住院電子病歷用藥合理性評價(jià)

孫鐳芹 吳志剛 寧俊紅 張延菲

（上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院藥劑科 上海 200030）

藥物不合理使用不僅造成藥物的浪費(fèi)、耽誤疾病的治療，給患者帶來痛苦，還會(huì)形成藥源性疾病，更嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道，全球每年死亡的人中有14.29%死于不合理用藥[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，生命價(jià)值更加突出，人們對醫(yī)療質(zhì)量要求也在不斷地提高，而醫(yī)療質(zhì)量的提高少不了合理用藥這一重要環(huán)節(jié)。

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，了解醫(yī)院住院患者合理用藥情況，此次抽取了上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院部分住院電子病歷，對藥物應(yīng)用進(jìn)行了調(diào)查分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取2011年10月-2012年9月共12個(gè)月的住院病歷，每個(gè)月每個(gè)科室隨機(jī)抽取5份出院病歷，共計(jì)660份。將每份病歷中患者的基本情況、臨床主要診斷、用藥情況等進(jìn)行登記，對其中一些不合理的情況進(jìn)行具體分析并歸類。以藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、婦產(chǎn)科治療指南及相關(guān)文獻(xiàn)等為參考，先由藥師單獨(dú)判斷藥物使用的合理性，對有疑問的病歷、存在不合理用藥的病歷，組織高年資的藥師從患者的病情、療程、藥物作用特點(diǎn)、臨床用藥常規(guī)等方面進(jìn)行綜合研究分析，予以評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容涉及藥物選擇、用法用量、療程、聯(lián)合用藥、是否存在配伍禁忌、有無潛在不良反應(yīng)等，一項(xiàng)不合格或同時(shí)存在多項(xiàng)不合格均判斷為不合理。

2 結(jié)果

660份電子病歷中涉及用藥醫(yī)囑共6 214條，其中合理用藥醫(yī)囑數(shù)為6 147條（98.92%），不合理用藥醫(yī)囑數(shù)為67條（1.08%）。每個(gè)月不合理醫(yī)囑數(shù)占當(dāng)月醫(yī)囑數(shù)的比例分別為1.37%，1.05%，2.09 %，0.95%，1.39%，0.98 %，0.78%，1.22 %，1.14 %，1.09%，0.37% 和0.57%。不合理用藥類型及比例見表1。

表1 不合理用藥類型及比例

3 討論

3.1 總體情況

此次抽查住院電子病歷結(jié)果顯示，不合理用藥醫(yī)囑條數(shù)占總醫(yī)囑條數(shù)的1.08%，說明用藥基本合理。不合理用藥中，用法用量不合理最多，占50.75%；其次是未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物，占19.40%；藥品劑型或給藥途徑不合理，占16.42%。從研究結(jié)果可以看出，隨著處方點(diǎn)評、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治等活動(dòng)的開展，我院醫(yī)生合理用藥的意識在不斷增強(qiáng)，每個(gè)月不合理用藥所占的比例在逐漸減少。

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

抗菌藥物選用方面存在問題較多。存在無指征用藥、為求保險(xiǎn)用藥、用高檔藥，如一類清潔手術(shù)，無其它特殊因素，預(yù)防使用抗菌藥物。預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)不對，術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物可以使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前2 h內(nèi)給藥，最好是在術(shù)前0.5～1 h[2]。而術(shù)后預(yù)防用藥抗菌效果不及術(shù)前預(yù)防用藥。

無指征聯(lián)合用藥?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)考慮聯(lián)合用藥：①原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的多種病原菌感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染；④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)可將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如孕婦胎窘、雙胎一胎停育、白細(xì)胞偏高、余無特殊，使用頭孢拉定抗感染治療，此處經(jīng)驗(yàn)性選用該藥是正確的；但治療方案中卻同時(shí)使用阿奇霉素片口服治療，屬于無指征聯(lián)合用藥。不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會(huì)起到期望的療效，還會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)，引起二重感染。

3.2.2 遴選的藥品不適宜

糖尿病患者，術(shù)后無低血糖反應(yīng)等特殊情況、未經(jīng)血糖監(jiān)測直接使用5%葡萄糖注射液500 ml+維生素B6注射液+維生素C注射液。糖尿病患者血中胰島素不足，導(dǎo)致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。手術(shù)創(chuàng)傷，圍手術(shù)期的焦慮情緒，麻醉、手術(shù)、疼痛等及術(shù)中、術(shù)后的處理均可對糖代謝產(chǎn)生影響，這些因素會(huì)加重糖代謝失調(diào)，容易引起糖尿病手術(shù)并發(fā)癥，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖。一般情況下使用葡萄糖補(bǔ)充能量時(shí)應(yīng)加入一定量的胰島素[3]。

妊娠期糖尿病患者胎窘，未監(jiān)測血糖的情況下使用丹參滴注液及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。丹參滴注液的輔料為葡萄糖，250 ml中含12.5 g葡萄糖。一般不建議使用，如確需使用應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血糖。低分子右旋糖酐氨基酸注射液中，右旋糖酐是由蔗糖經(jīng)某些球菌發(fā)酵，使葡萄糖脫水聚合形成的高分子葡萄糖聚合物。其在體內(nèi)水解后轉(zhuǎn)變?yōu)檩^低分子量的化合物，與血漿具有同樣的膠體特性，迅速代謝成葡萄糖，可作為血漿代用品[4]。糖尿病患者使用時(shí)，一般需加入一定量胰島素。而在一些無糖尿病的患者中存在大量使用木糖醇、果糖等不合理用藥情況。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜

患者右卵巢畸胎瘤術(shù)前，口服硫酸阿托品。麻醉期間一旦食物、胃液等誤吸入氣管，可導(dǎo)致呼吸困難或呼吸衰竭，術(shù)后也有可能發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥。為了在麻醉誘導(dǎo)時(shí)能排空胃內(nèi)食物和液體，預(yù)防麻醉期間引起的反流、誤吸，成人擇期手術(shù)前需要禁食8 h、禁飲2 h。故術(shù)前口服阿托品不合理，應(yīng)改成注射給藥。

宮內(nèi)妊娠已產(chǎn)，口服地諾前列酮栓。地諾前列酮是一局部作用藥物，主要在其合成組織被迅速代謝，未被局部滅活的部分在循環(huán)中快速消除，通常半衰期為1～3 min。而地諾前列酮口服吸收后很快代謝，不能達(dá)到有效血藥濃度，所以口服給藥無效，而陰道給藥直接到達(dá)作用部位，起到有效止血的作用。

3.2.4 用法用量不適宜

患者子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)，使用注射用頭孢替安2.0 g+0.9%氯化鈉注射液50 ml，bid，ivgtt。大劑量使用頭孢替安容易造成不良反應(yīng)，有報(bào)道頭孢替安發(fā)生群體性不良反應(yīng)可能與日劑量過大有關(guān)[5]。頭孢替安成人常用量為一日1～2 g，分2～4次給藥。嚴(yán)重感染時(shí)（如敗血癥）可用至一日4 g。

注射用頭孢拉定1.0 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml和注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀+0.9%氯化鈉注射液250 ml。它們都是時(shí)間依賴型抗生素，其最大效能取決于給藥時(shí)間間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，它們的殺菌效應(yīng)與其血藥濃度在MIC以上的時(shí)間成正比。如果溶劑量過大，藥物達(dá)不到MIC濃度，則起不到有效殺菌效果。所以應(yīng)選擇50～100 ml的生理鹽水作為溶劑。

3.2.5 重復(fù)給藥

婦康丸和產(chǎn)復(fù)康都有補(bǔ)氣養(yǎng)血，排瘀生新的功效。相似藥理作用的藥物重復(fù)使用，增加了患者的經(jīng)濟(jì)支出，加重了藥物的不良反應(yīng)，而沒有增加療效。

3.2.6 有配伍禁忌或不良相互作用

注射用血凝酶+乳酸鈉林格注射液。血凝酶自巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離和純化而來，是一種單鏈糖蛋白，由17種氨基酸組成，總氨基酸數(shù)為231個(gè)，分子量39 000～43 000[6]。注射用血凝酶中含有甘露醇、明膠（水解）、氯化鈣等輔料。甘露醇與乳酸鈉林格有配伍禁忌。血凝酶為生物大分子，也不宜與乳酸鈉林格相配伍。

蔗糖鐵注射液10 ml（200 mg鐵）+5%葡萄糖注射液500 ml。蔗糖鐵又名氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物，多核氫氧化鐵核心表面被大量共價(jià)結(jié)合的蔗糖分子所包圍，從而形成一個(gè)平均分子量為43 kD的復(fù)合物。本品與葡萄糖注射液等溶劑有配伍禁忌，按藥品說明書只能與生理鹽水混合使用。同時(shí)為保證藥液的穩(wěn)定性，1 ml(20 mg鐵)最多只能稀釋到20 ml生理鹽水中，不可將藥液配得更稀，且藥液配好后應(yīng)立即使用。

4 結(jié)語

合理用藥關(guān)系到患者健康安全和經(jīng)濟(jì)利益，需要醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和努力探索。藥品說明書是合理用藥的保障，醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)和熟悉藥品說明書，同時(shí)要加強(qiáng)合理用藥特別是合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，鞏固和提高用藥水平，從源頭上把好合理用藥關(guān)。護(hù)士應(yīng)熟悉用藥常識，錄入醫(yī)囑時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并與醫(yī)生溝通。藥師要深入臨床，加強(qiáng)用藥分析，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，及時(shí)與醫(yī)生溝通，給出正確的給藥方案?？傊t(yī)務(wù)人員共同努力，積極采取措施，對不合理用藥給予高度關(guān)注，就一定能實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，更好地為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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