Szabo技術(shù)治療前降支開(kāi)口病變2例報(bào)告

黃雄 曹雪濱 王俊嶺 張剛 王裕勤 江明宏

Szabo技術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的一種支架處理主動(dòng)脈開(kāi)口病變、冠脈開(kāi)口病變及分叉病變(Medina分型010/001)支架定位技術(shù)，支架定位不依賴(lài)于理想的造影影像，可以避免造影遺漏部分或近端延伸，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)中安全可行，造影成功率高［1-2］。本介入中心近期應(yīng)用Szabo技術(shù)成功完成前降支開(kāi)口病變支架植入2例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1，男，59歲，主因發(fā)憋、胸痛1月，加重3 d，于2011年9月20日入院。入院診斷:冠心病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。入院后查體未見(jiàn)異常。心臟彩色超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。19 d后在介入中心行冠脈造影術(shù)及PCI治療。造影顯示:左主干無(wú)狹窄，前降支開(kāi)口偏心性狹窄60%，近段局限性偏心性狹窄80%，前向血流 TIMI 3級(jí);對(duì)角支無(wú)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)。中間支較大，無(wú)明顯狹窄，血流TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)3級(jí)。回旋支相對(duì)較小，開(kāi)口無(wú)狹窄，鈍緣支近段散在斑塊，前向血流TIMI 3級(jí);右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄，TIMI 3級(jí)。并引入6FEBU3.5指引導(dǎo)管銜接左冠脈開(kāi)口，引入Rinato導(dǎo)絲到前降支遠(yuǎn)段，取3.5 mm×18 mm垠藝紫杉醇藥物洗脫支架，從支架近端送入 Runthrough NS導(dǎo)絲穿出支架，引入Runthrough NS送入中間支遠(yuǎn)段，將支架送入前降支近段，準(zhǔn)確定位后給予10atm擴(kuò)張釋放支架，后退支架3 mm再次給予12atm擴(kuò)張1次，造影顯示支架膨脹良好，無(wú)殘余狹窄，無(wú)夾層及血栓，血流TIMI 3級(jí)，對(duì)角支開(kāi)口未受累及。隨訪(fǎng)1年未訴明顯不適。

病例2，男，43歲，主因間斷性胸痛、胸悶，1月于2012年5月11日入院。入院診斷:冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。入院后復(fù)查心肌酶譜及血脂正常。心臟彩色超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常。間隔3 d后在介入中心行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈造影示:冠脈呈均勢(shì)型，左主干無(wú)明顯狹窄，前降支開(kāi)口見(jiàn)管狀狹窄90%，血流TIMI 3級(jí)?；匦⒃诎邏K，無(wú)明顯狹窄，血流TIMI 3級(jí)。右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯粥樣斑塊，血流TIMI 3級(jí)。引入6FEBU3.5指引導(dǎo)管銜接左冠，引入Runthrough NC導(dǎo)絲順利至前降支遠(yuǎn)段，沿導(dǎo)絲引入3.0 mm×15 mm球囊12atm預(yù)擴(kuò)張前降支病變，擴(kuò)后冠脈內(nèi)注射硝酸甘油。將BMW導(dǎo)絲穿3.0 mm×23 mm XienceV依維莫司洗脫支架近端網(wǎng)眼，將BMW導(dǎo)絲送至回旋支遠(yuǎn)端，送入支架至前降支，準(zhǔn)確定位，10atm擴(kuò)張釋放支架，造影顯示支架內(nèi)無(wú)殘余狹窄，無(wú)夾層、無(wú)血栓，血流TIMI 3級(jí)，回旋支開(kāi)口未受影響。術(shù)后阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪(fǎng)1年，患者無(wú)不適。

2 討論

冠脈開(kāi)口病變?cè)赑CI過(guò)程中比較常見(jiàn)，開(kāi)口病變包括左主干開(kāi)口病變、右冠脈開(kāi)口病變、前降支開(kāi)口病變、回旋支開(kāi)口病變、分叉開(kāi)口病變。對(duì)于孤立的開(kāi)口病變及分叉病變(Medina分型010/001)，支架的植入關(guān)鍵是支架伸出開(kāi)口部少許保證支架完全覆蓋開(kāi)口病變，以不能使支架突入太多妨礙以后冠狀動(dòng)脈操作時(shí)導(dǎo)管和導(dǎo)絲的再進(jìn)入或壓迫邊支血管根部。因此準(zhǔn)確的支架定位顯得非常重要。

Szabo等［3］于 2005 年首次提出自主動(dòng)脈發(fā)出的血管開(kāi)口部精確置入支架的方法。2006、2007、2008年先后報(bào)道了Szabo技術(shù)應(yīng)用于非主動(dòng)脈開(kāi)口的冠脈開(kāi)口病變?nèi)〉昧己茂熜В?，4-6］，并對(duì)技術(shù)操作提出了良好建議。Gutierrez-Chico等［7］研究Szabo技術(shù)在Medina分型010/001分叉病變應(yīng)用減少了造影支架放置的不準(zhǔn)確性，同時(shí)也沒(méi)有增加操作并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)楊勝利等［1］應(yīng)用PCI造影和血管內(nèi)超聲(IVUS)評(píng)價(jià)26例前降支開(kāi)口病變，右冠狀動(dòng)脈5例，回旋支及鈍緣支3例，后降支5例，所有造影成功率為100%。王斌等［8］回顧性分析運(yùn)用Szabo技術(shù)處理15例前降支口部病變，13例因支架定位于前降支口部時(shí)明顯移位、2例因前降支與回旋支根部重疊致前降支口部位置不準(zhǔn)確采用Szabo技術(shù)，結(jié)論認(rèn)為Szabo技術(shù)處理前降支開(kāi)口部病變可以實(shí)現(xiàn)支架準(zhǔn)確定位，支架置入即刻不會(huì)對(duì)回旋支開(kāi)口形成明顯擠壓。

從文獻(xiàn)中可以看出，Szabo技術(shù)分2個(gè)關(guān)鍵步驟。首先對(duì)預(yù)置入支架進(jìn)行預(yù)處理，使標(biāo)測(cè)導(dǎo)絲(tail wire)通過(guò)支架尾端的最后1圈鋼梁，標(biāo)測(cè)導(dǎo)絲送入邊支;爾后送入冠脈進(jìn)行精確定位釋放支架。從文獻(xiàn)提供的建議，Szabo技術(shù)關(guān)注2個(gè)方面的技巧。支架預(yù)處理時(shí)，保證支架不脫載是重要的一環(huán);王斌等［8］建議用拇指、食指直接捏住支架的體部，僅露出最后一圈鋼梁，最大限度地保證支架擴(kuò)張1次，支架與球囊有良好的貼附;防止支架脫載的另外方法包括使用大管腔的指引導(dǎo)管及罪犯血管的充分?jǐn)U張。另一方面，如何保證標(biāo)測(cè)導(dǎo)絲的及時(shí)退出，成為Szabo技術(shù)的又一關(guān)鍵所在。Applegate等［6］建議支架以6個(gè)大氣壓釋放，先將回旋支導(dǎo)絲退出，再對(duì)支架進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。

從國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)，孤立的開(kāi)口病變，不累及開(kāi)口近心端病變，Szabo技術(shù)是一種精確定位支架的有效技術(shù)，本文2例利用Szabo技術(shù)，取得了良好的效果，仍需更大規(guī)模的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，期待新的技術(shù)能給基層醫(yī)生提供更廣闊的技術(shù)支持及空間。

［1］楊勝利，劉惠亮，Aaron W，等.冠狀動(dòng)脈口部病變介入治療中Szabo技術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(10):867-869.

［2］Wong P.Two years of a simple technique of precise ostial coronary stenting.［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(3):331-334.

［3］Szabo S，Abromowits B，Vaitkuts PT.New technique of aorto-ostial stent placement［J］.Am J Cardiol，2005，96(5):212H.

［4］Kern MJ，Ouellette D，F(xiàn)rianeza T.A new technique to anchor stents for exact placement in ostial stenosis:the stent tail wire or Szabo technique［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(6):901-906.

［5］Cheema A，Hong T.Buddy wire technique for stent placement at nonaorto ostial coronary lesions［J］.Int J Cardiol，2007，118(3):e75-e80.

［6］Applegate RJ，Davis JM，Leonard JC.Treatment of ostial lesions using the Szabo technique:a case series［J］.Catheter Cardiovasc Internv，2008，72(6):823-828.

［7］Gutierrez-Chico JL，Villanueva-Benito I，Villanueva-Montoto L，et al.Szabo techniqueversusconventional angiographic placement in bifurcations of 010-001 of Medina and in aorto-ostial stenting:angiographic and procedural results［J］.Euro Intervvention，2010，5(7):801-808.

［8］王斌，韓雅玲，荊全民，等.運(yùn)用Szabo技術(shù)治療前降支開(kāi)口部病變［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2011，19(5):245-248.