改良大面積燒傷創(chuàng)面護(hù)理用于大皰性表皮松解壞死型藥疹創(chuàng)面護(hù)理的體會(huì)

尹 璐，戴逸楠，富彥財(cái)，楊 鑫，張 姣，張慶瑞

大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死型藥疹（toxic epidermal necrolysis，TEN），是藥疹中最嚴(yán)重的一型[1]。皮損為彌漫性紅色或暗紅色斑疹，很快發(fā)展到全身，融合成片，在紅斑上出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰及表皮松懈，黏膜有大片壞死，如Ⅱ°燙傷樣表現(xiàn)。近3 年來(lái)我科收治6 例嚴(yán)重TEN 患者，由于采用改良的大面積燒傷創(chuàng)面的外科護(hù)理技術(shù)，對(duì)控制皮損感染，加速皮損愈合，取得了良好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009 年4 月～2011 年12 月收入院的TEN 患者共6 例，其中男4 例、女2 例，年齡9 ～75 歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者表現(xiàn)為表皮剝脫，全身皮膚潮紅，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛水泡，皰壁受外力可大片剝脫，與Ⅱ°燒傷皮損相似。5 例有明確用藥史，1 例用藥史敘述不清。6 例患者均有發(fā)熱（37.6 ～40°C）。4 例患者口腔、眼部、會(huì)陰黏膜均受累；3 例背部、臀部、肩胛部皮損相當(dāng)于深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面，皮損面積達(dá)30%。5 例患者出現(xiàn)多種細(xì)菌感染：如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、真菌等，其中4 例出現(xiàn)敗血癥。

1.3 治療

停用并更換可疑藥物，多飲水，補(bǔ)液維持水電平衡。給與足量糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍100 ～400 mg/d，抗感染及血漿、白蛋白等對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)系統(tǒng)及皮膚護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理措施

患者皮損處于剝脫狀態(tài)，易感染和出現(xiàn)并發(fā)癥。給予患者特級(jí)護(hù)理，并制定了嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，規(guī)范消毒隔離制度。固定專用物品，如體溫計(jì)、血壓計(jì)、空氣消毒機(jī)、氦氖激光照射等。禁止探視，配備隔離服。病房門(mén)口放置1∶500 健之素洗手液（三氯異氰尿酸，有效氯含量：35%±3.5%），病房紫外線消毒每日3 次，健之素（1∶500）擦拭門(mén)、窗、桌面。室溫保持28 ～32℃，濕度40%～45%[1]。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

測(cè)血壓、靜脈穿刺、扎止血帶時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹皮膚，防止皮膚大片撕脫。建立翻身卡，按時(shí)翻身，操作時(shí)不可推、拉、拖，以免再次損傷皮膚。每周為患者修剪指甲2 次，對(duì)翹起壞死的痂皮，用消毒剪刀剪去[1]。

2.3 眼、鼻腔、口腔的護(hù)理

眼部受累是TEN 中常見(jiàn)癥狀之一，患者可出現(xiàn)眼瞼表皮糜爛，結(jié)膜充血，分泌物增多，雙眼瞼粘連，不能睜開(kāi)，視物模糊，甚至角膜受累，導(dǎo)致失明等，眼部護(hù)理尤為重要。用生理鹽水沖洗雙眼，每日10 次，用無(wú)菌玻璃棒剝離球結(jié)膜與內(nèi)瞼黏膜之間粘連處每日1 ～2 次[2]。0.25%氯霉素滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液交替點(diǎn)雙眼，晚上涂紅霉素眼膏，防止粘連，每次滴眼液前應(yīng)將眼部的藥膏及分泌物清除。鼻腔黏膜可出現(xiàn)出血，引起鼻腔堵塞、干燥，予生理鹽水滴入鼻腔，使鼻腔分泌物及血痂軟化后，用無(wú)菌鑷輕輕夾出，再涂以紅霉素軟膏，每日4 次。He-Ne 激光照射治療（光纖輸出功率35 mw，15 min，每日2 次）。4 例患者口唇、口腔黏膜及舌部受累，口唇出血、疼痛無(wú)法閉口，進(jìn)食困難，口腔分泌物增多。使用生理鹽水或0.2% 呋喃西林液清洗口腔，每日3 次；口腔黏膜有潰瘍時(shí)，可使用重纖維細(xì)胞生成因子噴灑潰瘍面，以促進(jìn)潰瘍愈合；如口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)真菌感染時(shí)，用2%～4%碳酸氫鈉（小蘇打）溶液清洗口腔，使用抗真菌藥物。

2.4 生殖器及會(huì)陰部護(hù)理

女患者每日沖洗會(huì)陰2 次；男患者每日用1∶8 000高錳酸鉀液棉球清洗糜爛面，分泌物多時(shí)，采用濕敷。濕敷時(shí)應(yīng)注意將陰莖、陰囊隔開(kāi)，糜爛面無(wú)滲出處用莫匹羅星軟膏（百多邦）。排糞便后及時(shí)清潔肛周。

2.5 皮損及創(chuàng)面的護(hù)理

剔除身體各部位毛發(fā)，剪掉鼻毛。6 例患者按大面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)全身皮膚創(chuàng)面均為Ⅱ°或深Ⅱ°，100%表皮剝脫，相當(dāng)于重度燙傷。我們將烤燈架固定在床上（光源為40W 的白熾燈），溫度設(shè)定為28 ～32℃，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)溫度，將患者安置于鋪有無(wú)菌墊巾的床上，避免皮膚與被服接觸，床四周用無(wú)菌床單圍住，以保證烤燈架內(nèi)的溫度[2]。對(duì)充盈水皰，用5 ml 無(wú)菌注射器抽取皰液，使水泡干癟，并用無(wú)菌剪刀剪除剝脫表皮[1]，Ⅱ°創(chuàng)面用碘伏消毒，隨后用風(fēng)筒吹干，以保持創(chuàng)面干燥。滲出多的糜爛創(chuàng)面，用2%硼酸溶液濕敷每日6 ～7 次，每次濕敷的體表面積＜30%，以防止患者低體溫；其他創(chuàng)面外涂銀鋅霜。針對(duì)銅綠假單胞桿菌，在感染處用磺胺嘧啶銀與溫生理鹽水按1∶2 的比例調(diào)和成糊劑，用軟毛刷涂于創(chuàng)面，不能太厚，隨后用風(fēng)筒吹干，并暴露創(chuàng)面，每日1 次。對(duì)金黃色葡萄球菌感染，將利福平與溫生理鹽水調(diào)和成5%溶液，涂于創(chuàng)面，再用2 層無(wú)菌紗布鋪在創(chuàng)面上，隨后用風(fēng)筒吹干每日1 次。有3 例男性患者的背部、肩胛、臀部、大腿外側(cè)創(chuàng)面為深Ⅱ°，面積達(dá)30%，并發(fā)有銅綠假單胞桿菌、金黃色葡萄球菌等5 種細(xì)菌感染。將其置于大面積燒傷使用的翻身床上進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。首先將海綿墊固定好于翻身床上，鋪上床單及無(wú)菌墊巾，用無(wú)菌繃帶綁緊，會(huì)陰部位鏤空，枕后墊環(huán)形軟枕。上翻身床前，先與患者進(jìn)行溝通，告知翻身床的好處及注意事項(xiàng)，使其配合。翻身前將額頭、肩部、髂部、膝蓋、腳等隆凸部位墊上無(wú)菌厚墊巾，并將靜脈留置套管、PICC 管、尿管等各種管路置于患者同一側(cè)，妥善固定。上翻身板后要扣住床頭尼螺絲，充分固定并用安全帶將上下板固定。翻身時(shí)全程監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，防止墜床。翻身床翻轉(zhuǎn)至臥位后立即取下床板。使受壓創(chuàng)面得到充分暴露。每次翻身時(shí)間可根據(jù)患者俯臥狀態(tài)，最好保持1 h 左右，4 h 翻身1 次。使用翻身床5 d 后，患者創(chuàng)面無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，出現(xiàn)新鮮肉芽組織，糜爛創(chuàng)面滲出消失；15 d 后，深Ⅱ°創(chuàng)面明顯干燥，周邊長(zhǎng)出正常新鮮的皮膚組織；25 d 后創(chuàng)面基本痊愈。

2.6 心理護(hù)理

由于該病起病急、全身癥狀重[1]，患者對(duì)預(yù)后顧慮重重，情緒波動(dòng)大。大劑量糖皮質(zhì)激素的使用又容易出現(xiàn)興奮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀。4 例成年患者系統(tǒng)用藥后出現(xiàn)厭世、輕生等不良情緒，我們對(duì)其進(jìn)行了針對(duì)性的心理護(hù)理，多和他們交流溝通，向其講授有關(guān)疾病的知識(shí)，并采用積極的語(yǔ)言，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 飲食

給予高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)糖的軟食，少食、多餐，多飲溫水，多食新鮮蔬菜，忌魚(yú)、蝦、蛋、奶、蟹、辛辣食物，或油膩食物。

3 體會(huì)

TEN 是藥疹中最嚴(yán)重的一型，發(fā)病急，中毒癥狀嚴(yán)重，伴有高熱和內(nèi)臟病變。如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰等，病死率高達(dá)25%～40%[2]。近幾年來(lái)TEN 有增多的趨勢(shì)，給予及時(shí)的治療和護(hù)理，才能提高治愈率[3]。在本組的6 例TEN 患者中，除1 例患兒愈后眼部出現(xiàn)瞼球粘連、干眼癥外，其余5 例經(jīng)過(guò)精心護(hù)理治療，均痊愈出院。

在本組患者的搶救護(hù)理過(guò)程中，我們突破了皮膚病內(nèi)科的護(hù)理慣例，在國(guó)內(nèi)首次將特重度燒傷患者的護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于TEN 的全程護(hù)理過(guò)程中。為了更適合TEN的皮損特點(diǎn)，我們將特重度燒傷患者的護(hù)理技術(shù)進(jìn)行改良，如TEN 不用像燒傷患者2 h 翻身1 次，4 h 即可；不用俯臥太長(zhǎng)時(shí)間，0.5 ～1 h 創(chuàng)面暴露即可； TEN 因創(chuàng)面深度相對(duì)較淺，需要完全暴露創(chuàng)面，以防止細(xì)菌生長(zhǎng)，因此我們沒(méi)有采用燒傷慣用的7 ～8 層厚紗布包扎法；TEN 的深Ⅱo創(chuàng)面是長(zhǎng)期壓迫引起的皮損，及時(shí)翻身可緩解壓迫，改善血液循環(huán)，促進(jìn)皮損愈合。綜上所述，將改良的大面積燒傷創(chuàng)面的外科護(hù)理應(yīng)用于TEN 的護(hù)理主要優(yōu)點(diǎn)有：充分暴露皮損創(chuàng)面、易于換藥、控制感染、觀察皮損變化；避免皮損受壓、加快創(chuàng)面愈合、縮短病程等。

[1] 楊麗華, 楊秀峰, 陳曉華, 等. 13例大皰表皮松解壞死性藥疹患者的護(hù)理 [J]. 中華護(hù)理雜志, 2006, 41(10):911-912.

[2] 羅麗華, 梁玉愛(ài), 許秀英. 1例重癥大皰性表皮松解壞死型藥疹患者的護(hù)理 [J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志, 2008, 5(4):5.

[3] 何芳德. 皮膚性病科疾病臨床治療與合理用藥 [M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2007:133.