上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率研究*

朱美玲 姚紅 楊柯君 張安**

（1. 上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200240；2. 上海市閔行區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201103；3. 上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200041）

為進(jìn)一步加強(qiáng)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”中心任務(wù)的落實(shí)，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)的通知》[1]要求，上海市衛(wèi)計(jì)委于2011～2013年開展創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心活動(dòng)（以下簡稱示范創(chuàng)建），并于2013年7月12日結(jié)束了第三年的示范創(chuàng)建實(shí)地評審工作。本文以2013年57家申報(bào)示范創(chuàng)建單位為研究對象，探討上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率及其特點(diǎn)，為政府相關(guān)部門出臺有關(guān)政策提供參考建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以上海市2013年申報(bào)示范創(chuàng)建的50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象（另7家資料不全未列入研究對象），中心城區(qū)共18家，郊區(qū)32家覆蓋了上海市17個(gè)區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，基本上代表了整個(gè)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的狀況（表1）。以50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的2012年衛(wèi)統(tǒng)1-2表為研究資料。

表1 50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在區(qū)縣一覽表

1.2 研究方法

本研究以柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)（C-D生產(chǎn)函數(shù)）為基礎(chǔ)，探索上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入與產(chǎn)出的數(shù)量關(guān)系。

1.2.1 模型選擇

柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù) 以其簡單的形式具備了經(jīng)濟(jì)學(xué)所關(guān)心的一些性質(zhì)，在經(jīng)濟(jì)理論分析和應(yīng)用中都具有一定意義，是用來預(yù)測和分析國家和地區(qū)工業(yè)系統(tǒng)的一種有效經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)模型。本研究擬用柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行分析，它的基本形式為：Y=ALαKβμ。式中Y是總產(chǎn)出，A是綜合技術(shù)水平，L是投入的勞動(dòng)力數(shù)，K是投入的資本，α是勞動(dòng)力產(chǎn)出的彈性系數(shù)，β是資本產(chǎn)出的彈性系數(shù)，μ表示隨機(jī)干擾的影響。從這個(gè)模型可以看出，決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平的主要因素是人力資源投入、資金投入和綜合技術(shù)水平（包括經(jīng)營管理水平、勞動(dòng)力素質(zhì)、引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)等）。根據(jù)α和β的組合情況，它有三種類型：①α+β＞1，稱為遞增報(bào)酬型，即“規(guī)模經(jīng)濟(jì)”[2]，指在該規(guī)模下，按現(xiàn)有技術(shù)用擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模來增加產(chǎn)出是有利的。② α+β＜1，稱為遞減報(bào)酬型，表明按現(xiàn)有技術(shù)擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模來增加產(chǎn)出是得不償失的。③ α+β=1，稱為不變報(bào)酬型，表明生產(chǎn)效率并不隨生產(chǎn)規(guī)模的擴(kuò)大而提高，只有提高技術(shù)水平，才會(huì)提高經(jīng)濟(jì)效益[3]。

1.2.2 指標(biāo)選擇

本研究中的模型涉及的指標(biāo)主要有投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)主要包括資金投入和人力資源投入兩部分，資金投入指標(biāo)主要選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公用經(jīng)費(fèi)支出、社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助和醫(yī)保預(yù)付經(jīng)費(fèi)、上級補(bǔ)助和其他收入之和（千元），人力資源投入指標(biāo)選取衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)（名）。本研究對產(chǎn)出的指標(biāo)選擇，考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)公益性，更多地表現(xiàn)為提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，因此選取反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的工作量指標(biāo)，包括門診人次數(shù)、住院床日數(shù)、健康檔案建立與維護(hù)、管理人次數(shù)、重點(diǎn)人群保健人次數(shù)和預(yù)防接種以及生育指導(dǎo)等的人次數(shù)。由于不同工作所耗時(shí)間與難易度不同，為了準(zhǔn)確計(jì)算衛(wèi)生服務(wù)量，本研究參照劉亞軍等[4]和彭迎春等[5]計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量的方法，綜合權(quán)衡服務(wù)地點(diǎn)和方式、服務(wù)耗時(shí)、技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)幾種維度及權(quán)重實(shí)現(xiàn)不同崗位、不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的統(tǒng)計(jì)。如普通門診人次數(shù)作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量，出診人次數(shù)作為2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量，住院服務(wù)床日數(shù)（包括殘疾人康復(fù)）作為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量，計(jì)劃免疫人次數(shù)作為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)工作量等。以標(biāo)準(zhǔn)工作量為單位統(tǒng)計(jì)出社區(qū)全年的總工作量作為產(chǎn)出量。由于篇幅有限，有關(guān)數(shù)據(jù)不在此羅列。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究以柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)模型為基礎(chǔ)，采用統(tǒng)計(jì)軟件Eviews 6.0對生產(chǎn)函數(shù)中的未知系數(shù)進(jìn)行擬合，即對模型中Y=ALαKβμ中A、α以及β分別進(jìn)行最小二乘法（OLS）和加權(quán)最小二乘法（WLS）擬合，并運(yùn)用Wald檢驗(yàn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模進(jìn)行統(tǒng)計(jì)判斷。

2 結(jié)果

2.1 上海市中心城區(qū)及郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型的建立

將柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)模型通過對數(shù)變換使之線性化，并減少異方差，得到如下模型：

lnY=lnA+αlnL+βlnK+μ。令 lnY=Y*，lnA=A*，lnL=L*，lnK=K*，即得 ：Y*=A*+αL*+βK*+μ。利用 Eviews 6.0 進(jìn)行加權(quán)最小二乘法估計(jì)。

2.1.1 上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型

擬合優(yōu)度R2(R2≤1)是判斷擬合優(yōu)劣的指標(biāo)，擬合優(yōu)度越大表明自變量對因變量的解釋程度越高[6]。此次擬合R2=0.952表明模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數(shù)均通過t檢驗(yàn)，由此得出滿意的上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)：lnY=7.778+0.455 lnL+0.350 lnK+μ（表 2）。

表2 上海市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)加權(quán)最小二乘法擬合估計(jì)結(jié)果

2.1.2 上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型

擬合優(yōu)度R2=0.941，提示模型擬合程度比較理想，變量lnK、lnL的系數(shù)均通過t檢驗(yàn)，由此得出滿意的上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)：lnY=6.320+0.728 lnL+0.350 lnK+μ（表 3）。

表3 上海市郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)加權(quán)最小二乘法擬合估計(jì)結(jié)果

2.2 上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模效應(yīng)分析

2.2.1 中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)

由所建立的中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)可知α+β=0.455+0.350=0.805，對 α+β 在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上是否小于1進(jìn)一步進(jìn)行Wald檢驗(yàn)，結(jié)果顯示α+β＜1（F=14.55，P＜ 0.05）。

2.2.2 郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模效應(yīng)

由所建立的郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)可知α+β=0.728+0.350，對α+β在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上是否等于1進(jìn)一步進(jìn)行Wald檢驗(yàn)，結(jié)果顯示α+β=1（F=1.80，P＞0.05）。

3 討論

3.1 人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第一要素

上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)方程顯示，人力資源的投入對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的貢獻(xiàn)大于資金投入的貢獻(xiàn)。如中心城區(qū)人力資源的邊際效益為0.455大于資金的投入邊際效益0.350。同樣郊區(qū)人力資源的邊際效益為0.728，而資金的投入效益為0.350。郊區(qū)的人力資源對衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于資金投入的影響，也就是說在資金投入保持不變的條件下，人力資源投入每增加一個(gè)百分點(diǎn)，衛(wèi)生服務(wù)平均產(chǎn)出將增加0.728%。這反映了衛(wèi)生人力資源是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第一要素，其數(shù)量和質(zhì)量從根本上決定了區(qū)域內(nèi)提供業(yè)務(wù)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[7]，與張安等[8]關(guān)于我國衛(wèi)生服務(wù)效率探討的研究結(jié)果一致。人力資源在中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不同經(jīng)濟(jì)作用也反映出郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中人才的緊缺狀況要比中心城區(qū)更嚴(yán)重。在此次創(chuàng)建評審的訪談中，大多數(shù)郊區(qū)尤其是遠(yuǎn)郊地區(qū)都反映了社區(qū)衛(wèi)生中心存在人才難引進(jìn)，難留住的尷尬境況。

3.2 切實(shí)加強(qiáng)上海市社區(qū)衛(wèi)生人力資源建設(shè)

①加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生各類人才的培養(yǎng)，在開展社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理、公共衛(wèi)生等人員的培養(yǎng)，提高社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍各類人員的綜合素質(zhì)。②建立系統(tǒng)的人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系，在已形成的社區(qū)衛(wèi)生人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系基礎(chǔ)上，健全“支援培訓(xùn)”通道、試點(diǎn)探索住院醫(yī)師培養(yǎng)模式、建立人才培養(yǎng)考核機(jī)制，形成系統(tǒng)、規(guī)范的人才培訓(xùn)培養(yǎng)體系。③創(chuàng)新用人機(jī)制，打破戶籍、身份、檔案、人事關(guān)系等人才流動(dòng)中的剛性制約，突破工作地、工作單位和工作方式的限制，體現(xiàn)單位用人和個(gè)人工作的自主靈活性，使各類優(yōu)秀人才能夠更多、更方便地開展服務(wù)。對柔性流動(dòng)人才實(shí)行靈活多樣的分配方式。④完善社區(qū)衛(wèi)生人才激勵(lì)措施，實(shí)行多元獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。積極創(chuàng)造掛職鍛煉崗位，培養(yǎng)業(yè)務(wù)管理的復(fù)合型人才；拓展暢通進(jìn)修培訓(xùn)途徑，借助人才培養(yǎng)交流平臺，加強(qiáng)人才國外培訓(xùn)、國內(nèi)交流、進(jìn)修的培養(yǎng)力度。

3.3 完善管理運(yùn)行模式，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率

本研究通過揭示當(dāng)前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)模特點(diǎn)，為政府合理規(guī)劃與發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源提供了依據(jù)。前面的研究結(jié)果顯示中心城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型的兩個(gè)彈性系數(shù)之和小于1（α+β＜1），表示經(jīng)濟(jì)規(guī)模報(bào)酬遞減，即人力資源投入和資金投入同時(shí)擴(kuò)大1倍時(shí)，產(chǎn)出卻小于1倍。表明中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在目前情況下，僅僅依靠投入手段并不能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率。要提高效率就要從提高綜合技術(shù)水平方面著手，即在管理與運(yùn)營模式方面進(jìn)行改善。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在計(jì)劃決策、經(jīng)營管理等方面自主性不足、人員配置不合理、運(yùn)行模式不科學(xué)、居民參與不足等都可能是影響效率的重要原因。本文結(jié)果還表明上海郊區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模經(jīng)濟(jì)報(bào)酬不變的特征，即勞動(dòng)投入和資本投入同時(shí)擴(kuò)大1倍時(shí)，產(chǎn)出也將會(huì)擴(kuò)大1倍。衛(wèi)生行政部門可繼續(xù)擴(kuò)大對郊區(qū)投入的方式，進(jìn)一步完善郊區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。

去年上海在浦東、閘北等10個(gè)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了家庭醫(yī)生制服務(wù)模式試點(diǎn)，不斷完善服務(wù)模式，對家庭醫(yī)生制實(shí)施過程中的人員設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容、契約方式、補(bǔ)償機(jī)制、績效考核等環(huán)節(jié)進(jìn)行探索，并取得了初步成效，今年在全市范圍推行將會(huì)促進(jìn)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的進(jìn)一步提高。

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