喉癌患者術(shù)后氣管切開(kāi)的氣道管理

李艷芬，王 蕾

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

喉癌的發(fā)病率較高，而東北地區(qū)發(fā)病率最高，且有日益增多趨勢(shì)，喉癌占耳鼻喉惡性腫瘤的7.9%～35%，居第三位，好發(fā)年齡為50～70歲[1].手術(shù)、放療和化療是治療喉癌的三大基本手段，而手術(shù)治療時(shí)喉癌患者均需行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)后氣體未經(jīng)鼻腔過(guò)濾和濕潤(rùn)直接進(jìn)入氣道，可造成氣道粘膜損傷；細(xì)菌未經(jīng)阻擋直接進(jìn)入呼吸道，易引起繼發(fā)感染，因此加強(qiáng)對(duì)喉癌患者術(shù)后氣道管理是術(shù)后預(yù)防和減少氣道并發(fā)癥的關(guān)鍵.

1 臨床資料

2009年1月至2012年1月我科共收治各種類(lèi)型喉癌患者42例.男37例，女5例，平均年齡為65歲.所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)中均給予氣管切開(kāi).其中喉部分切除加頸清掃35例，喉全切除加頸清掃3例，全喉切除4例，術(shù)后均加強(qiáng)氣道護(hù)理，只1例患者套管內(nèi)形成痰痂而堵管，余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

2 氣道管理

2.1 適時(shí)有效吸痰

吸痰能有效地清除呼吸道的分泌物，保持氣道通暢，但吸痰過(guò)頻及有痰吸不出都是不利的，故護(hù)士要掌握適時(shí)吸痰的指征：（1）床旁聽(tīng)到痰鳴音，（2）患者咳嗽，（3）血氧飽和度突然下降[2].吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰管應(yīng)一吸一換，選用粗細(xì)適宜多側(cè)孔硅膠管；吸痰的順序?yàn)椋簹夤堋谇弧乔?，吸痰管均勻上下抽?dòng)左右捻轉(zhuǎn)慢慢退出，插管長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)氣管套管長(zhǎng)度的三分之一或更長(zhǎng).每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，每次連續(xù)吸痰一般最多不超過(guò)3次，吸痰時(shí)負(fù)壓范圍應(yīng)為10.7～10.6kpa，吸痰前后應(yīng)給予氧氣吸入2～3分鐘，以提高氧儲(chǔ)備，防止缺氧.吸痰過(guò)程中要注意傾聽(tīng)患者痰鳴音并觀察患者的呼吸運(yùn)動(dòng)情況，若患者示意憋氣感緩解，觀察其呼吸均勻、血氧飽和度升高，表示吸痰效果滿(mǎn)意.

2.2 氣道濕化

（1）臨床常用氣道濕化的方法有霧化吸入、間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥、持續(xù)氣管內(nèi)滴藥.①霧化吸入法特點(diǎn)是霧滴小而均勻(直徑在5um以下)，藥液隨深而慢的吸氣可被吸到終末支氣管及肺泡，而且霧化器的電子部分產(chǎn)熱，能對(duì)霧化液輕度加溫，產(chǎn)生使病人溫暖、舒適的氣霧.霧化吸入的時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，以10分鐘為宜，可避免長(zhǎng)時(shí)間霧化導(dǎo)致病人血氧分壓下降出現(xiàn)呼吸困難，②間歇?dú)夤軆?nèi)滴藥：常用一次性注射器抽取濕化液2～3ml，滴藥前取下針頭，然后將濕化液直接或沿管壁注入，滴藥間隔視病情而定，一般為2～3小時(shí)一次，在呼氣末給藥，因病人能將濕化液吸入氣管深處，可刺激病人咳嗽，及時(shí)吸引能有效控制和預(yù)防痰液沿管壁形成痰痂[3],③持續(xù)氣管內(nèi)滴藥：臨床上分輸液器滴入及微量泵輸入法，持續(xù)濕化液滴入產(chǎn)生較強(qiáng)的濕化作用，符合人工氣道病人持續(xù)丟失水分的生理需要，且操作方便，不易污染.輸液器滴入法是將輸液器剪去針頭，將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5～6cm后固定，以3～4滴/分鐘的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，但此種操作方法調(diào)節(jié)器易松動(dòng)，滴速不均勻，容易出現(xiàn)大量液體滴入呼吸道，造成呼吸道阻塞的危險(xiǎn)結(jié)果，應(yīng)用過(guò)程中需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)滴入速度.微量泵滴入是用50ml注射器抽吸濕化液，連接壓力延長(zhǎng)管，同樣深度插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)節(jié)微量注射泵，以4～6ml/h的速度輸入，此法較準(zhǔn)確，能恒穩(wěn)控制持續(xù)氣管內(nèi)滴藥的速度，將濕化液緩慢、穩(wěn)定而持續(xù)的注入呼吸道，達(dá)到有效濕化稀釋痰液作用.

（2）濕化液的選擇：臨床上常用的氣道濕化液為0.9%鹽水加慶大霉素加a-糜蛋白酶，近年來(lái)對(duì)濕化液的研究認(rèn)為0.45%的鹽水吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用[4]，因此認(rèn)為0.45%的低滲鹽水是臨床進(jìn)行氣道濕化較理想的濕化液.

濕化液應(yīng)新鮮配制，一天一換.

2.3 翻身、叩背

護(hù)理人員要定時(shí)協(xié)助患者翻身、叩背日間可2小時(shí)一次，夜間視病情可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間.操作者五指并攏，掌心隆起呈空心狀，自下向上，自邊緣向中央，適度用力扣拍，使痰液松動(dòng)，借助吸引器將痰液吸出.臨床上ICU等危重患者較多的科室正在應(yīng)用醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)，它可以替代手工叩背，既解決了人力又有利于肺部深部痰液的排出，提高了肺通氣質(zhì)量，有效降低下呼吸道感染發(fā)生率.

2.4 管道護(hù)理

（1）外套管口護(hù)理：臨床上常采用套管口覆蓋雙層濕紗布的方法，以達(dá)到氣管切開(kāi)后對(duì)氣體過(guò)濾及濕化作用，為防止?jié)窦啿冀袂锌谔幏罅?，我科常采用一次性中單覆蓋于敷料外，（一次性中單的大小符合切口處外敷料的大小，中央剪孔從氣管套管口放入）.

（2）內(nèi)套管的消毒：術(shù)后初期多采用一次性氣管套管，需堵管時(shí)更換為金屬套管，內(nèi)套管每4～6小時(shí)消毒一次，可用煮沸消毒或2%戊二醛浸泡.部分喉術(shù)后患者取出內(nèi)套管的時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘，消毒待干后戴管，以防出現(xiàn)嗆咳.

（3）切口換藥：1～2次/日，遇有污染時(shí)，隨時(shí)更換，切口周?chē)ǔＲ?%碘伏或75%酒精消毒.

（4）套管固定帶系牢，松緊度以容納一指為宜，注意觀察系帶松緊，及時(shí)調(diào)整其松緊度，防止脫管、半脫管導(dǎo)致窒息的發(fā)生.

（5）拔除氣管套管：病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無(wú)憋氣感等，一般先行堵管，先堵1/2，24小時(shí)后無(wú)呼吸困難，再全部堵管，觀察48小時(shí)后如患者無(wú)活動(dòng)及靜息時(shí)呼吸困難、能自行咳痰，可拔除氣管套管.拔管后用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面，每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合.

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

（1）將患者置于單人房間，保持病室內(nèi)溫度20～24℃，相對(duì)濕度在60～70%，每日進(jìn)行空氣消毒2次，開(kāi)窗通風(fēng)，限制探視及陪護(hù).

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)及消毒隔離制度，護(hù)理人員護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后患者時(shí)應(yīng)戴帽子、口罩、洗手，醫(yī)療器械及用物嚴(yán)格消毒.

（3）護(hù)理人員應(yīng)特別注意觀察氣管切開(kāi)患者痰液的性質(zhì)、顏色、量、發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生.

（4）口腔護(hù)理：術(shù)后15日內(nèi)囑患者將口內(nèi)分泌物及時(shí)吐出，勿吞咽，根據(jù)患者口腔ph值選用適宜的口腔護(hù)理液，2次/天口腔護(hù)理，并注意觀察口腔粘膜的變化.

（5）營(yíng)養(yǎng)支持：鼻飼飲食以高熱量、高蛋白、高維生素為主，根據(jù)病人的生理需要量與醫(yī)生共同制定輸液量及鼻飼量，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充脂肪乳，氨基酸、蛋白質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生.

2.6 心理護(hù)理

氣管切開(kāi)是喉癌手術(shù)治療的必要手段，具有創(chuàng)傷性，患者及家屬對(duì)氣管切開(kāi)后導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，如不能發(fā)音和說(shuō)話，無(wú)法自行咳嗽，需要人工吸痰等問(wèn)題感到極度的焦慮和恐懼，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前向患者及家屬做好心理疏導(dǎo)工作.在氣管切開(kāi)期間，采用一切盡可能簡(jiǎn)單易理解的交流方式.如手勢(shì)、寫(xiě)字板、卡片等，讓患者盡量表達(dá)其感受，護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿(mǎn)足其要求.

3 小結(jié)

綜上所述：對(duì)喉癌術(shù)后患者行氣管切開(kāi)氣道管理過(guò)程中，我們采取了常規(guī)霧化吸入、叩背、氣道濕化、清除呼吸道分泌物、內(nèi)套管消毒和控制感染、加強(qiáng)心理護(hù)理等多方面的有效護(hù)理措施，從而保證了呼吸道通暢，減少了肺部等并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿(mǎn)意效果.

〔1〕任重．眼耳鼻咽喉口腔科護(hù)理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．151-156.．

〔2〕蔣蓉芝．機(jī)械通氣呼吸道管理進(jìn)展[J]．中華實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（5）：70.

〔3〕李秋紅，劉雙英．人工氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（4）：63.

〔4〕丁彩兒，李劍萍．氣管切開(kāi)后不同濕化液對(duì)氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中華護(hù)理雜志，2007,42(10)：872．