全手皮膚脫套傷的治療進(jìn)展

金 耀，汪志群（綜述），張桂生（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北石家莊050051）

·綜 述·

全手皮膚脫套傷的治療進(jìn)展

金 耀，汪志群（綜述），張桂生*（審校）

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北石家莊050051）

創(chuàng)傷與損傷；手；外科皮瓣；綜述文獻(xiàn)

手是人類的重要器官，是人類日常生活和勞動(dòng)的重要工具，所以在創(chuàng)傷中手外傷占到很大的比例。全手皮膚脫套傷常見(jiàn)于軋面廠、造紙廠、橡膠廠某些工種的工人。多因?yàn)?個(gè)轉(zhuǎn)動(dòng)的滾軸將手卷入造成，二軸間的壓力雖不致造成指骨或掌骨骨折，但卻能將手掌或手指牢牢地夾住。當(dāng)機(jī)器不斷將手卷入時(shí)，傷者又猛力回抽手，極易造成全手皮膚脫套傷或撕脫傷。這類患者也可見(jiàn)于交通意外及其他工廠機(jī)械事故損傷。這種類型創(chuàng)傷的治療比較困難，治療時(shí)需要修復(fù)手掌背及指部的皮膚缺損，同時(shí)要恢復(fù)手的外形、感覺(jué)及功能，目前為止尚無(wú)理想的方法［1］。現(xiàn)將全手皮膚脫套傷的治療進(jìn)展綜述如下。

1 手部皮膚套狀撕脫傷組織損傷特點(diǎn)

全手皮膚套狀撕脫傷的患者以皮膚及軟組織損傷為主，骨折及肌腱損傷一般不重，手部皮膚可出現(xiàn)完全撕脫，從腕部撕脫指部，有的傷情累計(jì)末節(jié)關(guān)節(jié)等一同撕脫。前臂、腕部和手背皮膚撕脫多在深筋膜淺層，手掌部皮膚撕脫位于掌腱膜層，而手指部皮膚撕脫則在屈伸肌腱淺層。在手部深筋膜淺層有手指部靜脈回流的表淺血管，手指固有動(dòng)脈在撕脫后有挫傷，靜脈回流主要靠手背部。在掌部有堅(jiān)韌的掌腱膜保護(hù)，位于手掌及背部深層仍有血液循環(huán)的存在，這些組織理論上可以接受游離植皮［2］，實(shí)際上這些組織的血管隨同皮膚撕脫，血供遭到破壞，游離植皮可能壞死。

2 治療現(xiàn)狀

2.1 皮瓣修薄回植術(shù)：包含反取植皮原位縫合法、吻合血管回植法。對(duì)于皮膚無(wú)明顯挫傷、脫套遠(yuǎn)端位于近位指間關(guān)節(jié)以近，無(wú)深部組織外露者，脫套皮膚面積相對(duì)較小者，將無(wú)血運(yùn)或血運(yùn)不良的皮膚修薄，當(dāng)做全厚皮片原位縫合并加壓包扎［3］。此法操作簡(jiǎn)單，只要傷情適合，皮膚成活率較高，手部功能恢復(fù)良好。對(duì)于皮膚撕脫層次較淺者，或無(wú)條件吻合血管的深層次撕脫者，適合上述方法。撕脫層次較深，深筋膜血管條件尚好者，可行吻合血管回植法［4］。

術(shù)后輔以擴(kuò)血管、抗凝、脫水、抗感染等治療?？蓱?yīng)用活血藥物抗凝，抗痙攣擴(kuò)張血管藥物防止血栓形成，同時(shí)改善皮瓣血運(yùn)，提高存活率［3］。

2.2 帶血管蒂皮瓣修復(fù)術(shù)

2.2.1 腹部袋狀皮瓣修復(fù)術(shù)：常規(guī)處理后，在腹部設(shè)計(jì)袋狀皮瓣，在深筋膜淺層充分游離成2個(gè)隧道，一個(gè)供拇指插入，一個(gè)供其他4個(gè)手指插入，間斷縫合腕部周圍的皮膚。3周左右做延遲皮瓣，再過(guò)2周左右斷蒂，缺損掌部用中厚皮片游離植皮，消滅創(chuàng)面。腹部可行直接縫合或減張縫合，缺損較大者可行植皮覆蓋。術(shù)后預(yù)防感染，注意加強(qiáng)功能鍛煉［5］。此法成活率高，不容易感染，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小且患者較易接受，但此法需二期修薄整形，供區(qū)瘢痕大。

2.2.2 髂腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)：在腹部骼腹股溝處設(shè)計(jì)成球拍狀的皮瓣。依次切開(kāi)皮瓣上緣及兩側(cè)緣，證實(shí)皮瓣帶旋髂淺動(dòng)脈，修薄至真皮下血管網(wǎng)，將皮瓣包繞手部創(chuàng)面，創(chuàng)面面積過(guò)大可將2～5指末節(jié)截除。皮瓣蒂部皮膚可縫合成皮管狀，腹部創(chuàng)面直接縫合或減張縫合，手部及腹部缺損較大者可行植皮覆蓋。將患手用膠帶或腹帶固定，3～4周斷蒂［6-7］。此法手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣成活高，斷蒂時(shí)間相對(duì)短，外形較滿意，供區(qū)影響較小，但皮瓣感覺(jué)較差，需二期神經(jīng)植入或分指修薄。

2.2.3 胸臍皮瓣修復(fù)術(shù)：從臍部與肩胛下角連線為軸，在側(cè)胸部及外上腹部作長(zhǎng)形皮瓣，雙蒂部均在臍旁，大小4～5cm×5～6cm。從筋膜下切取，蒂部縫成皮管，縫皮管時(shí)蒂部稍加旋轉(zhuǎn)，注意盡量使兩蒂部縫線處、皮下組織相靠近，表皮兩面平行相向。兩皮瓣切取處直接縫合。常規(guī)“三抗”治療，3周左右行皮管血流阻斷訓(xùn)練即夾管訓(xùn)練，3～4周斷蒂［8］。

該法皮瓣切取較易，血管粗，血運(yùn)好，抗感染好，基層醫(yī)院可開(kāi)展，但也需要分指、修薄等二期手術(shù)。

髂腹股溝皮瓣及胸臍皮瓣修復(fù)的方法雖技術(shù)成熟，但對(duì)全手脫套傷的應(yīng)用有一定限制，對(duì)單側(cè)皮膚撕脫傷更佳。

2.2.4 腹部S形皮瓣修復(fù)術(shù)：根據(jù)創(chuàng)面缺損大小，設(shè)計(jì)橫S形皮瓣，形成2個(gè)方向相反的皮瓣。修薄時(shí)注意蒂部血供不受破壞。皮瓣掀起后供區(qū)徹底止血后直接縫合，將2個(gè)舌形皮瓣像“三明治”一樣把脫套的手或手指插入中間，縫合到一起，手指之間用粗縫合線貫穿2個(gè)舌形皮瓣縫合1～2針，以便把各手指分開(kāi)。3～4周斷蒂，注意功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月左右行分指或修薄術(shù)［9］。

該皮瓣易于設(shè)計(jì)，無(wú)需解剖血管，操作安全，斷蒂時(shí)間早，供區(qū)面積大，便于基層醫(yī)院擴(kuò)展。

2.2.5 腹部雙蒂皮瓣修復(fù)術(shù)：Taylor等［10］提出胸臍皮瓣后，范啟申等［11］研究胸臍皮瓣解剖與臨床，李秋實(shí)等［12］結(jié)合髂腹股溝皮瓣，提出應(yīng)用腹部雙蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部脫套傷，得出該方法具有皮瓣移位后血運(yùn)好，抗感染力強(qiáng)，成活率高，以及外形美觀不臃腫等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)手部掌側(cè)皮膚缺損的面積設(shè)計(jì)胸臍皮瓣，在腹股溝韌帶與股動(dòng)脈交界點(diǎn)以旋髂淺動(dòng)脈為血管蒂設(shè)計(jì)髂腹股溝皮瓣，兩皮瓣瓦合后將拇指及2～4指分別置于皮瓣內(nèi)，并在拇指與2～4指間形成虎口。供區(qū)創(chuàng)面行直接縫合或采用中厚皮片移植覆蓋。雙蒂皮瓣形成后形如棉手套?；贾珜捘z布或腹帶固定，4周斷蒂。

以上幾種皮瓣術(shù)式可結(jié)合受傷情況組合修復(fù)，還可結(jié)合前臂島狀皮瓣修復(fù)全手皮膚脫套傷［13］。

2.3 游離皮瓣修復(fù)術(shù)

2.3.1 拇甲瓣聯(lián)合足背皮瓣修復(fù)術(shù)：在受區(qū)清創(chuàng)處理后，游離橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)淺支以備吻接。供區(qū)分別以足背動(dòng)脈、第1跖背動(dòng)脈走向?yàn)檩S設(shè)計(jì)拇甲瓣及足背皮瓣，雙足可同時(shí)切取。術(shù)中切斷拇伸肌腱備用，暴露足背動(dòng)脈，逐一結(jié)扎其分支至足底穿支處。同時(shí)顯露拇腓側(cè)動(dòng)脈、第1跖背動(dòng)脈，逐步向足背動(dòng)脈足底穿支處會(huì)師，切斷足背動(dòng)脈足底穿支，結(jié)扎遠(yuǎn)端，并保留一定長(zhǎng)度，以便血管吻合。掀起皮瓣，確定血供安全后移植至受區(qū)，與對(duì)應(yīng)血管、神經(jīng)一一吻合。供區(qū)創(chuàng)面行游離植皮術(shù)［14］。

2.3.2 游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)：處理受區(qū)并暴露手部可吻合血管后，在大腿處設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面20%的皮瓣，切開(kāi)至深筋膜下，分離股直肌及股外側(cè)肌間隙，牽開(kāi)股直肌暴露旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，深筋膜下掀起皮瓣，注意保護(hù)2～3處皮穿支血管。切斷肌纖維分層，游離穿支血管及血管蒂，原位保留股神經(jīng)股外側(cè)肌支，以免肌肉失去神經(jīng)支配。皮瓣游離移植至受區(qū)血管吻合，同時(shí)股外側(cè)皮神經(jīng)可與手部神經(jīng)斷端吻合［15］。切取面積范圍13cm×20cm～16cm× 25cm。供區(qū)打包加壓植皮修復(fù)。

2.3.3 髂腹股溝皮瓣修復(fù)術(shù)：根據(jù)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)與髂前上棘連線并沿髂棘延伸設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面放大20%，切取面積12cm×18cm～15cm×22cm，皮瓣遠(yuǎn)1/2可修薄至真皮下血管網(wǎng)［6-7］。與帶血管蒂的髂腹股溝皮瓣相比，減少了二次手術(shù)，為患手早期活動(dòng)創(chuàng)造條件，但手術(shù)顯微外科技術(shù)要求高。

以上單獨(dú)游離皮瓣難以修復(fù)全手皮膚脫套傷，通常結(jié)合帶血管蒂皮瓣組合修復(fù)缺損。游離皮瓣的吻合神經(jīng)及血管選擇方案有手及前臂受區(qū)吻合的動(dòng)脈有尺、橈動(dòng)靜脈，頭靜脈及貴要靜脈。適合手部組織移植條件供區(qū)血管有旋髂淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)靜脈降支、足背動(dòng)脈的足底穿支及外側(cè)分支、橈動(dòng)脈皮瓣的橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端及頭靜脈遠(yuǎn)端，第2足趾、拇甲瓣足背血管足底深支及第1趾底動(dòng)脈等。吻合中若出現(xiàn)血管變異，可利用Y形靜脈倒置或順置移植的方法分別這一問(wèn)題［16］。主要游離皮瓣均需顯微外科設(shè)備和技術(shù)要準(zhǔn)備充分，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，不易于基層醫(yī)院開(kāi)展，但皮瓣美觀好，手術(shù)次數(shù)相對(duì)減少，結(jié)合神經(jīng)修復(fù)，手部感覺(jué)和功能恢復(fù)較好。

2.4 早期負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術(shù)：VSD技術(shù)在骨科應(yīng)用適用于嚴(yán)重軟組織損傷、慢性骨髓炎、骨筋膜室綜合征等。其優(yōu)點(diǎn)為持續(xù)高負(fù)壓吸引徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)滲出物，保證創(chuàng)面整潔，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染；縮短病程，降低總治療費(fèi)用，減輕頻繁換藥給患者帶來(lái)的痛苦，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量［17］。徹底清創(chuàng)后，判斷撕脫皮膚血運(yùn)情況，對(duì)無(wú)血運(yùn)的撕脫皮膚自蒂部完全切下，去除挫傷嚴(yán)重的皮膚，修薄至真皮下血管網(wǎng)，動(dòng)作輕柔，不要機(jī)械損傷組織，原位縫合皮片，鉆孔引流，調(diào)好縫合張力。VSD材料覆蓋，保持創(chuàng)面密閉，引流管接合到負(fù)壓源處，壓力以-40～-60 kPa為宜，負(fù)壓吸引后VSD材料受壓變癟，創(chuàng)面可縮小。術(shù)后抬高患肢、制動(dòng)、注射破傷風(fēng)抗毒素或人免疫球蛋白及抗生素應(yīng)用，保證VSD材料密閉不透氣，負(fù)壓維持并引流通暢，觀察引流量的顏色及性質(zhì)，1周左右拆除觀察皮片成活情況，若發(fā)現(xiàn)局灶性壞死可清除，小面積的可換藥自愈，視傷周恢復(fù)情況拆線?？捎脧椓噹Ъ訅喊?個(gè)月左右［18］。若無(wú)反取植皮條件，可以創(chuàng)面負(fù)壓吸引術(shù)后促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，為Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)準(zhǔn)備。

3 總結(jié)及展望

國(guó)內(nèi)在2001年6月將全手逆行套式撕脫傷基于逆行套式撕脫程度分為不全逆行套式撕脫和完全逆行套式撕脫。完全性逆行套式撕脫傷分為Ⅰ度單指（拇或示指）、Ⅱ度2指（包括拇指）、Ⅲ度3指、Ⅳ度4指和Ⅴ度全手逆行套式撕脫共5種類型。其中Ⅴ度全手逆行套式撕脫治療方法3種：帶蒂皮瓣大張皮片移植；腹部袋形皮瓣移植術(shù)；吻合血管的游離組合皮瓣移植術(shù)。這是較早的提出分度治療全手皮膚脫套傷的方案［19］。

巨積輝等［20］首次提出的自定義標(biāo)準(zhǔn)全手脫套傷分型：Ⅰ型，脫套范圍自手腕部至1～5指近節(jié)，骨支架完好，皮膚無(wú)挫傷或挫傷較輕，1～5指深層尚有血供，可用原位回植或再植術(shù)，術(shù)中吻合手背靜脈及手掌部靜脈，吻合斷裂的指總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈，手掌、手背皮膚稍修薄后輕加壓包扎。Ⅱ型，脫套范圍同Ⅰ型，但皮膚挫傷嚴(yán)重或皮膚缺損，拇指骨支架完好，2～5指近節(jié)平面以遠(yuǎn)缺損，可用帶足背皮瓣的拇甲瓣和帶足背皮瓣的第2趾再造術(shù)。Ⅲ型，脫套范圍同Ⅰ型，但皮膚毀損或缺損，1～5指掌指關(guān)節(jié)平面以遠(yuǎn)缺損或指體毀損，可用雙足帶足背皮瓣的第2趾再造術(shù)。Ⅳ型，脫套范圍手腕部至1～5指指尖或完全脫套，骨支架及皮膚完整，1～5指無(wú)血供，可用吻合血管回植術(shù)。Ⅴ型，脫套范圍同Ⅳ型，骨支架完好，但皮膚缺損或毀損，可用帶足背皮瓣的拇甲瓣和帶足背皮瓣的第2趾再造術(shù)；或?qū)⒅阁w淺屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)截除并用腹部袋狀修復(fù)術(shù)。其中Ⅱ～Ⅴ型也可結(jié)合帶血管蒂皮瓣移位術(shù)或游離皮瓣修復(fù)術(shù)。

周禮榮等［21］設(shè)想方案：①拇趾甲瓣移植修復(fù)拇指；②切除環(huán)、小指，保留中、食指，切除末節(jié)指骨；③皮瓣（筋膜瓣）移植或植皮修復(fù)手背、手掌及中、環(huán)指；④擇期足趾移植再造食、中指。這樣既保證了主要手指的功能，外形也較滿意。

總之，一些治療方案受醫(yī)院環(huán)境、臨床醫(yī)生的技術(shù)、患者的選擇等影響。目前臨床上，皮瓣聯(lián)合移植是治療全手皮膚脫套傷的主導(dǎo)方向，但皮瓣如何聯(lián)合較合理仍值得探討。全手皮膚脫套傷治療方案應(yīng)根據(jù)傷情程度、患者選擇、醫(yī)院及醫(yī)生技術(shù)條件不同科學(xué)合理制定，現(xiàn)階段仍然是皮瓣修復(fù)為主，其他方法為輔，但一些修復(fù)方法等待改善，同時(shí)一些新的技術(shù)等待開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，如近年上海醫(yī)療產(chǎn)品博覽會(huì)上出現(xiàn)的人工自主呼吸的皮膚，隨著生命科學(xué)、材料科學(xué)以及諸多相關(guān)科學(xué)的飛速發(fā)展和組織工程學(xué)研究的深入，構(gòu)建含血管與神經(jīng)支配、具有毛發(fā)、汗腺、皮脂腺等皮膚附屬結(jié)構(gòu)及正常皮膚生理功能的理想人工皮膚是科研人員的目標(biāo)之一［22］，以期為全手皮膚脫套傷患者帶來(lái)新的福音。

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（本文編輯：劉斯靜）

R658.23

A

1007-3205（2013）09-1107-04

2013-01-15；

2013-03-11

金耀（1985-），男，安徽桐城人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事四肢創(chuàng)傷疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.047