重度燒傷休克期68例輸液管理分析

于 蕾，張久新

（河北省唐山市第三醫(yī)院燒傷科，河北唐山063100）

·臨床護(hù)理研究·

重度燒傷休克期68例輸液管理分析

于 蕾，張久新

（河北省唐山市第三醫(yī)院燒傷科，河北唐山063100）

燒傷；休克；護(hù)理補(bǔ)液療法

隨著我國對(duì)大面積燒傷救治水平的提高，越來越多的重度燒傷甚至特重?zé)齻颊叩玫匠晒戎?。?yán)重?zé)齻颊吣芊衿椒€(wěn)度過休克期，對(duì)救治成功率有重要影響［1］，而休克期補(bǔ)液治療及護(hù)理為關(guān)鍵性治療手段，正確的休克期補(bǔ)液方案必須有精心的護(hù)理，尤其是休克期輸液護(hù)理，才能達(dá)到預(yù)期目的。本文總結(jié)我院2007年1月—2011年12月68例重度燒傷休克期患者輸液管理方法及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男性65例，女性3例，年齡18～56歲，平均31.93歲；燒傷原因?yàn)闊嵋?9例，火焰21例，熱物12例，高溫氣體5例，化學(xué)燒傷1例；燒傷面積30%～49%38例，50%～79%25例，80%以上5例，燒傷面積最大為98%；創(chuàng)面分布于全身各處，部分患者合并吸入性損傷或復(fù)合傷等。入院時(shí)間在傷后1～4h，入院時(shí)休克早期27例，休克期41例。

1.2 方法：患者休克期復(fù)蘇補(bǔ)液量按中國人民解放軍第三○四醫(yī)院休克期補(bǔ)液公式［2］，并根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整。電解質(zhì)和膠體的比例為1.5∶1或1∶1，電解質(zhì)主要為滲鹽水和12.5g/L碳酸氫鈉液，膠體以血漿為主，水分為50g/L葡萄糖液。

2 結(jié) 果

全部病例經(jīng)過嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)輸液管理、創(chuàng)面護(hù)理、感染控制等措施，均順利平穩(wěn)度過休克期，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，為后期治療打好基礎(chǔ)。

3 討 論

燒傷休克期發(fā)生在中重度燒傷患者的體液滲出期，燒傷越是嚴(yán)重，滲出的高潮期出現(xiàn)越早，持續(xù)時(shí)間越長，重度燒傷患者體液一般在傷后2h滲出最快，在此期間大量的體液滲入到組織間隙和滲出到創(chuàng)面外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，造成嚴(yán)重休克。在搶救此類患者時(shí)，我科在輸液管理方面總結(jié)了以下結(jié)論：①迅速準(zhǔn)確判斷傷情；②建立有效的深靜脈通道；③快速及時(shí)補(bǔ)液；④規(guī)范合理的補(bǔ)液計(jì)劃；⑤專醫(yī)專護(hù)管理，密切觀察；⑥各種補(bǔ)液指標(biāo)的監(jiān)測。

3.1 迅速準(zhǔn)確判斷傷情：對(duì)于各種原因引起的重癥燒傷患者，首先充分暴露燒傷部位，根據(jù)患者致傷原因、部位、面積、深度等迅速作出傷情評(píng)估，根據(jù)意識(shí)、生命體征、尿量、滲出量等及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期征象，為進(jìn)一步搶救護(hù)理提供客觀依據(jù)。

3.2 建立有效的深靜脈通道：大面積重度燒傷患者皮膚廣泛損傷，燒傷區(qū)明顯腫脹，Ⅲ～Ⅳ度燒傷創(chuàng)面呈皮革樣改變，均不利于靜脈輸液通道的建立，也無法快速大量的輸入液體。因此，患者入院后除了監(jiān)護(hù)、吸氧等搶救措施外，最重要的就是快速建立輸液通道，我科常建立鎖骨下或頸內(nèi)靜脈通路，以保證燒傷休克期及時(shí)、快速的補(bǔ)液，滿足搶救休克補(bǔ)液的需要。同時(shí)，嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谏铎o脈置管后導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高［3］，導(dǎo)管作為異物存在于血管中1～2d后，導(dǎo)管內(nèi)可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，這些沉積物是微生物的良好培養(yǎng)基，可包裹并保護(hù)病原微生物免受宿主吞噬細(xì)胞和抗生素破壞［4］，因此，盡量做到5～8d更換深靜脈導(dǎo)管1次，并常規(guī)行導(dǎo)管末端微生物培養(yǎng)及血液培養(yǎng)。

3.3 快速及時(shí)補(bǔ)液：血容量嚴(yán)重不足是重度燒傷3719.

［8］ 溫純潔，傅利娟，吳蘭得，等.MiRNAs對(duì)細(xì)胞色素P450s藥物代謝酶系調(diào)控作用的研究進(jìn)展［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16（11）：1304-1309.

［9］ 葉國榮，舒建昌，何雅軍，等.四氯化碳腹腔注射致大鼠肝纖維化機(jī)理研究［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，26（2）：71-74.

［10］ LIA，MA J，CAO J，etal.Analysis of paralytic shellfish toxins and theirmetabolites in shellfish from the North Yellow Sea of China［J］.Food Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess，2012，29（9）：1455-1464.

（本文編輯：趙麗潔）

合并休克的主要矛盾，因此快速、準(zhǔn)確地給患者補(bǔ)液是糾正低血容量性休克的關(guān)鍵［5］。本組燒傷患者從受傷現(xiàn)場到醫(yī)院燒傷重癥搶救室開始輸液，最快1h，最慢4h。建立深靜脈通路后，立即用輸液泵快速泵入晶體液1 000～2 000mL，使燒傷后3～4h輸入24h總量的30%，燒傷后8h輸入總量的60%［6］，遵循“早期滲得多，補(bǔ)得多”的補(bǔ)液規(guī)律。

3.4 規(guī)范合理的補(bǔ)液計(jì)劃：國內(nèi)關(guān)于燒傷休克期的補(bǔ)液公式很多，輸液原則以補(bǔ)足血容量和維護(hù)重要臟器功能為主要目的。我科參照中國人民解放軍第三○四醫(yī)院休克期補(bǔ)液公式，即燒傷后第1個(gè)24h總輸入量為2.6～3.0mL·TBSA（總體表燒傷面積，total burn surface area）-1·kg-1，其中膠體液為1.2mL·TBSA-1·kg-1，晶體液為1.8mL· TBSA-1·kg-1，水分（5%葡萄糖）2 500～3 000mL；第2個(gè)24h總輸入量為1.5～2.0mL·TBSA-1· kg-1，晶膠體各半，水分（5%葡萄糖）量不變；特別是在傷后第1個(gè)24h的第1個(gè)8h內(nèi)，護(hù)士計(jì)算實(shí)際時(shí)間（除外受傷至開始輸液的時(shí)間，實(shí)際只有4～7h）輸入總量的50%～60%，剩余液體于后16h均勻交替輸入；第2個(gè)24h液體分配為平均輸入。晶體、膠體和水分必須交替均勻輸入，每100～250mL交換種類，并計(jì)算每小時(shí)液體輸入量，避免在長時(shí)間內(nèi)輸入同一種液體；血漿、人體白蛋白、人工合成膠體成分最好在傷后第1個(gè)24h的8h后或者在第2個(gè)24h內(nèi)輸入，能維持血管內(nèi)滲透壓和減少血漿蛋白成分的丟失，有利于水腫的回吸收和消退。

3.5 專醫(yī)專護(hù)管理，密切觀察：安排專醫(yī)專護(hù)，固定醫(yī)生專門管理，特護(hù)護(hù)士按照醫(yī)囑制定補(bǔ)液順序，遵循先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖原則，均勻交替補(bǔ)充，切忌忽快忽慢。嚴(yán)格按補(bǔ)液公式精心計(jì)算出每班每小時(shí)補(bǔ)液量，使用專門的燒傷護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄液體出入量，每小時(shí)輸入了何種液體，每小時(shí)尿量是多少。每8h小結(jié)1次，每24h做總結(jié)，為醫(yī)生制定下一步補(bǔ)液醫(yī)囑和計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。所輸液體應(yīng)為常溫，冬季給予加溫保溫，防止患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，不利于休克的復(fù)蘇。值班護(hù)士工作量大，不僅要做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，如觀察輸液通路是否通暢、是否妥善固定，防止管道受壓、堵塞、脫落，確保液體的順利輸入；還要為患者換藥、翻身和記錄護(hù)理病歷等。

3.6 各種補(bǔ)液指標(biāo)的監(jiān)測

3.6.1 尿量：尿量能準(zhǔn)確反映腎臟微循環(huán)變化，是公認(rèn)能判斷燒傷休克期液體復(fù)蘇狀況簡便而敏感的指標(biāo)?；颊呷朐汉缶糁媚蚬軐?dǎo)出膀胱原有尿液，觀察并記錄每小時(shí)尿量，使休克期尿量維持在80～100mL/h［7］。每小時(shí)尿量低于50mL時(shí)，首先排除導(dǎo)尿管的機(jī)械阻塞，報(bào)告醫(yī)生，分析原因排除腎功能不全和補(bǔ)液量不足，觀察尿液顏色、尿比重和pH值等并做好出入量記錄。

3.6.2 心率：重癥燒傷患者休克期由于滲出多、有效循環(huán)急劇減少、血管活性物質(zhì)增多，導(dǎo)致心率增快，常在130～160次/min，充分補(bǔ)液的患者心率低于120次/min。理想的補(bǔ)液心率在100～110次/min。

3.6.3 精神狀態(tài)：休克期合理充足的補(bǔ)液表現(xiàn)在患者意識(shí)清楚、精神良好。如果液體量不足，患者腦細(xì)胞缺血缺氧，甚至腦水腫，就會(huì)出現(xiàn)精神方面的改變，如煩躁不安、嗜睡等。因此，護(hù)士要注意觀察患者的意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。

3.6.4 肢體末梢溫度：肢體末梢濕冷是機(jī)體溫度喪失和灌注嚴(yán)重不足的敏感指標(biāo)。因此，重癥燒傷患者的保溫措施必須保障。注意觀察指（趾）端血運(yùn)和溫度情況，保持搶救室和病室的溫度最好在28～32℃，可配備紅外線燒傷治療儀，既能治療又能保溫。還要注意有無肢體環(huán)形焦痂阻礙肢體血運(yùn)，如有及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。應(yīng)考慮液體輸入量是否不足，結(jié)合生命特征和尿量綜合分析，調(diào)整輸液的量。

總之，重度燒傷是否平穩(wěn)度過休克期與患者的預(yù)后呈正相關(guān)。在復(fù)蘇過程中要加強(qiáng)對(duì)胃腸道、心、肺、腎、肝等臟器功能的保護(hù)與支持，減輕低血容量所造成的臟器損壞［8］。重度燒傷的救治是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，其中護(hù)理尤其是燒傷休克期輸液管理起到了很重要的作用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）09--03

2012-10-16；

2012-11-10

于蕾（1964-），女，河北唐山人，河北省唐山市第三醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事燒傷科疾病護(hù)理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.09.002