDD為主的一種延長、緩慢、低效、低流量的透析模式。其雜合了CRRT及IHD的優(yōu)勢，用價(jià)格低廉的普通血液透析機(jī)就達(dá)到平穩(wěn)、高效的血液凈化效果。該模式相對(duì)于傳統(tǒng)的IHD而言，對(duì)ICU中腎衰竭的患者治療具有優(yōu)勢。Vanhllder等報(bào)道緩慢低效每天透析的優(yōu)點(diǎn)超過IHD[7]，因?yàn)槭褂蒙锵嗳菪院玫耐肝瞿ぜm正營養(yǎng)不良，較多的排除細(xì)胞因子，可以糾正代謝性酸中毒，較好的恢復(fù)腎功能，有較好的臨床預(yù)后。一些臨床評(píng)價(jià)CRRT可能的優(yōu)點(diǎn)（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、穩(wěn)定控制高血容量、溶質(zhì)清除率高等）SLEDD都能提供。但重癥AKI患者，特別是感染中毒性休克、重癥胰腺炎等致多器官功能障礙綜合征患者，SLEDD可能就不能作為首選模式。

目前，SLEDD在ICU中的作用相比CRRT和IHD的主要優(yōu)點(diǎn)仍然是不肯定的。多數(shù)文獻(xiàn)觀點(diǎn)對(duì)于多器官功能障礙綜合征患者應(yīng)用HRRT和CRRT治療的存活率的認(rèn)定仍有爭議。但傾向于越是嚴(yán)重病例，CRRT越能顯示優(yōu)勢。目前新的關(guān)注點(diǎn)為，HRRT發(fā)展迅速，是否可替代CRRT。對(duì)于多數(shù)MODS，因?yàn)镠RRT具備CRRT長處，具超越CRRT的優(yōu)點(diǎn)（如對(duì)設(shè)備要求低、治療費(fèi)用低、護(hù)理工作量少等）。就目前的發(fā)展趨勢而言，HRRT可能替代CRRT。而ICU中的重癥多器官功能障礙綜合征，特別是嚴(yán)重的膿毒血癥休克這一類病例，HRRT無明顯優(yōu)勢，此時(shí)就應(yīng)采用CRRT或HRRT雜合附加治療組件，如SLEDD-f。對(duì)應(yīng)于傳統(tǒng)的SLEDD，SLEDD-f的優(yōu)勢為：對(duì)于CRRT可能清除的炎癥因子等可能同樣有效。從這個(gè)意義上講，目前的HRRT需要更廣泛的技術(shù)組合，合理的聯(lián)合應(yīng)用，這將有助于類似MODS這類危重患者的搶救。目前采用HRRT治療MODS已經(jīng)有成功案例，且HRRT多種多樣，可能更有較好的發(fā)展前景，故筆者認(rèn)為值得廣大學(xué)者進(jìn)一步討論。