微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療獨腎鹿角型腎結(jié)石40例報道

李維鴻 (荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 荊門 448000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療獨腎鹿角型腎結(jié)石40例報道

李維鴻 (荊門市第二人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 荊門 448000)

目的：通過對40例獨腎鹿角型腎結(jié)石采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療來評價其臨床療效。方法：回顧性分析40例獨腎鹿角型腎結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果：采用單通道治療27例，雙通道治療13例，全部行一次性取石，殘留的微小結(jié)石通過術(shù)后ESWL基本完全排盡。除1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血行介入栓塞治療，其余患者均無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療獨腎鹿角型腎結(jié)石較傳統(tǒng)開放性腎盂切開取石優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點，但對術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高。術(shù)前充分評估患者手術(shù)耐受性及風險，手術(shù)時機選擇，對獨腎鹿角型結(jié)石的解剖學特點充分了解是減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。

獨腎； 鹿角型結(jié)石； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

2008年9月至2011年9月我科通過采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療40例獨腎鹿角型腎結(jié)石，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組40例患者，其中男性26例，女性14例。年齡在45～60歲，平均53歲。左側(cè)獨腎24例，右側(cè)獨腎16例。完全性鹿角結(jié)石8例，部分性鹿角結(jié)石32例。結(jié)石大小3.0cm×3.5cm～10.2cm×4.3cm,平均5.0cm×3.6cm。病程6月～7年。術(shù)前行常規(guī)腎功能生化檢查肌酐、尿素氮均正常，尿酸增高14例，常規(guī)行KUB+IVP及腎臟CT檢查，排除腎臟其它病變，腎分泌功能正常。16例患者均有反復多次的體外震波碎石病史，術(shù)前均無尿路感染存在。

1.2治療方法

術(shù)前充分評估患者手術(shù)耐受性，控制及糾正可導致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的因素，如高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等，依據(jù)術(shù)前KUB、IVP及腎臟CT檢查，充分了解結(jié)石位置，確定及選擇目標腎盞及最佳的手術(shù)穿刺入路。氣管插管全麻后，患者先取截石位在膀胱鏡下逆行插入F6號輸尿管導管入目標腎盂內(nèi)后改俯臥位，在腎區(qū)腹下墊一小枕使腰背呈低拱形，輸尿管導管后注入30%的復方泛影葡胺后行C臂定位，大致了解結(jié)石分布位置，再結(jié)合床邊B超確定穿刺點及穿刺腎盞，經(jīng)皮腎通道擴張到F16-F18，建立經(jīng)皮腎取石通道。通過置入的腎鏡觀察結(jié)石在腎盂內(nèi)的位置大小，予以鈥激光充分碎石后，利用調(diào)節(jié)灌注泵的水流壓力沖出結(jié)石并結(jié)合取石鉗取出結(jié)石，并依據(jù)術(shù)中行C臂復查，查看結(jié)石清除情況，決定是否聯(lián)合多通道及是否同期或分期取石，術(shù)后常規(guī)行雙J管支撐引流及放置腎造瘺管。術(shù)后3d行常規(guī)腹部平片檢查，了解殘留結(jié)石情況，若結(jié)石已取盡，患者無發(fā)熱、腰痛，術(shù)后無繼發(fā)性出血，監(jiān)測腎功能及尿量正常，術(shù)后7d可拔出尿管，夾畢造瘺管。若患者排尿正常，即可拔出造瘺管。若有明顯結(jié)石殘留在腎盞內(nèi)可間隔7d后行II期MPCNL術(shù)，若為微小結(jié)石殘留可在拔出雙J管之前結(jié)合體外震波碎石促進結(jié)石排出。術(shù)后一般1月左右拔出雙J管。

2 結(jié) 果

40例均行一期穿刺碎石取石，采用單通道27例，雙通道13例。平均手術(shù)時120min,術(shù)中平均出血量100ml,平均住院天數(shù)12d，術(shù)后腎造瘺管平均留置時間9d，雙J管保留時間3周～1月。1例患者因術(shù)后第7天繼發(fā)性出血經(jīng)保守治療無效后行介入超選擇性腎動脈栓塞，其余病人均無發(fā)熱、感染、術(shù)后出血、腎功能不全等并發(fā)癥。8例病人拔雙J管前行常規(guī)B超檢查，提示輸尿管內(nèi)小結(jié)石殘留結(jié)合ESWL處理。出院時結(jié)石完全清除率為80%(32/40)，隨訪3月內(nèi)結(jié)石最終清除率90%(9/10)。

3 討 論

臨床上對獨腎的結(jié)石處理很慎重，因患者僅存留一個腎臟，若出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，嚴重可導致患者腎功能衰竭，甚至死亡的可能，若合并鹿角型腎結(jié)石處理更為棘手。鹿角型結(jié)石因其生長速度快，易填滿腎盂及腎臟各個大盞[1]，容易引起腎臟積水、膿腎、腎實質(zhì)破壞、腎功能不全等嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)的開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中及術(shù)后失血可能性大，腎功能不全、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)機率大。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MPCNL已逐漸成為臨床上治療腎結(jié)石，尤其是巨大、復雜性腎結(jié)石的首選方法。1976年Ferstrom首次報導了PCNL，隨后國內(nèi)學者李遜[2]等于1992年提出微創(chuàng)穿刺經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡碎石取石術(shù)( MPCNL)。MPCNL因其內(nèi)窺鏡較細，能達到大部分腎盞，創(chuàng)傷小，術(shù)中及術(shù)后出血少，已成為治療上尿路結(jié)石的一種新方法。隨著技術(shù)的改進，MPCNL已成為在治療除上段難治性輸尿管結(jié)石外治療腎結(jié)石的常用方法，但作為新興的微創(chuàng)技術(shù)其本身也存在一些局限性及弊端，朱艷超[3]報導MPCNL常見的并發(fā)癥有：①術(shù)中及術(shù)后出血。術(shù)后需嚴密觀察腎造瘺管及尿管引流顏色情況，絕對臥床休息1周左右，若出現(xiàn)不能控制，可考慮行出血的腎動脈介入栓塞治療，因獨腎的特殊性往往需要超選擇性腎動脈栓塞。②腎臟集合系統(tǒng)穿孔或撕裂。③發(fā)熱及感染。④鄰近臟器的損傷，如十二指腸、結(jié)腸、胸膜等。⑤腎周積液，多因腎造瘺管位置放置不當及引流不通暢所致。⑥腸梗阻。⑦結(jié)石殘留等。針對常見的并發(fā)癥，在臨床上處理獨腎鹿角型腎結(jié)石時，因其獨腎的特殊性在穿刺目標盞的選擇上應(yīng)謹慎，多采用腎中后組盞進入，優(yōu)點在于腎穿刺通道較短，可向上、下盞及腎盂輸尿管連接處擺動觀察，可同時處理多個腎盞的結(jié)石。盡量采取單通道，適當聯(lián)合多通道以減少對腎臟穿刺帶來的損傷，減少術(shù)中穿刺導致腎實質(zhì)出血的機率。進鏡輕柔，切忌在視野不清晰情況下盲目擺動及碎石，減少損傷腎盞頸及腎實質(zhì)撕裂出血的機會。相關(guān)報導提出[4]術(shù)中灌注壓不亦過高，灌注壓過高，粉碎的結(jié)石微末及微小的血凝塊容易發(fā)生逆流，持續(xù)長時間的高壓灌注亦加大了液體的吸收，導致術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，血紅蛋白下降，腎功能應(yīng)激性的下降等并發(fā)癥。故不能因片面追求一次性結(jié)石的清除率，而延長手術(shù)灌注時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生。對于獨腎患者術(shù)后我們常規(guī)利尿，碳酸氫鈉堿化尿液，嚴密監(jiān)測電解質(zhì)、尿量及腎功能。通道的擴張常在F16-F18，既可減少因通道過大增加腎損傷出血的可能性，又可增加結(jié)石排出的機率性。腎造瘺管的放置適度，過深或過淺都可能出現(xiàn)引流不暢，導致腎周積液。術(shù)后選用腎毒性小敏感的抗生素。

以上資料表明，對獨腎鹿角型腎結(jié)石的臨床處理，MPCNL已逐漸成為一線臨床醫(yī)生首選的治療手段。通過術(shù)前對患者手術(shù)風險的充分評估，手術(shù)時機的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的防范及處理，手術(shù)操作技巧的不斷完善，其創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點才能充分發(fā)揮。

[1]李遜，李天，何永忠，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鹿角型感染性結(jié)石的臨床評價與風險防范[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25(1)：11-13.

[2] 李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2003，7(5)：338-344.

[3] 朱艷超.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥分析及處理[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39(9)：64-65.

[4] 史紅雷，鄭宏騫，李笑弓，等.腎結(jié)石患者行MPCNL中腎盂內(nèi)壓的測定及臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33(6)：612-613.

2013-11-17

李維鴻(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療工作。

R692.4

A

1673-1409(2013)06-0007-02

[編輯] 何 勇