老年性勃起功能障礙的治療策略

陳赟

勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的治療可分為心理治療、藥物治療和手術(shù)治療等幾類。老年性ED的治療策略也有相類似之處，卻具有鮮明的老年人特點(diǎn)。

1 是否需要治療

青年ED患者由于要完成生育功能，和諧性生活也是夫妻感情生活的一個(gè)重要組成部分，比較容易引起醫(yī)患雙方的關(guān)注。隨著生活水平的提高和社會(huì)的進(jìn)步，男性平均壽命已接近80歲，中國人口結(jié)構(gòu)逐步成為老年型。和諧的性生活，讓老年人老有所樂，是晚年幸福的重要表現(xiàn)之一。老年男性對(duì)生存的擔(dān)憂降低，而對(duì)生活質(zhì)量的提高開始關(guān)注。

老年性ED患者是否需要治療也有一定的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議。勃起功能與心功能、肺功能、運(yùn)動(dòng)能力類似，隨著年齡的增加，功能會(huì)逐漸開始衰退，這都是正常的生理變化。比如老年人活動(dòng)能力下降、飲酒后解毒能力下降等等，是否都需要治療，顯然不是。作者認(rèn)為，如果老年男性或其伴侶有性生活的需求，到醫(yī)院尋求幫助，醫(yī)生應(yīng)給予合理正規(guī)的治療;如果老年男性出現(xiàn)性功能減退，但是仍然可以完成性生活，視為性功能生理學(xué)衰退，可以不治療或適度治療;若老年男性及其伴侶有其他考慮，不要求恢復(fù)性能力，醫(yī)生給予性功能知識(shí)的宣教后，可以暫不處理?？赡茈S著社會(huì)發(fā)展和生活改善，老年人的性觀念也會(huì)逐步更新，關(guān)注晚年性健康的老年人會(huì)越來越多，原先不注重性生活的老年人也會(huì)加入到求醫(yī)問藥的患者人群中。

2 常用的治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

2.1.1 心理輔導(dǎo):普及老年人性健康知識(shí)，讓老年人正確的面對(duì)性問題?？梢酝ㄟ^對(duì)性生活的頻率、質(zhì)量和注意事項(xiàng)的宣教，讓老年人消除對(duì)晚年性生活的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。對(duì)于性功能障礙的老年男性，應(yīng)該通過適當(dāng)?shù)男睦碇委煟鰪?qiáng)性自信，重塑男子漢氣概，對(duì)改善性功能障礙產(chǎn)生內(nèi)源性動(dòng)力。

2.1.2 生活習(xí)慣調(diào)整:缺乏鍛煉、肥胖、吸煙等因素是目前公認(rèn)的勃起功能危險(xiǎn)因素［1］。這些因素均能導(dǎo)致陰莖血管內(nèi)皮功能障礙，加重ED。因此，鼓勵(lì)老年人加強(qiáng)體育鍛煉，禁煙控酒，可以輔助恢復(fù)勃起功能。

2.1.3 消除常用藥物干擾:老年人常常伴有其他多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、前列腺增生、抑郁癥等。降壓藥物中利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等藥物被認(rèn)為有導(dǎo)致或加重勃起功能障礙的作用［2-3］，應(yīng)盡快更換為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類等。研究發(fā)現(xiàn)，ARB類和ACEI類藥物可以通過抑制陰莖局部腎素血管緊張系統(tǒng)(RAS)，改善勃起功能［4］。但是，新一代β受體阻滯劑奈比洛爾(nebivolol)據(jù)稱對(duì)勃起功能幾乎沒有影響［5］。5α-還原酶抑制劑(非那雄胺)是常用的治療前列腺增生藥物，抑制將睪酮代謝成更強(qiáng)效的雄激素雙氫睪酮，對(duì)性欲和勃起功能均有一定的影響。而選擇性α-受體阻滯劑(多沙唑嗪)治療前列腺增生時(shí)，對(duì)性功能干擾較少。因此，詳細(xì)詢問病史，了解老年患者基礎(chǔ)疾病與用藥情況，對(duì)于勃起功能障礙的治療十分重要。

2.2 口服藥物治療

2.2.1 磷酸二酯酶抑制劑(PDE5I):代表性藥物有西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等。這類藥物通過抑制降解cGMP的5型磷酸二酯酶活性而增高細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，導(dǎo)致平滑肌松弛，使陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血流增加，產(chǎn)生勃起。3種藥物大致療效相同，其中他達(dá)拉非半衰期較長(17.5 h)，患者可以在36 h內(nèi)多次性生活或合理安排性生活時(shí)間。PDE5I僅抑制PDE5活性，對(duì)性腺軸分泌無干擾，并非世俗觀點(diǎn)“壯陽春藥”。3種藥物不良反應(yīng)均很小，不良反應(yīng)中頭痛、面部潮紅、鼻炎等發(fā)生率類似，而背痛在使用他達(dá)拉非患者中稍多，而眼睛藍(lán)視癥在使用西地那非患者中稍多。研究證實(shí)西地那非和他達(dá)拉非都能明顯改善老年性ED患者的勃起功能，并且耐受性好［6-7］。老年性 ED患者由于血管內(nèi)皮功能衰退，伴隨高血壓、糖尿病、性腺功能減退等疾病，內(nèi)源性一氧化氮(NO)產(chǎn)生量明顯減少，因此 PDE5I對(duì)老年性ED患者療效變差［8］。盡管如此，PDE5I仍然是老年性ED的第一線治療方法。目前PDE5I常見的使用方法為按需服藥和長期小劑量服藥。PDE5I按需服藥，對(duì)于老年性ED患者，應(yīng)盡量從較低劑量開始嘗試，以減少不良反應(yīng)。西地那非50 mg、伐地那非和他達(dá)拉非10 mg起始，并告知患者在性刺激前30～40 min服藥，詳細(xì)告知其可能存在的危險(xiǎn)因素。對(duì)于使用硝酸甘油類藥物或NO制劑的患者禁用PDE5I類藥物。因?yàn)橄跛岣视皖愃幬锘騈O制劑可使血管平滑肌cGMP生成增加，而PDE5I通過減少cGMP降解而增強(qiáng)降壓作用，引起嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)，甚至出現(xiàn)休克。老年性ED患者人群中有相當(dāng)比例的心腦血管病基礎(chǔ)疾病存在，而目前市面上有100多種硝酸甘油類藥物和NO制劑，在處方PDE5I前一定要詳細(xì)詢問患者用藥情況。對(duì)于有心血管疾病的患者，一定要嚴(yán)格評(píng)估其心臟功能后，再慎重決定是否應(yīng)用 PDE5I治療［9］。

有報(bào)道稱按需服藥不佳者，可以通過長期小劑量治療來增加療效［10］。通過長期連續(xù)服藥，減少單次用藥劑量，可以使其血藥濃度維持在有效濃度，并且減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率。從這點(diǎn)上來說，長期小劑量使用PDE5I對(duì)于老年人來說十分合適。特別是研究發(fā)現(xiàn)，盆腔手術(shù)(如前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)等)保留性神經(jīng)手術(shù)者，長期使用PDE5I可以促進(jìn)勃起功能的恢復(fù)［11］。但是，老年性 ED患者由于致病因素多，病程長，癥狀較重，小劑量治療往往在初期對(duì)勃起功能改善甚微，患者對(duì)治療滿意度和治愈信心較低，影響患者進(jìn)一步治療。況且老年性ED患者勃起功能進(jìn)行性下降，長期小劑量治療是否從根本上治愈疾病，目前還缺乏大量可信的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，對(duì)于老年性ED患者PDE5I的使用劑量、間隔時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等重要問題，應(yīng)該針對(duì)不同的老年性ED個(gè)體，靈活的采用不同的方案，權(quán)衡利弊，取得最佳效果。

2.2.2 睪酮制劑:研究發(fā)現(xiàn)睪酮缺乏可以導(dǎo)致老年人陰莖海綿體纖維化和ED［12］。老年性ED患者常伴有性欲下降或喪失、無力頭暈、睡眠不佳、不想活動(dòng)以及情緒波動(dòng)等雄激素不足癥狀，因此有必要測(cè)定患者的血清睪酮值。如果老年性ED患者伴有血清睪酮值降低，補(bǔ)充外源性睪酮是必要的，前提是血清總前列腺特異抗原(tPSA)處于正常范圍。對(duì)于PSA不正?；蚺R床懷疑前列腺癌可能的患者，盡管沒有證據(jù)證明補(bǔ)充睪酮會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，國內(nèi)泌尿男科醫(yī)師多數(shù)還是不建議補(bǔ)充睪酮。但是對(duì)于血清睪酮正常范圍內(nèi)的老年性ED患者是否需要補(bǔ)充睪酮制劑，目前學(xué)術(shù)上存在一定爭(zhēng)議。有專家認(rèn)為血清睪酮正常無需補(bǔ)充睪酮，也有專家認(rèn)為無需理會(huì)血清睪酮值，根據(jù)臨床癥狀決定是否補(bǔ)充。但是，有研究證明，對(duì)于PDE5I治療效果不佳的患者，常常伴有睪酮缺乏，而 PDE5I聯(lián)合睪酮治療往往可以改善ED患者對(duì) PDE5I的反應(yīng)性［13］。因此，對(duì)于血清睪酮低于正常值或PDE5I治療效果不佳者，可以應(yīng)用睪酮補(bǔ)充制劑。

2.2.3 其他口服藥物:育亨賓是最早應(yīng)用于ED治療的口服藥物之一，其作用機(jī)制為抑制中樞和外周α2腎上腺素能受體，主要適用于心理性ED或海綿體動(dòng)脈灌注量尚可的輕癥ED患者，有效率為30%。阿撲嗎啡為中樞多巴胺受體長效激動(dòng)劑，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)ED治療效果好，并批準(zhǔn)上市，但由于臨床效果不佳并且不穩(wěn)定，已被停止用于治療ED。還有曲唑酮、酚妥拉明等藥物療效未被臨床所證實(shí)。

祖國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ED的發(fā)病多以命門火衰，腎陽虧虛為主要原因，在治療上多采用溫補(bǔ)腎陽的方法，有很多經(jīng)典的膏方流傳于世。市場(chǎng)上也有較多補(bǔ)腎類型的中成藥物，效果也不盡相同。辛鐘成教授從治療勃起功能障礙常用的中藥淫羊藿中分離純化出淫羊藿甙Ⅱ，發(fā)現(xiàn)也可以通過NO-cGMP通路改善勃起功能［14］。因此，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)ED的治療機(jī)制，可能也與PDE5I有相似之處。

2.3 陰莖局部藥物應(yīng)用

2.3.1 血管活性藥物陰莖海綿體注射治療:陰莖海綿體注射血管活性藥物后使用彩色多普勒觀察陰莖海綿體血流情況是器質(zhì)性ED的重要檢查方法，同時(shí)自我陰莖注射血管活性藥物也是ED治療的第二線治療方法。血管活性藥物主要包括前列腺素E1(PGE1)、酚妥拉明和罌粟堿等。罌粟堿是一種鴉片類生物堿，通過非特異性阻斷 PDE，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量升高，促進(jìn)鈣離子從平滑肌細(xì)胞內(nèi)釋放，導(dǎo)致陰莖勃起。PGE1在海綿體內(nèi)作用于PGE1受體，增加細(xì)胞內(nèi) cAMP含量，導(dǎo)致陰莖勃起。交感神經(jīng)興奮時(shí)陰莖處于疲軟狀態(tài)，酚妥拉明是α腎上腺素受體拮抗劑，可以降低交感神經(jīng)興奮性，幫助陰莖勃起。酚妥拉明一般通過聯(lián)合給藥方式，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)效果不佳。

由于陰莖局部注射血管活性藥物，對(duì)全身血管床影響小，特別適用于有心血管風(fēng)險(xiǎn)而無法應(yīng)用PDE5I的老年性ED患者。由于PDE5I需要在性刺激下才能發(fā)揮作用，對(duì)于因盆腔手術(shù)術(shù)后勃起神經(jīng)損傷導(dǎo)致的ED患者，勃起神經(jīng)末梢無法釋放NO，PDE5I往往不能奏效。嚴(yán)重的糖尿病性ED患者，常伴有外周神經(jīng)病變，勃起神經(jīng)也出現(xiàn)明顯損害，PDE5I的治療效果也明顯下降。陰莖自我注射治療避開了NO-cGMP通路，在這類患者的治療方法選擇中可以考慮。

但是，血管活性藥物陰莖海綿體注射治療需要患者自我在陰莖上打針，患者需要克服心理恐懼感，耐受輕微針刺疼痛感，掌握注射無菌技術(shù)，申請(qǐng)管制針具等多種不便。陰莖局部注射血管活性藥物可能引起陰莖異常勃起的并發(fā)癥，長期應(yīng)用可能引起陰莖局部纖維化等并發(fā)癥。上述不利因素限制了其在國內(nèi)臨床的運(yùn)用。

2.3.2 尿道內(nèi)給藥:國外有PGE1通過尿道內(nèi)給藥劑型(MUSE)。較大劑量的PGE1經(jīng)過尿道海綿體吸收，也可以治療ED。但是，長期應(yīng)用MUSE容易出現(xiàn)尿道疼痛、尿道出血、陰莖纖維化等不良反應(yīng)。該方法國內(nèi)很少采用。

2.4 真空負(fù)壓泵 塑料圓筒套入陰莖，使用手工或電動(dòng)方式使圓筒內(nèi)產(chǎn)生真空，負(fù)壓吸引血液進(jìn)入陰莖，導(dǎo)致陰莖勃起。使用塑料陰莖壓縮環(huán)套扎于陰莖根部，可以阻止血液從陰莖靜脈中排出，維持陰莖勃起狀態(tài)，可以進(jìn)行性生活。長期使用陰莖壓縮環(huán)會(huì)導(dǎo)致陰莖根部纖維化，該種方式在國內(nèi)應(yīng)用不多。但是最近研究發(fā)現(xiàn)，不使用陰莖壓縮環(huán)，僅使用真空負(fù)壓泵，每天鍛煉陰莖勃起，可以通過增加陰莖海綿體內(nèi)氧含量、抗纖維化、抗凋亡等環(huán)節(jié)改善勃起功能，并且可以保持老年患者的陰莖長度不縮短。作者帶領(lǐng)的課題組初步研究發(fā)現(xiàn)，每天定期真空負(fù)壓泵鍛煉可以延緩勃起功能的衰退，治療老年性ED。

2.5 手術(shù)治療 老年性ED患者，藥物治療效果不佳者，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有:動(dòng)脈血管重建、靜脈結(jié)扎和陰莖假體植入術(shù)等。前兩種方式由于缺乏遠(yuǎn)期療效，目前在臨床上極少采用。

三件套可膨脹性陰莖假體植入是目前手術(shù)療效最為確切的方式。它包括植入陰莖海綿體中的2個(gè)可膨脹柱體，1個(gè)植入陰囊內(nèi)睪丸旁的水泵，1個(gè)植入下腹部腹腔前間隙的儲(chǔ)水囊。三件套植入手術(shù)從陰莖根部陰囊位置入路，出血不多，損傷不大。由于假體植入時(shí)，沒有破壞龜頭感覺，沒有破壞陰莖感覺神經(jīng)，因此性生活時(shí)，患者仍有正常性高潮和射精。加之陰莖勃起由機(jī)械控制，患者可以做到隨時(shí)隨地勃起，可以長時(shí)間勃起(不關(guān)閉就可以一直勃起，射精后仍然勃起)，可以多次勃起，可以堅(jiān)硬的勃起。手術(shù)后患者及伴侶滿意度可以達(dá)到98%。陰莖假體植入術(shù)手術(shù)并發(fā)癥主要有假體感染、假體穿透、機(jī)械故障等，需要取出假體重新放置。陰莖假體植入手術(shù)在國外十分流行，美國每年完成5萬多例，而中國每年大約100例。國外70～80歲老年男人要求手術(shù)十分常見，而90歲接受手術(shù)者也不罕見。這可能跟國內(nèi)外性觀念差異大有關(guān)。國內(nèi)不少老年男性沒有性生活認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，是可有可無的功能。隨著社會(huì)進(jìn)步和觀念進(jìn)一步解放，嚴(yán)重老年性ED患者接受手術(shù)治療的人數(shù)應(yīng)該會(huì)越來越多。

3 老年性ED個(gè)體化治療和綜合治療理念

老年性ED發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體到每個(gè)個(gè)體發(fā)病原因不盡相同，在治療方案的選擇上，也應(yīng)該具體原因具體分析，不應(yīng)該開具同一個(gè)處方。首先，通過性健康宣教，樹立治療信心，幫助患者調(diào)整不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者調(diào)整不適宜基礎(chǔ)藥物;其次，詳細(xì)評(píng)估患者心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者不同癥狀和檢查檢驗(yàn)結(jié)果，開具PDE5I、睪酮制劑、中成藥物等組方;再者，可以結(jié)合真空負(fù)壓泵陰莖每天鍛煉，促進(jìn)陰莖功能康復(fù);對(duì)于藥物治療不佳者或無法使用PDE5I者，在充分告知基礎(chǔ)上慎重選擇第二線治療方案(陰莖局部注射治療或真空負(fù)壓泵陰莖壓縮環(huán)治療);最后，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好而藥物治療不佳或無法藥物治療者，建議采用陰莖假體植入術(shù)。

4 展望

新型抗衰老藥物的開發(fā)、針對(duì)衰老基因的治療、干細(xì)胞治療可能會(huì)成為今后老年性ED治療新突破。特別是干細(xì)胞治療，干細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和本身細(xì)胞替代等途徑，修復(fù)衰老的勃起相關(guān)細(xì)胞核功能，起到返老還童的功效。已經(jīng)有動(dòng)物研究證實(shí)，間充質(zhì)干細(xì)胞可以改善老年大鼠的勃起功能，只是目前還沒有臨床研究報(bào)道。

可以預(yù)期的是，隨著中國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性ED患者越來越多，而老年人的性健康也會(huì)被醫(yī)務(wù)工作者、患者本人、伴侶和社會(huì)所進(jìn)一步關(guān)注，到醫(yī)院咨詢?cè)\治性功能的老年患者也會(huì)越來越多。研究開發(fā)出更多、更安全、更有效的老年性ED的治療方法將是今后男科工作者的一個(gè)重要任務(wù)。

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