潰瘍型腸結(jié)核穿孔手術(shù)方式探討

黃邵斌

[摘要] 腸結(jié)核可分為潰瘍型、增殖型、纖維硬化型及潰瘍增生型[1]， 可累及腸道任何部位，以回盲部最多見。腸穿孔主要并發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核，此型病變活躍，當(dāng)潰瘍浸及粘膜下層后，可進(jìn)而浸蝕肌層及漿膜層而穿孔。潰瘍型腸結(jié)核穿孔病情兇險，不僅術(shù)前診斷困難，因病人往往長期腹痛，腸穿孔引起的腹膜炎表現(xiàn)易被忽略，且手術(shù)中潰瘍性病變較為廣泛，手術(shù)困難?，F(xiàn)收集10例潰瘍型腸結(jié)核穿孔病例對其手術(shù)方式作一探討。①對于潰瘍型腸結(jié)核較為局限，我們采取病變腸段切除的手術(shù)方式；②對于潰瘍型腸結(jié)核病變范圍較為廣泛，我們采取切除病變較為嚴(yán)重腸管，對于病變較為分散的腸管，我們沒有采取分段切除，而采取縱切橫縫腸管整形的方法予以處理，盡可能保留腸管；③對于腸結(jié)核穿孔，我們不推薦行腸修補(bǔ)術(shù)，而建議采取縱切橫縫腸管整形的方法或病變腸管切除的方法。④對于慢性穿孔引起的腹腔膿腫，建議行切開引流術(shù)后，二期再行病變腸管切除術(shù)；⑤慢性穿孔引起的腸瘺，先行腹壁瘺口清創(chuàng)引流，二期再行病變腸管切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 腸結(jié)核；穿孔手術(shù)；潰瘍

[中圖分類號] R656.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（b）-0058-02

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組10例，女性7例，男性3例。年齡15～53歲，以20～40歲年齡組最多（8例，80%）。該組急性穿孔全腹膜炎6例，其中2例合并下消化道大出血；另4例穿孔后形成腹腔膿腫2例，腸瘺2例。

該組10例均有較長期的胃腸道癥狀史，最長者5年。主要為腹痛10例、腹脹6例、腹瀉4例、便泌3例、腹瀉便泌交替出現(xiàn)2例。所有病例均消瘦，全身情況較差。有不同程度結(jié)核中毒癥狀者6例，10例均合并肺結(jié)核，其中1例合并直腸結(jié)核，1例合并脊柱結(jié)核。

該組10例急性腸穿孔全腹膜炎6例， 急診腸切除吻合6例，其中4例行病變腸管切除，2例因腸管病變范圍廣泛，難以切除所有病變腸管，故只切除病變最嚴(yán)重的末端回腸，而對于上方的病變，采取縱切橫縫的腸管整形的方法處理，所有病例術(shù)后均給予正規(guī)抗癆治療，均得以痊愈。腹腔膿腫2例，切開引流后二期腸關(guān)閉1例， 另1例未及時再手術(shù)死亡；2例腸瘺經(jīng)腹壁瘺口擴(kuò)創(chuàng)引流后二期腸切除吻合， 死亡1例。該組共死亡2例（20%）。

2 討論

2.1 潰瘍型腸結(jié)核穿孔的診斷

文獻(xiàn)報道[2]結(jié)核性腸穿孔多合并活躍性肺結(jié)核，典型病例診斷并不困難。但該組10例均有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中1例合并直腸結(jié)核，1例合并脊柱結(jié)核，與文獻(xiàn)報道相似[3]。

結(jié)核性腸穿孔已包裹局限為腹腔膿腫或腸瘺者， 如過去曾診斷結(jié)核，或結(jié)合長期胃腸道癥狀史、結(jié)核中毒癥狀、慢性消瘦、或仔細(xì)尋找腸瘺原因，一般多能作出診斷。結(jié)核性腸穿孔合并急性腹膜炎者， 病人突發(fā)全腹疼痛、腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌張力增高，腸鳴音減弱或消失，X 線檢查膈下游離氣體，腹穿液查見膿球，診斷多無困難。值得提及的是，部分病人腸穿孔時的急性腹痛易與長期慢性腹痛混淆，加之病人全身情況差，腹部壓痛、反跳痛、肌張力增高等體征并不典型，容易延誤腹膜炎的診斷。該組2例由此而延誤腹膜炎診斷。筆者認(rèn)為，對于這類病人關(guān)鍵在于提高腸結(jié)核穿孔的警惕，詳細(xì)詢問病史，反復(fù)多次檢查對比腹部體征及腹穿，并配合B超及X線檢查，多能及時作出腹膜炎診斷。

2.2 潰瘍型腸結(jié)核手術(shù)方式探討

筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管有多處狹窄，腸管擴(kuò)張并不厲害，我們認(rèn)為腸結(jié)核穿孔并不是由于梗阻腸管擴(kuò)張壓力增高所致，而與本身潰瘍病變有關(guān)。

手術(shù)中，穿孔處腸壁如豆腐般質(zhì)脆，如行穿孔修補(bǔ)，極其容易再次穿孔，對于穿孔，筆者認(rèn)為有兩種辦法，其一直接將病變腸管切除；其二，可于穿孔處作縱形切開，橫形縫合，重新整形縫合腸管，我們認(rèn)為如此處理腸結(jié)核穿孔才能保證術(shù)后腸管愈合牢固，避免發(fā)生腸瘺。

對于病變較為局限，研究采取切除病變腸管及穿孔處腸管，重新吻合腸管，病人術(shù)后均較好恢復(fù)。對于病變非常廣泛，如完全切除病變腸管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)保留的正常腸管非常少，極易引起術(shù)后短腸綜合癥，故只切除病變最嚴(yán)重的末端回腸，上方的腸管病變采取縱切橫縫，內(nèi)翻縫合，將狹窄處腸管整形縫合，使狹窄病變得以解除，同時盡可能保留腸管。對于將沒有狹窄的環(huán)形病灶作漿肌層縫合。

對于慢性穿孔引起的腹腔膿腫，研究行切開引流術(shù)后，給予正規(guī)抗結(jié)核治療，二期再行病變腸管切除術(shù)；慢性穿孔引起的腸瘺，先行腹壁瘺口清創(chuàng)引流，給予正規(guī)抗結(jié)核治療，二期再行病變腸管切除術(shù)。

總之，對于潰瘍型腸結(jié)核引起的穿孔，其是一種非常兇險的腸結(jié)核并發(fā)癥，劉純[4]報道其死亡率高達(dá)38.5%，而該組病人死亡率也高達(dá)20%，一定要嚴(yán)密觀察病人腹部情況，爭取早期診斷，不要將其作為一般腸梗阻引起的腹痛進(jìn)行處理，一旦延誤診斷，極易引起病人死亡。診斷明確后應(yīng)該積極的抗休克、擴(kuò)容補(bǔ)液，積極安排手術(shù)，手術(shù)后按正規(guī)的抗結(jié)核治療方案，進(jìn)行治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Archamporg EQ. Tropical diseas es of the small bow el W J Surg， 1985， 9（6）：887-896.

[2] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].7版.（上冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1086-1088.

[3] 王允.腸結(jié)核急性穿孔12例報告[J].天津醫(yī)學(xué)， 1960，2（6）： 449-451.

[4] 劉純.非創(chuàng)傷性小腸穿孔[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)報，1989，15（6）： 610-612.

（收稿日期：2012-09-03）