老年抑郁與帕金森病

朱芳芳 耿德勤

抑郁癥是老年期最常見(jiàn)的精神障礙之一，老年抑郁癥廣義指存在于老年期(≥60 歲)這一特定人群的抑郁癥，狹義的老年抑郁癥是指首發(fā)于老年期(≥60 歲)的原發(fā)性抑郁癥，老年抑郁是老年人群中極為常見(jiàn)的負(fù)性情緒，是影響老年人群心理健康水平的重要因素之一，其往往與軀體和社會(huì)問(wèn)題并存。一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際研究顯示，在合并≥2種慢性軀體疾病的患者中抑郁癥的患病率為23%，而軀體健康對(duì)照組僅有3.2%［1］。2010 年曾有調(diào)查顯示，軀體疾病與抑郁癥共病的發(fā)生率，糖尿病為11%，癌癥為15%，心肌梗死為20%［2］，帕金森病(PD)為40% ～60%［3］。由此可見(jiàn)PD 是老年抑郁患者最常見(jiàn)的共存疾病，其對(duì)老年患者生活質(zhì)量的影響不能忽視。

1 老年抑郁特征

1.1 危險(xiǎn)因素及病因 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道老年抑郁患病率高達(dá)老年人口10% ～20%［4］。其發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素包括:女性、獨(dú)居、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低下、社會(huì)支持少、新近發(fā)生不良生活事件、認(rèn)知功能下降、日?；顒?dòng)能力受損、慢性軀體疾病［5］等。其中，慢性軀體疾病是老年抑郁的重要影響因素，如PD。老年抑郁癥的病因仍在探索當(dāng)中，其發(fā)生及持續(xù)可以理解為是由各種易患因素的交互作用而發(fā)生的，包括遺傳因素、人格因素、認(rèn)知因素、年齡相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)改變以及老年頻發(fā)的各種應(yīng)激性生活事件等［6］。

1.2 臨床表現(xiàn) 老年抑郁最常見(jiàn)的癥狀主要有:情緒低落、思維遲緩、思維內(nèi)容障礙及意志活動(dòng)減少，軀體不適和睡眠障礙等表現(xiàn)，有時(shí)出現(xiàn)妄想與自殺。老年抑郁癥的臨床癥狀特點(diǎn)與中青年的相比有很大的差異，癥狀呈多樣化且趨于不典型，異常情緒表現(xiàn)為焦慮、激越及抑郁的混合狀態(tài)。抑郁癥對(duì)老年人身心健康危害嚴(yán)重。研究表明，抑郁會(huì)導(dǎo)致老年人軀體功能下降，對(duì)于患有慢性軀體疾病的(如PD)老人來(lái)說(shuō)，老年抑郁還使其臥床時(shí)間延長(zhǎng)、疾病的致殘性增高。

2 帕金森病抑郁(Parkinson's disease depression，PDD)

PD 是中老年常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以運(yùn)動(dòng)障礙為主要癥狀，臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)反射異常。抑郁是PD 最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀。抑郁可加重患者的認(rèn)知功能損害和運(yùn)動(dòng)障礙，是影響PD 患者治療的重要因素［7］。

2.1 發(fā)病率 目前對(duì)于PDD 發(fā)病率的研究較多，國(guó)外報(bào)道在4% ～75%［8］，平均的發(fā)病率約40%［9］。1 項(xiàng)關(guān)于PDD 患病率的meta 分析顯示，在36 個(gè)入選的研究中，約17%的PD 患者有重度抑郁，22%為輕度抑郁，13% 有惡劣心境障礙［10］。盡管報(bào)道不一，但PDD 對(duì)患者生活質(zhì)量的影響往往比運(yùn)動(dòng)障礙更嚴(yán)重［11］。

2.2 PDD 臨床表現(xiàn) 與非帕金森病抑郁相比，PDD 有其自身特點(diǎn)［12］，PDD 患者主訴的憂傷感、快感缺失、自責(zé)自罪感等典型的內(nèi)源性抑郁癥狀較輕，精力下降較輕，但焦慮、認(rèn)知損害、激惹、注意力集中困難、無(wú)自殺行為的自殺意念癥狀較重。PDD 還可伴發(fā)較高比例的焦慮癥狀和驚恐發(fā)作。PDD 的發(fā)生時(shí)間常呈雙峰，最高峰常發(fā)生于PD 的早期或進(jìn)展期。另外，PDD的發(fā)生與運(yùn)動(dòng)癥狀的波動(dòng)相關(guān)，有些患者在“關(guān)”期能達(dá)到重度抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在“開(kāi)”期甚至沒(méi)有抑郁癥狀［13］。

3 PDD 發(fā)病機(jī)制

PD 伴發(fā)抑郁的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為是與內(nèi)源性生物學(xué)改變有關(guān)，但也有外緣性心理因素存在。

3.1 神經(jīng)生物學(xué)改變 內(nèi)源性抑郁假說(shuō)認(rèn)為，PDD 的發(fā)生與以下大腦區(qū)域、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān):(1)紋狀體－額葉及邊緣系統(tǒng)神經(jīng)通路;(2)皮質(zhì)下核團(tuán);(3)5－羥色胺(5－HT)能、NE 能、DA 能等神經(jīng)遞質(zhì)。一些學(xué)者認(rèn)為PD 影響了紋狀體－額葉及邊緣系統(tǒng)的多巴胺通路，使紋狀體－額葉及邊緣系統(tǒng)的功能受到影響而下降，最終產(chǎn)生抑郁。近期研究發(fā)現(xiàn)PD 患者情緒、情感障礙的產(chǎn)生是腦干單胺和吲哚胺傳入纖維及皮下核團(tuán)神經(jīng)變性的結(jié)果，其中一些核團(tuán)神經(jīng)元變性可能與抑郁發(fā)生有關(guān)，如腹側(cè)背蓋區(qū)、下丘腦、中縫背核［14］。有報(bào)道在抑郁癥患者血漿及腦脊液中5－HT 的主要代謝產(chǎn)物5－羥基吲哚乙酸濃度(5－HIAA)減少，5－HT 拮抗劑對(duì)PDD 患者的治療有效，也提示PDD患者與5－HT 的代謝有關(guān)［15］。另有研究發(fā)現(xiàn)，PDD 發(fā)病與5－HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白 (serotonin transporter，SERT)的功能失調(diào)有關(guān)［16］。NE明顯減少還可以影響注意力、記憶力和認(rèn)知功能，PD 患者由于藍(lán)斑和中縫核中色素神經(jīng)元明顯喪失，5－HT 和NE 的分泌均顯著減少，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁癥狀。早有報(bào)道PDD 與邊緣系統(tǒng)多巴胺和去甲腎上腺素的減少及功能障礙有關(guān)。PD 的病理生理過(guò)程都存在內(nèi)源性大麻素系統(tǒng)的紊亂，后者在情感和行為控制中有一定作用，可能是直接改變，或者通過(guò)其他神經(jīng)遞質(zhì)的相互作用而發(fā)生改變［17］。另外，炎性因子在原發(fā)性抑郁癥的發(fā)病中起一定的作用，并且與PD 的發(fā)生有關(guān)，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子［18］。這些都支持PDD 具有神經(jīng)生物學(xué)改變的病理基礎(chǔ)。

3.2 神經(jīng)影像學(xué)改變

3.2.1 MRI 及功能MRI:PDD 患者多有大腦皮層或皮層下核團(tuán)神經(jīng)元的變性、丟失。定量MRI 測(cè)量顯示，PD 患者與健康對(duì)照者的灰質(zhì)密度沒(méi)有差別，但PDD 者的雙側(cè)眶額回、右側(cè)顳區(qū)、邊緣系統(tǒng)的灰質(zhì)密度減少?？蹘Щ厍安炕屹|(zhì)密度下降也見(jiàn)于PDD 者［19］。有研究應(yīng)用功能核磁共振對(duì)2 組嚴(yán)重程度相當(dāng)?shù)腜D 患者(1 組為PD 伴重型抑郁，另1 組為PD 不伴發(fā)抑郁)進(jìn)行比較研究，顯示PD 伴發(fā)重型抑郁者較不伴發(fā)抑郁者左側(cè)丘腦背中部和額前皮質(zhì)中部皮層活動(dòng)減少［20］。以上研究顯示，PDD 者大腦神經(jīng)元的變性和丟失主要集中在額葉、邊緣系統(tǒng)等部位。

3.2.2 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT):有研究者用SPECT 技術(shù)研究伴或不伴PD 的重型抑郁患者局部腦血流的差異。研究組包括11 例PD 伴重型抑郁者、14 例不伴發(fā)抑郁的PD 者、12 例不伴PD 的抑郁癥患者。在抗抑郁治療前和治療后12 周SPECT 檢查發(fā)現(xiàn)，PD 患者枕區(qū)和枕前區(qū)血流減少。PD 伴發(fā)抑郁者額葉皮層血流量減少，枕區(qū)較大區(qū)域既有血流增加也有血流減少。血流增加可能由于PD 者的變性和多巴胺治療，血流減少可能由于器質(zhì)性病變導(dǎo)致血流灌注不足所致。這些結(jié)果提示:PD 伴發(fā)抑郁可能是在PD 基礎(chǔ)上存在更嚴(yán)重和更廣泛的神經(jīng)變性障礙［21］。

3.2.3 PET:Mayberg 等［22］應(yīng)用正電子發(fā)射掃描(PET)發(fā)現(xiàn)，PD 伴發(fā)抑郁者的尾狀核、前額葉皮層和額眶下皮層的代謝活性下降，PD 患者前額葉－基底節(jié)－下丘腦環(huán)路的代謝減低。

由此可見(jiàn)，神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的改變與腦血流的改變，皮層代謝功能異常是PD 伴發(fā)抑郁的原因，由此推斷抑郁的發(fā)生與特殊皮層、皮層下通路的神經(jīng)變性、神經(jīng)元丟失有關(guān)。

3.3 心理因素 因PD 屬錐體外系疾病，主要影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，使患者喪失工作能力，影響日常生活，隨著癥狀的加重，患者十分痛苦，常有自悲絕望感，從而產(chǎn)生抑郁癥狀。

4 診斷與評(píng)估

由于受運(yùn)動(dòng)癥狀和其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，PDD 的診斷比較困難。首先，抑郁和PD 的癥狀常重疊存在。另外，30% ～40% 的PD患者有某種程度上的認(rèn)知功能損害，即所謂的癡呆，這就增加診斷的難度［23］。其次，PD 患者“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象也會(huì)干擾抑郁的診斷。

目前，對(duì)于PDD 的診斷仍以美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版(DSM－IV)為金標(biāo)準(zhǔn)。Reijnders等［10］和Inoue 等［24］研究表明，使用DSM－Ⅳ作為診斷標(biāo)準(zhǔn)將降低對(duì)PDD 的診斷陽(yáng)性率，但又不能僅根據(jù)某一個(gè)量表的劃界分來(lái)診斷PDD。近期也有研究比較了不同量表的信效度后顯示，老年抑郁量表因簡(jiǎn)便和心理測(cè)量學(xué)特性良好，被認(rèn)為是最適用于PD 患者的自評(píng)篩查量表［25］。衡量伴有癡呆的PD 患者抑郁程度時(shí)，康奈爾癡呆抑郁量表可能尤其有效，但是，為了避免運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)抑郁評(píng)分的影響，評(píng)估運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重性的量表如PD 統(tǒng)一評(píng)分量表也應(yīng)該同時(shí)檢測(cè)以調(diào)整混淆因素。老年抑郁量表、醫(yī)院焦慮和抑郁量表因不包括運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)估條目，因而適合于PD 患者不同病期時(shí)抑郁嚴(yán)重性的檢測(cè)。

5 治療

臨床上治療PDD 的藥物主要是:三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)和選擇性5－HT 再攝取抑制劑(SSRIs);單胺氧化酶抑制(MAOI)劑和多巴胺受體激動(dòng)劑及中醫(yī)中藥的干預(yù)等。

5.1 TCAs 和SSRIs TCAs 治療抑郁有很長(zhǎng)的歷史，TCAs 通過(guò)阻斷去甲腎上腺素的再攝取，進(jìn)而影響基底節(jié)的多巴胺水平，阻斷中縫系統(tǒng)和額前葉的5－HT 再攝取，在改善抑郁的同時(shí)，與SSRIs 相比尚能改善運(yùn)動(dòng)癥狀。但由于抗膽堿能和心臟副作用，其使用受限。但是，最近的研究使TCAs 又受到關(guān)注［26］。一項(xiàng)包括52 例PDD 患者的隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，比較SSRIs 類藥物帕羅西汀控釋片、TCAs 去甲替林和安慰劑，發(fā)現(xiàn)去甲替林對(duì)抑郁治療有效，而帕羅西汀控釋片無(wú)效［27］。Devos 等［28］在48 例PDD患者中進(jìn)行類似的臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，比較SSRIs 類的西酞普蘭、TCAs 類的地昔帕明和安慰劑的療效;經(jīng)過(guò)2 周的治療之后，西酞普蘭組的抑郁沒(méi)有改善，而地昔帕明組顯示抑郁有顯著的改善;治療30 d后，西酞普蘭組和地昔帕明組的抑郁都有顯著的改善。這些研究結(jié)果說(shuō)明，TCAs 類藥物不一定比SSRIs類藥物的耐受性差，而SSRIs 類藥物可能并不那樣有效。SSRIs 通過(guò)抑制5－HT 再攝取，增加中腦邊緣系統(tǒng)的5－HT 水平而發(fā)揮抗憂郁作用，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、性功能障礙等，但無(wú)明顯抗膽堿和心血管不良反應(yīng)。梅海云等［29］觀察舍曲林對(duì)PDD 患者的療效，結(jié)果顯示治療組評(píng)分減少明顯，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。馮艷等［30］將80例PDD 患者隨機(jī)分2 組，對(duì)照組患者根據(jù)PD 病情予以常規(guī)藥物，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予帕羅西汀，每日早晨服用20 mg，療程均為8 周。結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

5.2 MAOI 可以分為兩種亞型:MAO－IA (如嗎氯貝胺)，可以抑制5－HT 和去甲腎上腺素的代謝;MAO－IB(如司來(lái)吉蘭)可以抑制多巴胺的代謝。司來(lái)吉蘭最初被用來(lái)治療抑郁，但目前已更多地用于治療PD，特別是在PD 的早期階段，對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀較為有效，并且可能有減緩病情進(jìn)展的作用。嗎氯貝胺是一種經(jīng)典的MAO－IA 抑制劑，對(duì)重度抑郁和PDD都有改善［31］，同時(shí)也能抑制30%的MAO－IB;因此，其能提高DA 的水平。當(dāng)同時(shí)服用SSRIS 和單胺氧化酶抑制劑時(shí)，可能發(fā)生類血清素綜合征，有致命危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)特別加以注意。

5.3 多巴胺受體激動(dòng)劑 臨床數(shù)據(jù)表明多巴胺受體激動(dòng)劑有抗抑郁作用，目前研究較多的是普拉克索。普拉克索作為非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，對(duì)多巴胺D3 受體有較強(qiáng)的親和力，可較好地緩解PD 伴發(fā)的抑郁癥狀。最近一個(gè)隨機(jī)、雙盲研究比較普拉克索和安慰劑對(duì)296例輕到中度PDD 患者的療效，結(jié)果顯示普拉克索組的老年抑郁量表評(píng)分好于安慰劑，能有效改善PDD 患者的抑郁癥狀，且能穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)癥狀，這是唯一較為權(quán)威的臨床試驗(yàn)［32］。5.4 電休克治療(ECT) ECT 已被證實(shí)對(duì)PDD 有效，ECT 治療抑郁的作用機(jī)制不是很清楚。ECT 在發(fā)揮抗憂郁的同時(shí)還有改善運(yùn)動(dòng)功能的作用，且治療起效快，但持續(xù)時(shí)間較短，其治療后不可避免地會(huì)復(fù)發(fā)而且可能出現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥。

5.5 心理輔導(dǎo)和治療 在治療老年抑郁時(shí)應(yīng)以心理輔導(dǎo)為主，治療也不能忽視。一般的輕微抑郁可不需常規(guī)抑郁藥物，而應(yīng)進(jìn)行包括生活治療、家庭、婚姻、子女等問(wèn)題的輔導(dǎo)。尤其在抑郁初期主要表現(xiàn)為心理和情感上的消極低落，在病癥上仍無(wú)明顯癥狀時(shí)，除輔以必要的調(diào)理性藥物之外，應(yīng)以心理治療和情感關(guān)懷為主。

6 結(jié)論與展望

總之抑郁是PD 最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可加重患者的運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。目前對(duì)PDD 的流行病學(xué)特點(diǎn)有一定程度的研究和認(rèn)識(shí)，但是受運(yùn)動(dòng)癥狀和其他非運(yùn)動(dòng)癥狀的影響，診斷較困難，其發(fā)病機(jī)制的研究還有待進(jìn)一步完善。關(guān)于抑郁的治療，尚需大樣本多中心的病例對(duì)照研究以發(fā)現(xiàn)合適的治療方案。

［1］ Moussavi S，Chattlerji S，Verdes E，et al. Depression，chronic diseases，and decrements in health:results from the World Health Surveys［J］.Lancet，2007，370(95):851－858.

［2］ Rayner L，Price A，Evans A，et al.Antidepressants for depression in physically ill people［J］. Cochrane DatabaseSystRev， 2010(3):CD007503.

［3］ Slaughter JR，Slaughter KA. Prevalence，clinical manifestations，etiology，and treatment of depression in Parkinson's disease［J］. J Neuropsychiaty Clin Neurosci，2001，13(2):187－196.

［4］ Mitchell AJ，Rao S，Vaze A. Do primary care physicians have particular difficulty identifying late－life depression?A meta－analysis stratified by age［J］. Psychother Psychosom，2010，79(5):285－294.

［5］ 黃世敬，雷小明. 老年抑郁癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(1):1－4.

［6］ 張盛宇，李霞. 老年抑郁癥患病危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展［J］. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2012，7(2):133－136.

［7］ 楊永秀，潘冰. 帕金森病伴抑郁的診治分析［J］. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(6):545－547.

［8］ McDonald WM，Richard IH，De－Long MR. Prevalence，etiology，and treatmentofdepressionin Parkinson's disease［J］. Biol Psychiatry，2003，54(3):363－375.

［9］ Rihmer Z，Seregi K，Rihmer A.Parkinson's disease and depression［J］. Neuropsychopharmacol Hung，2004，6(2):82－85.

［10］ Reijnders JS，Ehrt U，Weber WE，et al. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease［J］. Mov Disord 2008，23(2):183－189.

［11］ Gage H，Hendricks A，Zhang S，et al. The relative health related quality of life of veterans with Parkinson's disease［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(2):163－169.

［12］Ehrt U，Br?nnick K，Leentjens AFG，et al. Depressive symptom profile in Parkinson's disease:a comparison with depression in elderly patients without Parkinson's disease［J］. Int J Geriatr Psychiatry，2006，21(3):252－258.

［13］Funkiewiez A，Ardouin C，Caputo E，et al. Long term effects of bilateral subthalamic nucleus stimulation on cognitive function，mood，and behaviour in Parkinson's disease［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75:834－839.

［14］陳濤，唐北沙，廖小平. α－突觸核蛋白在帕金森病發(fā)病機(jī)制中的作用［J］. 中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6):415－418.

［15］梁煒，張紅梅，張紅云. 帕金森病伴發(fā)抑郁患者血小板5－羥色胺濃度的對(duì)照研究［J］. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(17):50－51.

［16］石葛明，樊平，崔慧先，等. 帕金森癥患者腦標(biāo)本5－羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)［J］. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，27(3):263－266.

［17］ Remy P，Doder M，Lees A，et al.Depression in Parkinson's disease:loss of dopamine and noradrenaline innervation in the limbic system［J］.Brain，2005，128(6):1314－1322.

［18］Nagatsu T，Sawada M. Inflammatory process in Parkinson's disease:role for cytokines［J］. Current Pharma Des，2005，11(8):999－1016.

［19］ Matsui H，Nishinaka K，Oda M，et al. Depression in Parkinson's disease. Diffusion tensor imaging study［J］. J Neurol，2007，254 (9):1170－1173.

［20］Cardoso EF，Maia FM，F(xiàn)regni F，et al. Depression in Parkinson's disease:convergence from voxel－based morphometry and functional magnetic resonance imaging in the limbic thalamus［J］. Neuroimage，2009，47(2):467－472.

［21］ P?lhagen，SE，Ekberg S，W?linder J， et al. HMPAO SPECT in Parkinson's disease (PD)with major depression (MD)before and after antidepressant treatment ［J］. J Neurl，2009，256(9):1510－1518.

［22］Mayberg HS，Starkstein SE，Sadzot B，et al. Selective hypometabolism in the inferior frontal lobe in depressed patients with Parkinson's disease［J］. Ann Neurol，1990，28(1):57－64.

［23］ Kalbe E，Calabrese P，Kohn N，et al. Screening for cognitive deficits in Parkinson's disease with the Parkinson neuropsychometric dementia assessment (PANDA)instrument［J］.Parkinsonism Relat Disord，2008，14(2):93－101.

［24］Inoue T，Kitagawa M，Tanaka T，et al. Depression and major depressive disorder in patients with Parkinson's disease［J］. Mov Disord，2010，25(1):44－49.

［25］Williams JR，Hirsch ES，Anderson K，et al.A comparison of nine scales to detect depression in Parkinson disease:which scale to use?［J］. Neurology，2012，78(13):998－1006.

［26］Okun MS，F(xiàn)ernandez HH. Will tricyclic antidepressants make a comeback for depressed Parkinson disease patients?［J］. Neurology，2009，72(10):868－869.

［27］Menza M，Dobkin RD，Marin H，et al. A controlled trial of antidepressants in patients with Parkinson disease and depression［J］. Neurology，2009，72(10):886－892.

［28］Devos D，Dujardin K，Poirot I，et al. Comparison of desipramine and citalopram treatments for depression in Parkinson's disease:A doubleblind， randomized， placebo－controlled study ［J］. Mov Disord，2008，23(6):850－857.

［29］梅海云，胡法富，周秀麗，等. 舍曲林治療帕金森病伴發(fā)抑郁癥狀患者的臨床研究［J］. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(7):2050－2052.

［30］ 馮艷，袁麗品，李燕. 帕羅西汀治療帕金森病抑郁狀態(tài)的療效觀察［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(12):2322－2323.

［31］Gimenez RS，Dobato JL，Mateo D.Treatment of depression in Parkinson's disease with moclobemide:A pilot open－label study［J］. Parkinsonism Relat Disord，1997，3(4):219－225.

［32］Barone P，Poewe W，Albrecht S，et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson's disease:a randomised，double－blind，placebo－controlled trial［J］. Lancet Neurol，2010，9(6):573－580.