“湛江醫(yī)保”模式

肖淞文

為深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，解決群眾“看病難、看病貴”問題，湛江將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并軌，實(shí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。努力實(shí)踐“為民、便民、惠民”宗旨，創(chuàng)新機(jī)制，積極引入商業(yè)保險(xiǎn)參與管理，走出了一條“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與”的醫(yī)保改革路子，被譽(yù)為醫(yī)改“湛江模式”。

目前湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)展到全市城鄉(xiāng)居民和無能力參加職工醫(yī)保的從業(yè)人員、退休人員，標(biāo)志著湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)所有人群全覆蓋，從制度上保證了人人享有醫(yī)療保障。

不斷擴(kuò)大保障范圍

湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，管理逐步規(guī)范。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)從2009年的546萬人增加到2012年的637萬人，各級財(cái)政籌資標(biāo)準(zhǔn)從2009年的每人每年90元提高到2012年的每人每年240元。2012年各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：中央30元，省156元，市、縣54元。按今年637萬參保人計(jì)算，市、縣兩級財(cái)政需安排補(bǔ)助資金34，398萬元。2012年，湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)637萬人，比制度并軌前增加154萬人。2011年將廣東海洋大學(xué)等6所普通高校的5.7萬名大學(xué)生納入市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍，12.5萬名中職技校學(xué)生隨家參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。將由政府出資將關(guān)閉、破產(chǎn)、解散、停產(chǎn)、半停產(chǎn)困難企業(yè)退休人員納入職工醫(yī)保范圍。到目前為止，全市已有近6萬人納入?yún)⒈７秶?。徹底解決困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題。全市五保戶、低保對象、重度殘疾人等特殊群體由政府幫助繳費(fèi)。

從2011年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市區(qū)統(tǒng)一、縣（市）分級管理的屬地目標(biāo)管理機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金籌措由個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合。2012年個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分一檔30元、二檔60元。各級政府對參保人每年每人補(bǔ)助240元，其中：中央30元、省財(cái)政156元、市縣兩級財(cái)政54元。2012年市縣兩級財(cái)政需配套補(bǔ)助資金3.44億元。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人住院報(bào)銷比例分別提高了5個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種由2008年新農(nóng)合的7個(gè)增加至目前的23個(gè)。

至目前止，湛江參保覆蓋面已達(dá)到縣（市、區(qū)）的100%，湛江建立了與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)、與其他保障措施相配套的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)做好中老年城鄉(xiāng)居民的參保和待遇發(fā)放工作，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本養(yǎng)老保障的目標(biāo)。

科學(xué)構(gòu)建醫(yī)?？蚣?/p>

實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，堅(jiān)持原有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不降低、管理上臺階、服務(wù)上水平的原則，保持城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策的連續(xù)性，充分考慮兩種制度并軌后制度框架的整合統(tǒng)一，以及參保人就醫(yī)方便快捷，為此市政府出臺了相關(guān)政策。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，充分發(fā)揮社會保險(xiǎn)大數(shù)法則作用，提高基金的共濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民，這標(biāo)志著湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保將所有人群全覆蓋，從制度上保證了人人享有醫(yī)療保障。以戶為單位，按年參保，參保人可自由選擇兩個(gè)繳費(fèi)檔次之一。2009年開始，一檔每人每年20元，二檔每人每年50元；2011年以后調(diào)整為一檔30元，二檔為60元。

各級財(cái)政補(bǔ)助2009年每人每年90元，2010年為120元，2011年為200元，2012年為240元。

城鎮(zhèn)戶籍低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人以及農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)幫助繳費(fèi)。

還有醫(yī)保待遇（其中主要包括居民門診和住院醫(yī)療待遇），最后就醫(yī)與結(jié)算都有了很明確的標(biāo)準(zhǔn)。

八大“突破”

實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后，湛江社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的醫(yī)保業(yè)務(wù)由原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保不足110萬人劇增至630多萬人，服務(wù)人次增加5倍以上。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直存在人員編制不足、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后、工作經(jīng)費(fèi)緊缺等問題更為凸顯，為此，湛江采取專業(yè)銀行出一些、商業(yè)保險(xiǎn)公司出一些、財(cái)政出一些的辦法，多方籌措資金，加大投入，有效保障了湛江醫(yī)保工作的開展，被譽(yù)為“湛江醫(yī)?！蹦Ｊ?，被財(cái)政部在全國推廣。

四年的實(shí)踐表明，湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化改革，符合國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求，符合湛江實(shí)際，是欠發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的有益探索。湛江財(cái)政不斷加大投入，著力完善以城鄉(xiāng)居民最低生活保障和農(nóng)村五保供養(yǎng)為基礎(chǔ)的社會救助體系，逐步提高社會救助能力和民生保障能力，取得了顯著成效。主要體現(xiàn)為八個(gè)“突破”：

一是在人員界定上實(shí)現(xiàn)了突破。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，破除了城鄉(xiāng)居民的身份界限，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障二元分割局面，實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇。

二是在統(tǒng)籌層次上實(shí)現(xiàn)了突破。實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算。提高了基金的供濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，平衡了縣與縣政策上的差異和避免了待遇水平的攀比。

三是在保障額度上實(shí)現(xiàn)了突破。引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，由人保公司承保大額醫(yī)療補(bǔ)助，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)，既分擔(dān)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，又控制了基金跑冒滴漏，同時(shí)提高了大額醫(yī)療補(bǔ)助保障額度。

四是在便捷服務(wù)上實(shí)現(xiàn)了突破。參保居民就醫(yī)更加便捷：全市182家定點(diǎn)醫(yī)院可隨意選擇看病就醫(yī)；異地長期居住的參保老人、打工者（企業(yè)未為其辦理職工醫(yī)保的），在當(dāng)?shù)剡x擇兩家公立醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)。

五是在理順機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了突破。建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照“整合資源、提高效率、方便群眾”的要求，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)構(gòu)，降低了管理成本，提高了辦事效率。

六是在醫(yī)保管理上實(shí)現(xiàn)了突破。實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，沿襲商業(yè)保險(xiǎn)公司和建設(shè)銀行參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)作的做法，一方面彌補(bǔ)了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員、管理力量和辦公條件的不足，強(qiáng)化了醫(yī)保業(yè)務(wù)的管理，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)；另一方面簡化了參保人大額醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)，方便了群眾。

七是在報(bào)銷結(jié)算方式上實(shí)現(xiàn)突破。一是市社保局對醫(yī)院采取“總量控制、按月預(yù)付、年終總清算”的方式，及時(shí)給醫(yī)院預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用。二是參保病人只需結(jié)清個(gè)人自付費(fèi)用即可出院，不需持單據(jù)經(jīng)各級層層審核和審批確認(rèn)才能報(bào)銷。三是市社保局直接與醫(yī)院、人保公司結(jié)算，簡化了報(bào)銷手續(xù)。

八是在保險(xiǎn)比例標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)突破。湛江大幅提高了養(yǎng)老、失業(yè)、生育、基本醫(yī)療待遇水平，增強(qiáng)了人民群眾的幸福指數(shù)。全市月人均養(yǎng)老金水平提高到1446元；失業(yè)救濟(jì)金標(biāo)準(zhǔn)提高到680元；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診的報(bào)銷比例提高5%，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額提高到10萬元；繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高報(bào)銷金額，由原來的16～18萬元提高到現(xiàn)在的25～30萬元。

湛江著力保障和改善民生，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的社會保障體系，社會保障網(wǎng)絡(luò)越織越大，社會保障水平不斷提高。

（作者供職于廣東湛江市財(cái)政局）