不同手術入路治療肱骨遠端骨折53例體會

田 豐 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州434000）

肱骨遠端骨折好發(fā)于青壯年，約占成人骨折的2%［1］，多為關節(jié)內粉碎性骨折，不僅關節(jié)面遭到破壞，且關節(jié)囊及周圍軟組織損傷也較嚴重，如處理不當，會導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、肘內外翻、關節(jié)僵硬、異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，這些因素又能引起肘管綜合征致尺神經(jīng)麻痹［2-3］。筆者從2009年5月至2011年4月對我科收治的肱骨遠端骨折53例患者，采用經(jīng)肱三頭肌縱形劈開、肱三頭肌舌型瓣及尺骨鷹嘴截骨3種入路進行骨折復位及鋼板內固定，治療效果良好?，F(xiàn)總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

我科2009年5月至2011年4月收治的肱骨遠端骨折患者53例，其中男性33例，女性20例。年齡22～67歲，平均 （37．1±3．4）歲。按AO分型，A型3例，B型12例，C型38例。左側27例，右側26例?；颊呔鶠殚]合性骨折，無血管神經(jīng)損傷。

1．2 方法

入院后予以石膏外固定、消腫1周后手術治療，經(jīng)肱三頭肌縱形劈開入路11例，肱三頭肌舌型瓣入路19例，尺骨鷹嘴截骨入路23例?；颊卟捎帽蹍猜樽砘蛉?，仰臥位，患肢置于胸前，術中使用消毒止血帶。術中充分暴露后復位骨折行鋼板螺釘內固定。

1．2．1 肱三頭肌縱形劈開入路 采用肘后側正中縱形切口，依次切開皮膚，皮下等暴露肱三頭肌及肌腱。解剖出內側尺神經(jīng)后，牽開予以保護。從肱三頭肌正中切開肌腱順肌纖維走形方向鈍性分離肌肉，并用尖刀銳性剝離尺骨鷹嘴上腱性部分，向兩側牽開后暴露骨折斷端。復位骨折后行鋼板螺釘內固定，并按原切口縫合肌肉肌腱，關閉切口。

1．2．2 肱三頭肌舌型瓣入路 肘后正中縱形切口，切開皮膚皮下暴露肱三頭肌及肌腱，找到并保護尺神經(jīng)，肘關節(jié)上5～8cm處舌型切取肱三頭肌肌腱并附帶部分肌肉向遠端掀開剝離，屈肘關節(jié)暴露骨折部位及關節(jié)。復位并固定骨折后沿舌型切口修復肱三頭肌，關閉切口。

1．2．3 尺骨鷹嘴截骨入路 肘后正中縱形切口，暴露肱三頭肌及肌腱。保護尺神經(jīng)，用擺鋸在尺骨鷹嘴頂端下方約5cm處避開關節(jié)向遠端斜形截骨，術中要注意的是必須避免損傷尺骨鷹嘴關節(jié)面，截骨平面最好距離關節(jié)面5mm以上。截斷尺骨后將肱三頭肌擴張部連同尺骨鷹嘴一同向近端翻轉。縱向切開關節(jié)囊就可充分顯露肱骨遠端及關節(jié)。復位固定骨折后，將截斷的尺骨鷹嘴原位解剖復位，以克氏針及鋼絲行張力帶固定，關閉切口。

1．2．4 術后處理 術中均放置引流管，24～48h后拔除，常規(guī)使用抗生素5～7d，經(jīng)肱三頭肌縱形劈開入路及肱三頭肌舌型瓣入路患者予以石膏托屈肘90°固定，14d拆線后拆除石膏，進行肘關節(jié)被動運動，1周后即行關節(jié)主動運動。尺骨鷹嘴截骨入路患者在拔除引流管后即開始行關節(jié)功能鍛煉。

2 結 果

術后獲隨訪9～16月，平均 （13．2±1．4）月，骨折全部愈合。根據(jù)肘關節(jié)改良Cassebaum評分系統(tǒng)評定肘關節(jié)功能。其中肘關節(jié)功能優(yōu)32例，良11例，可8例，差2例，優(yōu)良率達81．1%。

3 討 論

肱三頭肌縱形劈開入路術中，縱形順肌纖維走形方向劈開肱三頭肌及肌腱，對肱三頭肌及肌腱損傷最小，術中修復簡單。只要內固定堅強術后肘關節(jié)可以早期進行功能鍛煉。但該入路手術暴露關節(jié)困難，有研究表明［4］，該入路僅可顯露關節(jié)面的35%，明顯低于舌型瓣入路和尺骨鷹嘴截骨入路。對于不波及關節(jié)面的A型及部分B型肱骨遠端骨折可以選擇該手術入路。

肱三頭肌舌型瓣入路術對肱三頭肌及肌腱部分損傷，能充分暴露肱骨內外髁，在不截骨時較縱形劈開肱三頭肌入路能更好暴露關節(jié)。但由于該入路切斷了部分肱三頭肌及肌腱，會造成損傷部位的滲血、腫脹及與周圍組織粘連。另外肌肉及肌腱組織需要2～3周才能充分愈合，不利于肘關節(jié)早期的功能鍛煉［5］。對于累及關節(jié)的B型肱骨遠端骨折可以選用該手術入路。

尺骨鷹嘴截骨入路能充分暴露骨折及關節(jié)，使骨折的復位及固定更加簡便，并允許關節(jié)進行早期的功能鍛煉。但該手術入路存在患者不易接受，延長手術時間，術中加重關節(jié)損傷，修復復雜，截骨骨折愈合后固定克氏針尾退出引起疼痛等缺點。術后有尺骨鷹嘴截骨處骨不連、延遲愈合及畸形愈合的風險。但據(jù)Coles［6］對67例行鷹嘴截骨的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者均滿意愈合。吳英華等［7］報道26例，隨訪21例，平均愈合時間6．2周，未發(fā)現(xiàn)截骨塊移位及畸形愈合。術中只要暴露充分，復位和固定骨折的時間會大大減少，手術時間大多不會明顯延長。術中尺骨鷹嘴截骨斷端平整，復位容易，張力帶固定簡單可靠。對于所有C型肱骨遠端骨折應該選擇該手術入路。

肱骨遠端骨折較為常見，骨折多粉碎嚴重并波及關節(jié)。肘關節(jié)組成復雜，術中充分的暴露對于骨折的復位及固定意義重大。對于不波及關節(jié)的肱骨遠端骨折可以選用損傷最小的肱三頭肌縱形劈開入路，對于簡單經(jīng)關節(jié)骨折可以選用肱三頭肌舌型瓣入路，對于復雜的經(jīng)關節(jié)骨折需采用尺骨鷹嘴截骨入路。肱骨遠端骨折術中充分暴露是解剖復位及堅強內固定的基礎，這樣才能早期進行關節(jié)的功能鍛煉，以期達到恢復關節(jié)功能的療效。

［1］Mejia-Silva D，Morales-de-los-Santos R，Cienega-Ramos MA，et al．Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humans fractures type C （AO）［J］．Acta Ortop Mex，2008，22 （1）：26-30．

［2］余英劍，穆天旺，陳偉全，等 ．尺神經(jīng)肌下前置在C型肱骨遠端骨折治療中的應用 ［J］．實用醫(yī)學雜志，2010，26（11）：1982-1983．

［3］Wong AS，Baratz ME．Elbow fractures：distal humerus［J］．J Hand Surg（Am），2009，1：176-190．

［4］Wilkinson JM，Standley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study ［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10：380-382．

［5］蘭玉平，鐘風林，徐兵，等 ．經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折 ［J］．中國矯形外科雜志，2007，15（24）：1868-1870．

［6］Coles CP，Barei DP，Nork SE．The olecranon osteotomy：a six year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus［J］．J Orthop Trauma，2006，20 （3）：164-171．

［7］吳英華，張鐵良，金碩，等 ．經(jīng)尺骨鷹嘴關節(jié)外斜行截骨治療肱骨髁間骨折 ［J］．中華骨科雜志，2005，25（8）：472-475．