手術(shù)中輸血致過敏性休克1例

趙艾華，李淑先，劉 薇，雍芳芳，賈慧群，李 超

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

·病例報告·

手術(shù)中輸血致過敏性休克1例

趙艾華，李淑先，劉 薇，雍芳芳，賈慧群，李 超

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011）

過敏反應(yīng)；輸血；麻醉，全身

患者，女性，59歲，身高165cm，體質(zhì)量63kg。主因右肩胛區(qū)疼痛10個月，發(fā)現(xiàn)右肩胛區(qū)腫物1個月入院。入院診斷為“右側(cè)肩胛區(qū)軟組織腫物”，擬在全麻下行右側(cè)肩胛區(qū)巨大軟組織腫物擴(kuò)大切除術(shù)。既往史，8年前行甲狀腺次全切除術(shù)，既往有“支氣管哮喘”病史，未經(jīng)正規(guī)治療，勞累及受涼時易誘發(fā)氣短、喘息癥狀，患者自訴有遲發(fā)性青霉素過敏史，無輸血史。術(shù)前病情評估一般情況好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅱ級，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）118g/L。

入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2），經(jīng)左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（invasive blood pressure，IBP），血壓135/64mmHg，心率（heart rate，HR）80次/min，SpO296％。開放靜脈輸入復(fù)方氯化鈉注射液，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射舒芬太尼30μg、丙泊酚130mg、羅庫溴銨50mg，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中采用七氟醚吸入，瑞芬太尼持續(xù)靜脈滴注，順式阿曲庫銨間斷靜脈滴注來維持麻醉。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管輸入羥乙基淀粉溶液，術(shù)中血壓維持在100～120/60～80mmHg，HR在60～80次/min，SpO2100％。手術(shù)進(jìn)行約30min，測動脈血?dú)夥治觯簆H 7.44，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon diohide，PCO2）38mmHg，氧分壓（partial pressure of carbon dioxide，PO2）252mmHg，計算的總血紅蛋白（total hemoglobin calculation，THbc）9.0 g/dL。手術(shù)進(jìn)行約75min，剝離腫物出血量約1 000mL，開始輸注B型去白懸浮紅細(xì)胞和普通冰凍血漿。輸血前給予地塞米松10mg。手術(shù)進(jìn)行約3h，B型去白懸浮紅細(xì)胞6U和普通冰凍血漿500mL輸注完畢，此時手術(shù)即將結(jié)束，正在縫合皮膚，開始輸注第3袋普通冰凍血漿，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者雙上肢出現(xiàn)散在蕁麻疹，且有增多趨勢，此時手術(shù)并無短期大量出血，考慮對普通冰凍血漿過敏，立即停止輸注普通冰凍血漿，靜脈給予氫化潑尼松10mg、葡萄糖酸鈣1g，肌內(nèi)注射苯海拉明40mg。此時血壓91/52mmHg，HR64次/min，SpO2100％。

5min后患者皮疹未見改善，血壓突然下降至60/32mmHg，HR上升至110次/min，SpO290％，立即靜脈注射去甲腎上腺素20μg，血壓未見回升，并繼續(xù)下降，HR持續(xù)增快，考慮發(fā)生了過敏性休克，即刻反復(fù)靜脈注射腎上腺素0.05mg多次，血壓上升至98/51mmHg，HR 100次/min，其間氣道壓稍有增高，達(dá)30～35cmH2O，持續(xù)約5min，查動脈血?dú)夥治觯簆H 7.30，PCO252mmHg，PO273mmHg，Na+137mmol/L，K+4.1 mmol/L，Ca+1.29 mmol/L，Glu10.0mmol/L，Lac 1.4mmol/L，紅細(xì)胞比容31％，HCfffffb25.6mmol/L，TCO227.2mmol/L，細(xì)胞外液剩余堿-0.8mmol/L，剩余堿（B）-1.2mmol/L，計算的血氧飽和度（oxgen saturation cakulation，SO2c）93％，THbc 9.6g/dL。25min后手術(shù)結(jié)束，此時患者血壓121/65mmHg，HR 85次/min，SpO2100％，患者清醒，呼之睜眼，并能按指令動作，自主呼吸恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定。查動脈血?dú)夥治觯簆H 7.33，PCO245mmHg，PO2201mmHg，Na+139mmol/l，K+3.2mmol/L，Ca+1.17mmol/L，Glu12.0mmol/L，Lac 1.5mmol/L，紅細(xì)胞比容30％，HCO3-23.7mmol/L，TCO225.1mmol/L，紅細(xì)外液剩余堿-2.2mmol/L，剩余堿（B）-2.2mmol/L，SO2c 100％，THbc 9.3g/dL。雖然患者生命體征平穩(wěn)，但軀干及四肢仍有大片蕁麻疹，雙眼瞼輕度水腫，為進(jìn)一步觀察病情，保證患者的生命安全，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU行進(jìn)一步治療。術(shù)后第1天隨訪患者，患者已于術(shù)后18h拔除氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，全身皮疹已消退，轉(zhuǎn)回骨科病房，14d后順利出院。

討 論輸血是臨床中搶救大出血常用的治療措施，但輸血可引起發(fā)熱、過敏反應(yīng)、溶血及輸血相關(guān)性急性肺損傷等［1］。據(jù)臨床統(tǒng)計，輸血引起的過敏反應(yīng)約占輸血反應(yīng)的1％，主要由于血液的異體蛋白質(zhì)形成完全抗原而致敏，也可能供血內(nèi)含有使受血者致敏的物質(zhì)，當(dāng)輸入后即可引起過敏反應(yīng)；其次是由于受血者血液循環(huán)內(nèi)有IgA抗體，與輸入體內(nèi)的IgA發(fā)生抗原反應(yīng)致肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放5-羥色胺、緩激肽等致敏物質(zhì)引起。

輸血引起的過敏反應(yīng)雖然少見，但可給患者帶來不良后果，甚至引起過敏性休克，不及時救治，將導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果［2］。而患者在全麻手術(shù)狀態(tài)下發(fā)生因輸血導(dǎo)致的過敏性休克時，其癥狀和體征又極易被掩蓋、忽視和混淆。本例全麻患者因輸血導(dǎo)致過敏性休克的診斷依據(jù)為：在無短期大量出血也沒有給予任何藥物的情況下，全麻患者在輸血過程中突然出現(xiàn)明顯的過敏性皮疹、氣道壓力升高及頑固性低血壓，而此種低血壓僅對腎上腺素有反應(yīng)可判斷發(fā)生了過敏性休克。

本例過敏性休克搶救成功的體會是：①細(xì)心嚴(yán)密的監(jiān)測。全麻下患者身體覆蓋大量無菌單，僅暴露手術(shù)部位，過敏癥狀極易被掩蓋［3-4］，本例過敏的表現(xiàn)就是麻醉醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)過敏性皮疹從而引起警惕，橈動脈直接測壓又及時反映血壓的變化，為盡早搶救贏得了時間［5］。②快速準(zhǔn)確的判斷。排除其他誘因的突然的頑固性低血壓，對普通升壓藥物沒反應(yīng)而腎上腺素有效，要想到輸血過敏反應(yīng)，再加之皮膚的過敏性表現(xiàn)，應(yīng)果斷停止輸血；③全面及時的處理。?腎上腺素是治療過敏性休克的首選藥物，其作用是增加心肌收縮力，增加外周血管阻力，升高血壓，同時由于毛細(xì)血管的收縮流經(jīng)毛細(xì)血管的血液減少，可以減少組織間外滲，可反復(fù)多次應(yīng)用；?應(yīng)用激素可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕細(xì)胞水腫及水分的組織間外滲；?苯海拉明抑制組織胺反應(yīng)；?鈣劑可增強(qiáng)毛細(xì)血管致密度及抑制過敏反應(yīng)且可以對抗庫血中的高鉀；?補(bǔ)液，快速的晶體液和膠體液的輸入可以快速擴(kuò)容，補(bǔ)充由于水分的組織間外滲減少的血容量；?糾酸，碳酸氫鈉可以堿化血液糾正酸中毒，近年文獻(xiàn)報道大量輸注庫血并未出現(xiàn)酸中毒，本例患者血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸緸橹鳎纳仆夂笱獨(dú)夂棉D(zhuǎn)，故未使用碳酸氫鈉，通過全面實(shí)施對心腦腎重要臟器的保護(hù)，使搶救獲得成功。

［1］林風(fēng)茹，王藏海，姚爾固.輸血相關(guān)性急性肺損傷［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22（4）：243-244.

［2］陳金美，李春華，任艷麗.輸血所致過敏反應(yīng)的臨床分析［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32（5）：405-406.

［3］胡凱謙，華麗，何斌.全身麻醉中過敏性休克并持續(xù)低血壓1例［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1146.

［4］蒲虹，康焰，鄧麗靜，等.麻醉誘導(dǎo)致過敏性休克并持續(xù)性低血壓一例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：641-642.

［5］王妍心，閆爭強(qiáng).手術(shù)中輸血致20例過敏性休克的臨床分析［J］.中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（1）：41-42.

（本文編輯：劉斯靜）

R457.1

C

1007-3205（2013）06-0670-03

2013-01-15；

2013-01-28

趙艾華（1970-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床麻醉藥理學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.018