艾滋病毒陽(yáng)性患者手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)管理

王 靖，邱亞平，李 莉 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州434000

王月云 （長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北荊州434023）

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)管理程序，指對(duì)現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，達(dá)到減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生以及降低風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者和醫(yī)院的危害性及經(jīng)濟(jì)損失［1］。艾滋病毒 （HIV）陽(yáng)性具有獲得性、致死性、傳染性病毒特性，目前尚無(wú)有效治療方法。自1981年首次在美國(guó)報(bào)道以來(lái)，罹患者驟棸，在我國(guó)，HIV陽(yáng)性的患者同樣逐年遞增，患者需要手術(shù)概率也越來(lái)越大。我院手術(shù)室于2011年以來(lái)共為11例HIV陽(yáng)性合并外科病癥患者施行了手術(shù)治療。通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和控制，減少了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，降低患者和醫(yī)院的危害［2］。未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)手術(shù)患者及醫(yī)務(wù)人員的感染傳播，取得了滿意效果。

1 臨床資料

11例患者中男8例，女3例。年齡40～64歲。施行顱內(nèi)膿腫切排術(shù)3例，股骨骨折固定術(shù)2例，膽囊結(jié)石摘除術(shù)2例，卵巢、子宮囊腫切除術(shù)2例，腹股溝血腫切除術(shù)1例，體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)1例。選擇氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉方式，采取常規(guī)手術(shù)入路。

手術(shù)時(shí)間為30～260min，平均160min。手術(shù)順利，11臺(tái)參與手術(shù)人員均未發(fā)生職業(yè)暴露感染HIV；未發(fā)生手術(shù)患者HIV的感染流行。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理

2．1 風(fēng)險(xiǎn)管理理論涵義

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理即指對(duì)手術(shù)操作過(guò)程中的人、物及環(huán)境采取的管理手段。具體是對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者、手術(shù)操作、環(huán)境、藥物、設(shè)備、手術(shù)操作程序及制度等環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的活動(dòng)，其管理水平不僅直接影響患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，而且直接影響醫(yī)院功能和效益的發(fā)揮。通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的和隱潛的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)采用識(shí)別、評(píng)估和控制等一系列措施，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，避免其對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的危害以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失［3］。

2．2 手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控措施

HIV手術(shù)患者主要通過(guò)血液、體液等造成傳播，切斷傳播途徑，是預(yù)防醫(yī)源性感染的重要手段。我院對(duì)所有手術(shù)患者，包括急診手術(shù)患者都做HIV抗體檢查，明確有無(wú)感染存在，做到心中有數(shù)，提前采取防范措施。HIV患者心理壓力大，針對(duì)患者的恐懼、自卑心理，護(hù)理人員做好術(shù)前訪視中的醫(yī)療保密工作，保護(hù)患者隱私。可以向其解釋醫(yī)務(wù)人員穿戴各種防護(hù)用具的目的和必要性，取得患者信任，使其主動(dòng)配合治療。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理，術(shù)前組織院感專業(yè)人員進(jìn)行艾滋病防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，幫助樹(shù)立正確的防護(hù)意識(shí)和技巧。選派工作經(jīng)驗(yàn)豐富、年限長(zhǎng)的護(hù)士參與手術(shù)配合。手部皮膚有破潰的工作人員不宜參加手術(shù)，安排2名巡回護(hù)士，1名固定在手術(shù)間配合手術(shù)，另1名負(fù)責(zé)手術(shù)間外傳遞術(shù)中再需物品及血液，避免污染擴(kuò)散。選擇隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)懸掛 “特殊感染”標(biāo)識(shí)，對(duì)手術(shù)中不使用的物品暫時(shí)轉(zhuǎn)移至他處，充分備足手術(shù)中所需一切物品，如縫針、一次性空針、吸引管、手術(shù)衣及手術(shù)單等。同時(shí)，配備數(shù)個(gè)防滲漏、防水的大塑料袋和收集銳利器械的容器1個(gè)。條件允許盡量使用一次性耗材。

2．3 手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控措施

HIV感染者血液、腹水、羊水、腦脊液、心包液及其他被血液污染的液體中均含有大量HIV病毒，具有極強(qiáng)傳染性。但是艾滋病同時(shí)具有可預(yù)防的特性，依據(jù)血源性傳染手術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求手術(shù)全程，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)措施，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)保障醫(yī)務(wù)人員的安全。麻醉師及巡回護(hù)士穿一次性防滲漏隔離衣，戴2副一次性橡膠手套，罩鞋套；麻醉師施行氣管插管操作須佩戴護(hù)目眼罩，做好自身防護(hù)；護(hù)士為患者穿刺選用安全型靜脈留置針，并盡可能做到一次成功，穿刺后留置針芯納入防刺漏的銳器盒內(nèi)，避免職業(yè)暴露?？刂迫藛T任意進(jìn)出該手術(shù)間，禁止手術(shù)間內(nèi)巡回護(hù)士外出，如手術(shù)過(guò)程中需添加特殊物品，則由手術(shù)間外的巡回護(hù)士取送。器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生均應(yīng)戴護(hù)目眼罩，防止血液濺入眼內(nèi)，戴雙層一次性口罩，穿一次性防滲漏手術(shù)衣，穿靴子加強(qiáng)足部保護(hù)，避免刀、剪、針等銳利器械不慎掉落時(shí)刺傷足部，尤其必須戴2副無(wú)菌手套提高防護(hù)水平，由于手套具有彈性，當(dāng)帶血針刺破手套時(shí)，手套對(duì)針表面的血液產(chǎn)生擦拭作用，能夠減少進(jìn)入體內(nèi)的血量。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雙層手套可使因穿孔引起的皮膚污染率幾乎降低5倍［4］。手術(shù)操作力求有條不紊，要求傳遞器械穩(wěn)、準(zhǔn)，尤其傳遞銳利器械，提倡規(guī)范操作，減少損傷危險(xiǎn)，必要時(shí)使用中介物彎盤(pán)傳遞，盡量避免注射器的使用。加強(qiáng)手術(shù)區(qū)域防護(hù)，我們采用手術(shù)薄膜集液，在預(yù)估出血量或體液較多時(shí)選用厚的棉墊圍在切口周圍，迅速使用吸引器吸引，盡快將血液、體液等吸入一次性引流袋中；使用線鋸或板鋸時(shí)以一次性巾單遮蓋，防止血液飛濺造成污染。術(shù)中所用紗布及棉墊盛放污物盤(pán)內(nèi)，既便于術(shù)后清點(diǎn)又避免二次污染其他區(qū)域，對(duì)廢棄的線頭等零碎污物，采取集中收集方式，放在一次性無(wú)菌清潔袋中，不可隨意丟棄到地面。對(duì)切除的病理組織納入雙層無(wú)滲漏醫(yī)用塑料袋內(nèi)，以醒目標(biāo)識(shí)貼上密封條，與其他污物一同轉(zhuǎn)運(yùn)焚燒。如需送檢的病理標(biāo)本，則做好醒目標(biāo)識(shí)，在密封貼外罩清潔塑料袋后送病理科，做好與病理科人員的交接工作。

2．4 手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控措施

HIV病毒傳播能力遠(yuǎn)不及乙型肝炎病毒，其對(duì)熱敏感，不穩(wěn)定，干燥易死亡［5］。對(duì)可回收金屬手術(shù)器械第一步先打開(kāi)軸節(jié)浸泡于1000mg／L有效氯溶液中消毒30min。第二步用高壓蒸汽對(duì)雙層包布包裹的器械滅菌，再?gòu)氐浊逑础⑸蠞?rùn)滑油、包裝。第三步進(jìn)行再次高壓蒸汽滅菌處理?；颊呤褂玫穆?tīng)診器、袖帶和監(jiān)護(hù)儀器線路等用品要求二次消毒，取下后先用75%酒精擦拭，再次消毒后備用。運(yùn)送患者的平車用1000mg／L有效氯溶液徹底擦拭消毒。手術(shù)中使用的各種治療巾、孔巾等非一次性布類，放入大塑料袋內(nèi)，標(biāo)明HIV陽(yáng)性字樣，密封送洗衣房單獨(dú)洗滌消毒。對(duì)術(shù)中所用敷料及其他一次性醫(yī)療廢棄物，放入雙層醫(yī)用垃圾收集袋中，用HIV陽(yáng)性標(biāo)識(shí)注明袋外，密閉后送焚燒爐焚燒。在銳利器械盒內(nèi)放置污染的刀片、縫針以及注射針頭等銳利物品，與醫(yī)療垃圾一同密閉封口后送焚燒。手術(shù)中盡量使用一次性吸引袋，手術(shù)中產(chǎn)生的污物與消毒劑充分混合后再傾倒。為了防止外部環(huán)境被污染，應(yīng)該將送檢的手術(shù)標(biāo)本盛放在堅(jiān)固的容器中，加套塑料袋之后送檢。對(duì)手術(shù)所用的收費(fèi)單據(jù)和記錄資料，應(yīng)該首先用消毒柜進(jìn)行消毒，再進(jìn)行整理。手術(shù)間內(nèi)麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、手術(shù)床、電刀等儀器以及地面和桌椅用有效氯溶液擦拭消毒，再用臭氧機(jī)消毒房間空氣2h。

2．5 職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控措施

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚傷口暴露后，其HIV感染危險(xiǎn)概率約為0．3%，針刺傷約為0．32%，黏膜暴露約為0．09%。若暴露于較大量的血液或高病毒滴度的血液，危險(xiǎn)率可大于或等于5%［6］。因此要高度重視發(fā)生的職業(yè)暴露，首先采取局部處理，發(fā)生銳器傷后保持鎮(zhèn)靜，以迅速、敏捷的動(dòng)作按常規(guī)脫去手套，擠壓受傷部位，使部分污染血液排除，同時(shí)在流動(dòng)水下沖洗，然后用0．5%碘伏消毒液涂抹傷處，暴露的黏膜則不用消毒處理。其次施行全身處理，由專業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的預(yù)防藥物，暴露后預(yù)防治療時(shí)間越早，越有利于降低體內(nèi)病毒復(fù)制和滅活。因此，很多專家推薦在暴露后1～2h，最長(zhǎng)不超過(guò)24h內(nèi)用藥為佳［5-6］。HIV職業(yè)暴露發(fā)生后，追蹤檢測(cè) HIV抗體，在第6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別抽取血樣，可以明確是否發(fā)生HIV感染［7-8］。

3 成 效

風(fēng)險(xiǎn)管理是管理學(xué)的內(nèi)容之一，風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)院感染控制管理緊密相連，通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，不僅強(qiáng)化了手術(shù)室工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，而且在一定程度上規(guī)范了工作人員的防控行為，改善和提高了醫(yī)院感染控制專業(yè)水平，使醫(yī)院內(nèi)感染缺陷減少到最低限度?？傊中g(shù)治療HIV患者并發(fā)其他外科疾病時(shí)，在手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中防護(hù)、手術(shù)后處理及發(fā)生職業(yè)暴露后規(guī)范操作流程這些環(huán)節(jié)中進(jìn)行嚴(yán)格防護(hù)，采取有效措施預(yù)防，控制傳染源，切斷傳播途徑，可使手術(shù)順利完成，是避免HIV醫(yī)源性感染的重要措施。

［1］繆珩華 ．風(fēng)險(xiǎn)管理在供應(yīng)室管理中的應(yīng)用 ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：148-149．

［2］湯國(guó)紅 ．艾滋病病房護(hù)理人員工作壓力和社會(huì)支持狀況的調(diào)查分析 ［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（23）：116-117．

［3］李霞，趙嬋 ．手術(shù)室護(hù)士血源性病原體職業(yè)暴露因素與防范 ［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（6）：565-566．

［4］楚巧紅，張會(huì)軍，殷秀偉 ．鄉(xiāng)級(jí)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院感染管理督查效果評(píng)價(jià) ［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：197．

［5］駱?biāo)既A，謝小蘭，劉芷穎，等 ．護(hù)理實(shí)習(xí)生艾滋病職業(yè)防護(hù)知識(shí)調(diào)查及策略的研究 ［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（6）：112-114．

［6］林巧玲，劉承軍，林彬紅 ．提高復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的措施 ［J］．中國(guó)消毒學(xué)雜志，2012，29（2）：169-170．

［7］劉淑玲，羅新書(shū)，勵(lì)秀武，等．1例HIV感染合并脊髓內(nèi)腫瘤患者的手術(shù)配合及防護(hù)體會(huì) ［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（17）：138-139．

［8］彭笑，趙薇，廖文川，等 ．綜合性大學(xué)學(xué)生對(duì)艾滋病認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查分析 ［J］．長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào) （自然科學(xué)版）醫(yī)學(xué)卷，2010，7（3）：63-64 ．