關節(jié)鏡下應用全內(nèi)和外內(nèi)縫合法治療半月板損傷的臨床研究

楊鎮(zhèn),張明宇,鄭江,張憲,金善汝,周偉,劉陽,張亮

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院運動損傷科,陜西西安 710054)

膝關節(jié)半月板是維持膝關節(jié)運動功能的重要結(jié)構(gòu),具有傳導負荷、分散應力及穩(wěn)定關節(jié)等作用。半月板撕裂是膝關節(jié)常見的損傷之一,損傷后很難愈合,半月板切除后將導致膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生[1],故應盡可能保留功能尚存的半月板[2]。關節(jié)鏡下半月板縫合具有創(chuàng)傷小、顯露清楚、術后膝關節(jié)功能恢復快的特點[3]。如何選擇半月板縫合的方式將直接影響手術的療效和預后,我科自 2009年 4月至 2011年 3月進行了 63例半月板損傷縫合術,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 63例,男 43例,女 20例;年齡 18～46歲,平均 27.2歲。左膝 39例,右膝 24例。病程 3d～2年 4個月,平均 10.7個月。59例患者有膝關節(jié)外傷史,4例患者外傷史不詳,所有患者均有膝關節(jié)不同程度的疼痛,56例患者有交鎖及打閃癥狀,49例患者麥氏征陽性,47例患者搖擺試驗陽性,27例患者半月板前角擠壓試驗(kellogg-speed)陽性。術中檢查見紅區(qū)縱裂 47例,紅-白區(qū)縱裂 13例,紅區(qū)半月板囊腫 3例,術中可見半月板前角及體中、前部撕裂傷 36例,半月板后角及體后部縱裂 27例。

1.2 手術方法 手術使用 Stryker公司 30°關節(jié)鏡,采用硬膜外麻醉,患者仰臥位,患肢大腿上氣囊止血帶。常規(guī)膝關節(jié)髕下前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)關節(jié)探查清理后,首先將半月板損傷緣新鮮化。對半月板囊腫患者,刨除囊腫及囊壁,將半月板撕裂緣復位。

1.2.1 由外向內(nèi)縫合法 對半月板前角及體中、前部撕裂傷用外內(nèi)縫合法做水平褥式縫合：將半月板裂傷處新鮮化后,第 1針用 7號注射器針頭引導 PDS-Ⅱ線經(jīng)皮從外向內(nèi)穿過關節(jié)囊、半月板撕裂部,從裂口內(nèi)側(cè)半月板股骨面穿出做縫合線,于第 1針前側(cè) 5 mm處第 2針用 7號注射器針頭引導 PDS-Ⅱ線環(huán)經(jīng)皮從外向內(nèi)穿過關節(jié)囊、半月板撕裂部,從裂口內(nèi)側(cè)半月板股骨面穿出做引線,用 PDS線環(huán)將牽引縫合線至關節(jié)囊外,皮膚切小口(長約 3～4 mm)并分離至關節(jié)纖維囊外,將縫線兩端從切口內(nèi)引出于關節(jié)纖維囊外拉緊打結(jié),依次由后向前縫合半月板體部及前角。

1.2.2 全內(nèi)縫合法 對半月板后角及體后部縱裂,為防止因外內(nèi)縫合造成血管神經(jīng)損傷,采用 FasT-Fix半月板縫合器進行全內(nèi)縫合。將半月板裂傷處新鮮化后,用半月板刻度探針測量半月板滑膜緣至縫合進針點的距離加 5mm,減去FasT-Fix深度限制器相應的長度,將裂隙套管前方的連接部分剪開,將 FasT-Fix縫合針插入裂隙套管。在關節(jié)鏡引導下插入由裂隙套管保護的縫合針,將 FasT-Fix縫合針置于預先設定的半月板縫合部位,縫合針穿入半月板直至深度限制的底部,稍稍退出縫合針,將聚合體固定栓置入縫合部正常組織。向前推縫合針手柄上的滑動扳機,推上 FasT-Fix縫合針的第 2個聚合體至針尖部的凹槽中,與第 1針間隔 5mm,對準半月板撕裂處再次插入 FasT-Fix縫合針,直至深度限制器的底部,置入另 1枚固定栓?？p合針順著縫線退出,用線結(jié)推進器壓緊線結(jié),并剪斷縫線?？p合過程中注意先將半月板裂傷復位后再縫合,并使縫線穿過距脛骨面為半月板裂傷處厚度的 1/3～ 1/2處,以保證縫合后半月板裂傷處對合平整,有利于半月板愈合。

1.3 術后處理 術后患肢配戴支具,在醫(yī)師指導下術后早期進行股四頭肌力、膝關節(jié)被動屈伸活動等鍛煉。術后 6周去除支具后去拐行走,確保半月板縫合后正常愈合。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

63例半月板撕裂患者經(jīng)上述手術后,通過 12～ 18個月隨訪,所有患者交鎖、彈響癥狀基本消失,疼痛、積液等癥狀明顯好轉(zhuǎn),關節(jié)活動功能有明顯改善,膝關節(jié)無癥狀率達93%。按 Lyshohn評分術前(42.23±5.56)分,術后 6個月提高到(91.35±2.72)分,兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),療效滿意。

3 討 論

研究顯示,內(nèi)、外側(cè)半月板具有傳導負荷、分散應力、營養(yǎng)關節(jié)軟骨和維持關節(jié)穩(wěn)定等功能,是膝關節(jié)正常活動所必需的重要結(jié)構(gòu)。半月板損傷常發(fā)生于青少年及中年患者,尤其是在各種體育活動中容易發(fā)生損傷。典型的受傷應力為膝關節(jié)半屈曲,脛骨相對于股骨發(fā)生了旋轉(zhuǎn)[4]。有研究顯示,關節(jié)退變與半月板的切除范圍大小直接相關。因此,對半月板損傷及半月板切除的患者,最大限度的修復或重建半月板,保護關節(jié)功能,防止骨關節(jié)炎的早期發(fā)生具有極為重要的意義[5]。

半月板是否愈合與修復情況、損傷部位及穩(wěn)定性有關,而縫合有助于半月板早期愈合[6]。關節(jié)鏡下半月板縫合手術是目前公認的治療半月板損傷的首選方法,可分為自內(nèi)向外、自外向內(nèi)、全關節(jié)內(nèi)縫合等方法,根據(jù)半月板損傷的區(qū)域來決定手術方式,對于累及半月板后角與體部的垂直撕裂,可采用 Fast-Fix關節(jié)內(nèi)修復系統(tǒng)縫合[17];半月板前角損傷可采用自外向內(nèi)的縫合方法。對于半月板紅區(qū)撕裂,無論新鮮或陳舊性撕裂均可行縫合修復,血運區(qū)撕裂傷經(jīng)縫合后可愈合良好。是否給紅-白區(qū)的半月板撕裂行縫合取決于撕裂程度及形狀,對于白區(qū)內(nèi)緣 3 mm內(nèi)的撕裂則不主張行縫合,可行部分切除術修復,對于半月板后角部分撕裂,考慮到半月板起止點,易造成彈響及交鎖癥狀,在技術條件允許的情況下一般應盡可能給予縫合修復[8]。

縫合半月板時,首先細致處理滑膜緣與半月板緣,去除游離不穩(wěn)定的邊緣、碎塊,打磨創(chuàng)緣時應充分打磨半月板旁滑膜,使其出血,以利于半月板愈合。半月板后角的縫合較為困難?？p合外側(cè)半月板后角時,膝關節(jié)取“4”字位;縫合內(nèi)側(cè)半月板后角時,取屈膝 15°外翻位。只要體位得當,配合牽引,所有部位的操作均能完成。在縫合膝關節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷時應注意隱神經(jīng)的保護,首先應在關節(jié)屈曲狀態(tài)下,在關節(jié)外定位半月板損傷的部位,然后在局部切開,鈍性分離到達關節(jié)囊,將重要結(jié)構(gòu)推到關節(jié)后方,使用一種關節(jié)后方保護器,防止縫合針對關節(jié)后方血管、神經(jīng)可能作成的損傷。同樣在縫合外側(cè)半月板注意保護腓總神經(jīng),縫合方法同內(nèi)側(cè)半月板[9]。我們縫合的 63例患者中未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管的損傷。

總之,最大程度的保留半月板功能是治療半月板損傷的方向,保留半月板對于防止關節(jié)軟骨退變及骨性關節(jié)炎具有重要的意義。本組患者均采用外-內(nèi)水平褥式縫合半月板體部及前角,對半月板后角損傷采用 Fast-Fix全內(nèi)縫合,臨床效果良好,有效保留半月板功能,并具有損傷小及愈合率高等優(yōu)點。

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