3種張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效分析

胡昌慶,李關(guān)興,李龍付,劉德俊,莫建強(qiáng)

(蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215104)

髕骨骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,文獻(xiàn)報(bào)道約占全部骨骼損傷的 1%,直接或間接外傷所致[1],是骨科創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一。髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,重建髕骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手術(shù),而張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折傳統(tǒng)方法中的主要方法,經(jīng)改良有多種張力帶固定方法,且經(jīng)報(bào)道其療效不一。蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院自 2007年 1月至 2012月 6月嚴(yán)格掌握內(nèi)固定適應(yīng)證,堅(jiān)強(qiáng)固定 ,早期功能鍛煉的原則,采用切開(kāi)復(fù)位空心螺釘鋼絲張力帶、克氏針?shù)摻z張力帶及鋼絲張力帶等 3種張力帶固定方式治療髕骨骨折 97例,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組髕骨骨折共 97例,分 3組 ,克氏針?shù)摻z張力帶固定 32例 (A組),男 18例 ,女 14例;年齡 32～76歲,平均(57.62±4.82)歲。左側(cè) 20例,右側(cè) 12例。受傷原因:走路摔傷 12例,車禍傷 10例 ,高處墜落傷 8例,其他傷 2例,合并糖尿病 3例 ,高血壓 8例。鋼絲張力帶固定 44例(B組 ),男 25例 ,女 19例;年齡 28～75歲 ,平均 (58.58± 8.28)歲。左側(cè) 30例,右側(cè) 14例。受傷原因:走路摔傷 23例,車禍傷 13例,高處墜落傷 7例 ,其他傷 1例 ,合并糖尿病 5例,高血壓 14例?？招穆葆斾摻z張力帶固定 21例(C組),男 14例 ,女 7例;年齡 24～78歲 ,平均 (58.36± 9.59)歲。左側(cè) 13例,右側(cè) 8例,其中 1例為陳舊性骨折。受傷原因:走路摔傷11例,車禍傷 4例 ,高處墜落傷 5例 ,陳舊性骨折 1例 ,合并糖尿病 2例,高血壓病 5例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉,在止血帶下手術(shù),取膝前正中或橫弧形切口進(jìn)入,暴露髕骨,清理骨折間軟組織,術(shù)后切口放置引流管。

A組骨折復(fù)位后予以髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時(shí)固定,再根據(jù)骨折塊分布情況采用 2枚直徑 2.0 mm或 2.5 mm的克氏針平行或縱行或斜行鉆入,克氏針要盡可能的與關(guān)節(jié)面平行,探查關(guān)節(jié)面完全平整后,再用 0.8 mm鋼絲環(huán)繞克氏針于髕前成“8”字,拉緊鋼絲固定,被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯異常后,修復(fù)髕腱及擴(kuò)張部。術(shù)后 1周左右開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。

B組骨折復(fù)位后髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時(shí)固定,非粉碎性骨折在髕骨上下骨片橫形鉆孔后雙重環(huán)扎,髕前“8”字固定;粉碎性骨折用巾鉗將骨折塊復(fù)位后,用直徑 0.8mm胸骨柄鋼絲圍繞髕骨邊緣做雙重環(huán)扎,髕前“8”字固定。修復(fù)髕腱,修補(bǔ)擴(kuò)張部的撕裂軟組織,視骨折固定牢固情況予以長(zhǎng)腿石膏托或支具輔助外固定。術(shù)后 3d內(nèi)開(kāi)始肌肉收縮鍛煉,2～4周拆除外固定裝置后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

C組骨折塊準(zhǔn)確復(fù)位后,用髕骨復(fù)位鉗或巾鉗臨時(shí)固定,髕骨粉碎的可予以可吸收線環(huán)形捆扎后再根據(jù)骨折實(shí)際情況確定自上向下或自下向上沿髕骨縱軸或沿髕骨骨折線垂直 ,平行鉆入 2枚定位導(dǎo)針,空心鉆鉆孔后,沿導(dǎo)針擰入 2枚長(zhǎng)短適宜的直徑為4.0mm或3.5mm的半螺紋空心螺釘,空心螺釘半螺紋要通過(guò)骨折端,退出導(dǎo)針后空心螺釘內(nèi)穿入直徑 0.8mm鋼絲,于髕前“8”字捆扎,被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié),了解骨折固定穩(wěn)定情況后,拉緊鋼絲固定。修補(bǔ)擴(kuò)張部的撕裂軟組織,關(guān)閉切口。術(shù)后 1周內(nèi) CPM被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后 3～9d開(kāi)始扶拐下地站立、行走并主動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素、脫水劑 23d,術(shù)后次日開(kāi)始進(jìn)行肌肉等張靜力收縮運(yùn)動(dòng),術(shù)后 48 h拔除傷口引流管,骨折在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定下,術(shù)后 1周可扶拐下地負(fù)重活動(dòng),并開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉,應(yīng)用 CPM者效果更好。定期復(fù)查術(shù)后 X線片,骨折愈合后取出內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月對(duì)所有患者隨訪,隨訪時(shí)間為 12～24個(gè)月,平均 15個(gè)月。隨訪后療效按 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[2],克氏針張力帶組優(yōu) 15例,良 13例,可 3例,差 1例,優(yōu)良率 87.5%;鋼絲張力帶組優(yōu) 18例,良 14例,可 10例,差 2例,優(yōu)良率 72.7%;空心釘張力帶組優(yōu) 16例,良 4例,可1例,優(yōu)良率 95%。3組張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況采用χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨,是伸膝裝置的重要組成部分,骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,重建髕骨的解剖及其功能非常重要,大部分都需要手術(shù)內(nèi)固定治療,骨折移位超過(guò) 3 mm與關(guān)節(jié)面超過(guò) 2mm是手術(shù)的適應(yīng)癥[3]。骨折多為間接暴力導(dǎo)致的橫型或部分粉碎性髕骨骨折,骨折端分離多超過(guò) 5mm,且常伴有關(guān)節(jié)囊及髕旁腱膜撕裂等嚴(yán)重軟組織損傷。髕骨骨折治療的目的是保持伸膝裝置的連續(xù)性,保持髕骨的功能,減少伸膝無(wú)力、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。目前治療髕骨骨折的方法較多,現(xiàn)主要采用克氏針張力帶、鋼絲張力帶和空心釘張力帶固定方法,這三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

克氏針張力帶內(nèi)固定具有比較可靠的生物力學(xué)固定效果,在骨折固定過(guò)程中可以反復(fù)調(diào)整克氏針,因而具有復(fù)位較準(zhǔn)、固定強(qiáng)度相對(duì)較大等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于稍復(fù)雜的粉碎性骨折,該方法無(wú)法固定骨折塊,如果髕骨關(guān)節(jié)面整復(fù)比較困難,操作過(guò)程中克氏針位置固定不佳,需要反復(fù)進(jìn)針從而加重骨折,并且術(shù)后易引起克氏針?biāo)擅?導(dǎo)致手術(shù)失敗;再次有因克氏針針尾殘留過(guò)長(zhǎng),膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)克氏針容易刺激局部皮膚,引起疼痛甚至針尾穿破皮膚而引起傷口感染、骨髓炎等影響功能恢復(fù);最后鋼絲與克氏針有時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)電解反應(yīng),可造成克氏針?biāo)蓜?dòng)與鋼絲斷裂,甚至骨折不愈合,從而影響膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),甚至內(nèi)固定失敗[4]。

鋼絲張力帶內(nèi)固定具有術(shù)中操作相對(duì)簡(jiǎn)單,容易掌握,并能將骨折塊向中心聚合等優(yōu)點(diǎn)[5],但本方法沒(méi)有對(duì)骨折端加壓和抵抗張力作用,術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)容易導(dǎo)致鋼絲出現(xiàn)松脫或斷裂的可能,所以術(shù)后需要石膏托或支具較長(zhǎng)時(shí)間固定患肢,膝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉,影響膝關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)[6]。

空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定是近幾年來(lái)發(fā)展比較成熟的張力帶內(nèi)固定方法,膝關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)滿意,它與傳統(tǒng)的張力帶內(nèi)固定治療方法相比具有優(yōu)越性。首先,空心螺釘抗拔出強(qiáng)度大且有對(duì)骨折端初始加壓作用,2枚空心螺釘同時(shí)固定還具有防止骨折旋轉(zhuǎn)作用,Carpenter等[7]比較了 4種常見(jiàn)髕骨骨折內(nèi)固定方法后認(rèn)為,空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定方法的固定力量最強(qiáng)。其次,鋼絲能通過(guò)對(duì)骨折的捆扎及緊縮等作用達(dá)到對(duì)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定,便于早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉;再次,空心釘張力帶能防止鋼絲和空心釘松脫及滑動(dòng),最大限度地減少了對(duì)周圍軟組織的刺激,有利于骨折的愈合;最后,本方法手術(shù)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單,可直視下修復(fù)關(guān)節(jié)囊及髕旁腱膜撕裂的軟組織,最大程度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折傳統(tǒng)方法中最主要的方法,療效肯定[8],其固定牢固較可靠,可以適當(dāng)早期活動(dòng),使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到最大程度。但從所有隨訪病例結(jié)果顯示采用空心螺釘鋼絲張力帶固定固定其預(yù)后比克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定好,這是因?yàn)榭招穆葆斾摻z張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折,既有空心釘、鋼絲的加壓作用,又有 2枚空心螺釘固定對(duì)抗剪力與鋼絲共同加強(qiáng)固定,同時(shí)又保留了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)動(dòng)力加壓的作用。而且空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定比克氏針張力帶內(nèi)固定和鋼絲張力帶內(nèi)固定有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性,大大的減少了對(duì)髕骨周圍軟組織的刺激,減少了術(shù)后并發(fā)癥,明顯減少了術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。本組空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定有 1例膝功能恢復(fù)不理想,是因?yàn)殛惻f性骨折所致。

髕骨骨折的良好固定有利于早期功能活動(dòng),減少并發(fā)癥,最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。從三組隨訪結(jié)果對(duì)比分析,空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折并發(fā)癥相對(duì)較少,固定可靠,其生物學(xué)性能優(yōu)于克氏針張力帶內(nèi)固定及鋼絲張力帶內(nèi)固定?？招穆葆斾摻z張力帶內(nèi)固定也具有它的不足,首先術(shù)中要注意骨折復(fù)位和空心螺釘平行擰入;再次,空心螺釘價(jià)格相對(duì)昂貴,使其廣泛應(yīng)用基層醫(yī)院還受一定限制。從所有隨訪病例結(jié)果顯示應(yīng)用空心螺釘鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折生物力學(xué)穩(wěn)定,固定牢靠,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,是目前治療髕骨骨折的最佳選擇之一。

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