掌長肌腱深淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉的研究與應用

李根群,李啟朝,崔浩杰,張景華,邊朝輝

(1.河北省任丘市人民醫(yī)院骨科,河北 任丘 062550;2.河北省任丘市人民醫(yī)院手外科,河北 任丘 062550)

手部手術麻醉方式多以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為主,但臨床中發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯仍有一定的失敗率和并發(fā)癥。對于一些較簡單的手部手術,采用腕部神經(jīng)阻滯比較合適。根據(jù)受傷部位,分別采用正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支及前臂皮神經(jīng)阻滯麻醉,或上述神經(jīng)的聯(lián)合阻滯麻醉。而傳統(tǒng)的腕部正中神經(jīng)阻滯麻醉法存在麻醉不完善或失敗的情況。為了探索一種簡單可行、安全有效的腕部正中神經(jīng)阻滯麻醉方法,河北省任丘市人民醫(yī)院自 2008年 6月至 2011年 12月,應用腕部掌長肌腱深、淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉法,用于手部手術的治療,取得滿意麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 132例 ,男 69例,女 63例;年齡 9個月～83歲。ASAI分級為Ⅲ級。病變或損傷部位在手掌橈側(cè)半、橈側(cè) 3個手指掌側(cè)、示指及中指中遠節(jié)。狹窄性腱鞘炎 19例,示、中指腱鞘囊腫 4例,異物存留 11例,表皮樣囊腫 7例,海綿狀血管瘤 3例 ,示、中指中末節(jié)骨折 27例,屈肌腱斷裂 8例 ,指固有神經(jīng)斷裂 2例,屈肌腱合并指固有神經(jīng)斷裂 5例,指腹缺損鄰指皮瓣修復術 8例,指端缺損魚際皮瓣修復術 12例,皮膚裂傷 18例,斷指再植 8例。手術時間范圍 10 min～6 h。

1.2 方法

1.2.1 配制局麻藥 根據(jù)手術時間長短,用 5mL注射器,7號針頭配制局麻藥。如果時間較短,可配制 1%利多卡因液;如果手術時間較長,則配制 3%的羅哌卡因與地塞米松(用量1～5 mg)混合液。

1.2.2 進針點的確定 在腕掌側(cè)掌橫紋的近端約 2.0cm處,術者以示指輕微觸壓,確定掌長肌腱及橈側(cè)腕屈肌腱的位置。在掌長肌腱的尺側(cè)約 3 mm處為進針點。

1.2.3 局麻藥的注射方法 以擬定進針點為中心消毒。術者右手持針,左手示指輕微觸壓擬進針點的橈側(cè),確定掌長肌腱。在掌長肌腱的尺側(cè)約 3 mm處垂直進針,進入深筋膜后,將針頭呈水平位進入掌長肌腱的深層組織,水平推進,約至橈側(cè)腕屈肌腱處,邊撤邊注射局麻藥,一直到進針點。將局麻藥注射在掌長肌腱的深層,麻醉正中神經(jīng)主干,此時可滿足拇、示、中指掌側(cè)及示、中指中遠節(jié)背側(cè)的麻醉需要。如果手掌部需要麻醉,則將針頭撤至深筋膜淺層,將局麻藥注射在掌長肌腱和深筋膜淺層,范圍同深層注射范圍,直至進針點。將局麻藥注射在深筋膜淺層,可麻醉正中神經(jīng)的掌皮支。嬰幼兒采用羅哌卡因和地塞米松的混合液,神經(jīng)阻滯麻醉后,輔以水合氯醛灌腸催眠,以利于手術順利進行。

2 結(jié) 果

麻醉起效時間 2～23min,平均 9.1min。手掌橈側(cè)半、橈側(cè)三個半手指掌側(cè)、示指及中指中遠節(jié)背側(cè)、環(huán)指中遠節(jié)背橈側(cè)均起到最佳麻醉效果。132例患者中僅 2例出現(xiàn)拇指掌側(cè)及示指橈側(cè)麻醉不完善,追加指根阻滯麻醉后,手術得以順利進行。嬰幼兒手術在水合氯醛灌腸催眠后,手術均順利進行。老年患者術中及術后無一例發(fā)生心腦血管意外等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 應用解剖 正中神經(jīng)在屈肌支持帶近側(cè)約 5cm位置淺在,位于橈側(cè)腕屈肌與掌長肌腱之間,或者在掌長肌腱深面,指淺屈肌腱的外側(cè),經(jīng)腕管進入手掌。正中神經(jīng)掌皮支均于腕部近端自正中神經(jīng)橈側(cè)發(fā)出,在掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間前行,以遠端腕橫紋與中指中軸延長線交點為“O”點,掌皮支發(fā)出點在“O”點近端(44.94±21.6)mm;掌皮支發(fā)出后伴隨正中神經(jīng)主干前行,在“O”點近端 (18.6±11.5)mm處離開主干淺穿前臂深筋膜,經(jīng)屈肌支持帶淺面行向手掌。其主要支配大魚際區(qū)及掌中區(qū)感覺[1]。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在前臂和手部主要存在三種吻合支:前臂正中神經(jīng)至尺神經(jīng)、前臂尺神經(jīng)至正中神經(jīng)和手部尺神經(jīng)深支至正中神經(jīng)返支。前兩種在前臂的近段和中段,后一種在腕部以遠,所以腕部正中神經(jīng)阻滯麻醉不能阻滯魚際返支[2]。但魚際返支是以運動為主的混合神經(jīng),不支配手部的皮膚感覺,所以在腕部行正中神經(jīng)阻滯麻醉能起到阻斷感覺的目的[3]。在腕橫紋近端2 cm處的橫切位,發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)的走行存在變異,正中神經(jīng)位于掌長肌腱尺側(cè)[4-6],正中神經(jīng)在腕部神經(jīng)束數(shù)為 19～27束,以感覺束為主,感覺束位于尺側(cè) ,運動束(魚際肌支 )和混合束數(shù)較少,位于橈側(cè)[7,8]。

3.2 掌長肌腱深、淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉法的臨床意義傳統(tǒng)正中神經(jīng)阻滯麻醉在橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱之間進針,探及異感后推藥。首先,此位置有正中神經(jīng)掌皮支通過,探及的異感不一定是刺到了正中神經(jīng)主干,這樣便造成一種假陽性 ,此時推注局麻藥后,麻醉效果自然不明顯。其次,為了探及正中神經(jīng)需反復穿刺,即便刺到正中神經(jīng)橈側(cè)的運動支也不會出現(xiàn)異感。觸到異感后推注局麻藥,此時的藥液基本上都注入了神經(jīng)束之間,正中神經(jīng)勢必形成梭性膨大,術后可能出現(xiàn)血腫和瘢痕形成,導致正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異?；蜻\動異常。再者,當正中神經(jīng)走行在掌長肌腱深層或其尺側(cè),則不能探及異感,麻醉會失敗。掌長肌腱深、淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉法則可解決上述顧慮。

3.3 掌長肌腱深、淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉方法的優(yōu)越性其最大特點是能夠達到手部正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺與運動分離的效果。在屈指肌腱黏連松解手術中,可以盡量取小切口,松解可疑的黏連部位,松解后令患者主動屈曲手指 ,如能達到理想效果,則可不必延長切口。如果不能達到預期效果,可逐漸延長切口,邊松解邊觀察效果。這樣既可以減小手術創(chuàng)傷,又可以達到手術效果。而用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉法則術中患者不能主動屈曲手指,只能靠術者牽拉肌腱來判斷松解的是否徹底,這需要術者具備豐富的臨床經(jīng)驗,主觀性較強,可能會出現(xiàn)松解不徹底的情況。

此麻醉方法不受年齡與身體狀況的限制,小到幾個月的嬰兒,大到 80歲以上的老人都可適用。因為其操作簡單,局麻藥用量少,遠離主要血管,安全性大。嬰兒麻醉后,以水合氯醛灌腸,待其催眠后手術。體質(zhì)較差的老年人多合并有心血管系統(tǒng)疾病,臂叢麻醉局麻藥用量較大,患者可能會出現(xiàn)危險,不太適用。局部浸潤麻醉或指根麻醉對患者的疼痛刺激相對較大,可能會誘發(fā)心腦血管意外。而掌長肌腱深、淺層正中神經(jīng)阻滯麻醉法,局麻藥用量少,疼痛刺激小,安全可靠,較適合于老年人手術。

此麻醉方法的其他優(yōu)點:a)麻醉確切。不管正中神經(jīng)在掌長肌腱的橈側(cè)、正下方或是尺側(cè),正中神經(jīng)均走行在深筋膜下,而掌長肌腱則在深筋膜的淺層。在掌長肌腱的尺側(cè)進針,進入深筋膜后針頭改為水平位進針,使針頭的馬蹄面不出深筋膜。將局麻藥注射在深筋膜下正中神經(jīng)可能走行的各種位置,這樣一定能起到麻醉效果。b)損傷相對較小,麻醉時不必尋找異感,也就是在進針時沒有必要刺到正中神經(jīng),只是將局麻藥注射在神經(jīng)周圍,靠浸潤作用起效。這樣避免了神經(jīng)血腫及瘢痕形成的可能性。c)患者痛苦相對較小,此方法穿刺皮膚僅 1次。再者,腕部麻醉與手部麻醉比較而言,針刺腕部掌側(cè)皮膚較針刺手部的痛覺程度相對較小。d)局麻藥用量較小,可以用于臂叢神經(jīng)阻滯不完善[9]的追加阻滯法。

3.4 此麻醉的缺陷及不足 麻醉起效時間相對較長。局部浸潤麻醉后可以立刻手術,指根阻滯麻醉也可麻醉后 1～2 min進行手術。而此種正中神經(jīng)阻滯麻醉法,靠浸潤作用麻醉神經(jīng),則需要 2～5 min方可手術。

3.5 注意事項 a)根據(jù)手術時間長短選擇局麻藥物,手術時間短者,應用利多卡因起效快;手術時間長者,則選用羅哌卡因和地塞米松混合液,地塞米松能延長羅哌卡因的麻醉時間。 b)嬰幼兒麻醉時 ,用 5 mL注射器,針頭用 4號針頭。先行正中神經(jīng)阻滯麻醉,再行水合氯醛灌腸,待小兒入睡后手術。c)推注局麻藥前 ,必須回吸無血方可推注。d)當注射藥物時,如果有阻力,則可能在正中神經(jīng)內(nèi) ,需再撤出一點,無阻力注射。

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