高血壓腎損害與腎活檢病理學(xué)

王建綜述，張功亮審校

(南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院病理科，江西 贛州341000)

我國(guó)原發(fā)性高血壓病患者約有1億人，且呈逐年上升的趨勢(shì)，其中約10%~15%將進(jìn)展至慢性腎衰竭[1]。這也是末期腎臟透析或者移植的重要原因。因此，盡早發(fā)現(xiàn)高血壓導(dǎo)致的腎臟損傷，及時(shí)采取治療措施，對(duì)于降低高血壓腎病的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

腎臟疾病種類繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)與組織學(xué)改變不完全一致，臨床誤診誤治率高。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)設(shè)備的更新及操作技能的提高，以及穿刺技術(shù)的改進(jìn)，免疫組化技術(shù)和電鏡的應(yīng)用，腎活檢病理學(xué)診斷的質(zhì)量也大為提高。已成為對(duì)腎臟疾病診治和預(yù)后判斷的一種重要手段。同時(shí)對(duì)多種腎小球疾病病因、發(fā)展趨勢(shì)等也做出了貢獻(xiàn)。

1 高血壓腎損害的診斷

同樣的臨床表現(xiàn)，其病理類型可能分為幾種，而各種病理類型的腎損害在治療方案、治療效果及病情的轉(zhuǎn)歸上，都有很大差別。而同一病理類型或病變過(guò)程也可以出現(xiàn)許多不同的臨床表現(xiàn)形式。因此，高血壓病腎損害的診斷必需從臨床診斷和病理診斷兩個(gè)方面考慮。

目前公認(rèn)的高血壓病腎損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有[1]：(1)存在有原發(fā)性高血壓；(2)出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓；(3)有輕至中度蛋白尿，鏡檢有形成分少；(4)有視網(wǎng)膜的動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變；(5)除外各種原發(fā)性腎臟疾??；(6)除外其他繼發(fā)性腎臟病；(7)年齡40~50歲以上有高血壓性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有腦動(dòng)脈硬化和(或)腦血管意外病史，血尿酸升高，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，病程進(jìn)展緩慢等可作為輔助診斷條件。

大量文獻(xiàn)報(bào)道已證明腎小管功能測(cè)定和尿微量白蛋白檢查是診斷早期高血壓腎病的重要客觀指標(biāo)[2]。然而，腎臟疾病的種類繁多，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，許多腎臟疾病的臨床表現(xiàn)與腎臟的組織學(xué)改變并不完全一致。腎臟病理檢查是了解腎臟組織形態(tài)學(xué)改變的客觀依據(jù)，腎臟病理檢查的開(kāi)展是腎臟病學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)飛躍，有報(bào)道，腎活檢后臨床診斷的修正率達(dá)30%~60%，治療方案的修正率達(dá)20%~35%。目前，腎臟病理檢查是最直接、最客觀的明確診斷的方法，其結(jié)果已經(jīng)逐漸成為腎臟疾病診斷的金指標(biāo)。

腎活檢病理診斷醫(yī)生不僅要有較全面的病理學(xué)知識(shí)，還要具備一定的腎臟病的臨床知識(shí)。只有在明確腎臟疾病的病理變化和病理類型基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床才能作出疾病的最終診斷。

2 高血壓腎損害的發(fā)病機(jī)制

腎臟既是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時(shí)又是高血壓最常損害的靶器官之一。高血壓腎臟損害臨床癥狀常需高血壓持續(xù)10~15年才出現(xiàn)，且損害程度隨著高血壓病程的延長(zhǎng)而加重。長(zhǎng)期高血壓使身體各部位的血管逐漸發(fā)生病變，最終使動(dòng)脈的彈性功能減退[3]，當(dāng)累及供應(yīng)腎臟的小動(dòng)脈時(shí)，導(dǎo)致腎臟小動(dòng)脈硬化，使腎臟缺血而發(fā)生損害，從而引起高血壓腎損害，其早期主要表現(xiàn)為夜尿增多、血清肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降、蛋白尿等。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與血清肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)，且發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)隨著血清肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率下降而逐漸升高[4，5]。如高血壓患者合并有微量白蛋白尿者，明顯增加心血管事件的發(fā)生率[6]，因此可作為評(píng)估及監(jiān)測(cè)高血壓患者心血管疾病發(fā)病率和死亡率[7]的指標(biāo)之一。

長(zhǎng)期的高血壓還可導(dǎo)致腎臟纖維化及腎臟功能減退，這可能與多種miRNA在高血壓腎損害中的重要調(diào)控作用有關(guān)。例如高血壓腎病患者腎組織 內(nèi) miRNA200a、miRNA200b、miRNA141、miRNA429、miRNA205、miRNA192 均升高，而且這些miRNA升高水平與腎損害嚴(yán)重程度正相關(guān)[8]。高血壓及腎損害中發(fā)現(xiàn)腎髓質(zhì)內(nèi)miRNA29b表達(dá)增高，miRNA29b能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞外基質(zhì)形成的基因(如膠原形成基因等)。體內(nèi)敲除miRNA29b可導(dǎo)致多種膠原基因表達(dá)上調(diào)，體外培養(yǎng)的髓質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)染miRNA29b后可降低相關(guān)膠原形成基因的表達(dá)，提示miRNA29b具有抑制高血壓腎損害膠原沉積的作用，能延緩高血壓腎臟纖維化[9]。另外還發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥及高脂血癥可能引起動(dòng)脈硬化和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生和腎臟損害；高血壓又可能促進(jìn)和加重機(jī)體的高尿酸或高脂血癥的發(fā)生，進(jìn)一步加重血管損害和加速了高血壓腎病的發(fā)展。說(shuō)明高尿酸血癥及高脂血癥也是高血壓腎損害的重要危險(xiǎn)因素[10，11]。

3 高血壓腎損害的病理學(xué)特征

原發(fā)性高血壓又稱良性高血壓，該病引起的腎損害通常稱為良性腎硬化，其臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期的高血壓病史，少量蛋白尿，后期可有腎小管功能損傷及腎小球功能損傷[12]。病理改變以廣泛入球小動(dòng)脈透明變性和小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌中膜肥厚內(nèi)膜纖維化為特征，隨著血管壁增厚、管腔狹窄的發(fā)展，使腎小球及腎小管間質(zhì)呈缺血的表現(xiàn)，腎小球毛細(xì)血管皺縮，系膜基質(zhì)增加，球囊壁增厚，最終導(dǎo)致萎縮和硬化。腎小管病變先于腎小球，呈上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，基底膜增厚，最終形成腎小管萎縮，病變晚期可見(jiàn)腎小球硬化和嚴(yán)重的間質(zhì)損傷，即腎小管多灶狀和片狀萎縮，間質(zhì)纖維化，部分正常的腎單位代償性肥大，腎間質(zhì)纖維化，腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀萎縮腎。在光鏡下，入球小動(dòng)脈玻璃樣變性，小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；腎小球缺血性萎縮。后期可見(jiàn)萎縮和代償性肥大的腎單位交替出現(xiàn)。免疫病理和電鏡：免疫熒光檢查可見(jiàn)較弱的IgM在腎小球和小動(dòng)脈壁上沉積，電鏡下可見(jiàn)腎小球基底膜缺血性皺縮，缺血性硬化部位和血漿浸漬的小血管壁可見(jiàn)血漿蛋白凝聚的電子致密物。原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟病變基本相同。腎臟疾病導(dǎo)致的腎性高血壓可見(jiàn)腎小球或腎小管間質(zhì)病變明顯和嚴(yán)重，而非僅僅是缺血性改變。

惡性高血壓臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓高達(dá)130mmHg以上；雙側(cè)視網(wǎng)膜出血、絮狀滲出物，視乳頭水腫；心功能不全；高血壓腦?。谎?、蛋白尿、腎功能損傷乃至急性腎功能衰竭。腎損害病理主要是動(dòng)脈內(nèi)膜增生和纖維素樣壞死，最終導(dǎo)致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化，腎臟外觀呈蚤咬狀出血大腎臟。光鏡下，腎臟小葉間動(dòng)脈、入球小動(dòng)脈內(nèi)膜水腫、黏液變性乃至纖維素樣壞死，小血栓形成；小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜蔥皮樣纖維性增厚，管腔狹窄；腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死，缺血性皺縮和硬化[12]。

4 腎活檢病理學(xué)在高血壓腎損害中的應(yīng)用

高血壓腎損害的診斷通常分為臨床診斷和病理診斷兩個(gè)方面。高血壓腎損害的臨床與病理類型之間不完全對(duì)應(yīng)，依據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查來(lái)推測(cè)病理類型非常困難。一般情況下，高血壓腎病臨床癥狀出現(xiàn)比病理改變晚，早期不易被一般常規(guī)檢查方法所發(fā)現(xiàn)，從而使無(wú)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性的患者失去了早期診斷和早期治療的機(jī)會(huì)。腎活檢病理學(xué)是安全、可靠的診斷手段之一，是惟一能準(zhǔn)確判斷病理類型的方法，在高血壓腎損害的診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后方面具有極其重要作用。但不能替代詳細(xì)的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查，不能明確區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性腎臟疾病，因此必須密切結(jié)合臨床，提高腎活檢及病理診斷質(zhì)量，才能做出正確的結(jié)論。

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