后腹腔鏡下造瘺術(shù)后無功能腎切除10例報告

代海濤，夏 安，咼林杰,熊 鷹，劉昌茂，鄭 江 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000)

后腹腔鏡下造瘺術(shù)后無功能腎切除10例報告

代海濤，夏 安，咼林杰,熊 鷹，劉昌茂，鄭 江 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434000)

目的：探討后腹腔鏡下造瘺術(shù)后無功能腎切除可行性。方法：回顧性分析2009年3月至2012年5月后腹腔鏡下造瘺術(shù)后無功能腎切除10例病例資料。結(jié)果：手術(shù)均取得成功。1例皮下積氣累及陰囊，術(shù)后2d自行吸收。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間24～48h，住院7～11d，無肺部感染、敗血癥、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。結(jié)論：后腹腔鏡下腎切除安全、有效，對于造瘺術(shù)后無功能腎切除可作為首選術(shù)式。

后腹腔鏡；腎造瘺術(shù)；無功能腎切除

腎造瘺術(shù)是臨床上常見的臨時或永久解決上尿路梗阻的方法，輸尿管結(jié)石等各種原因?qū)е履I臟重度積液時可以先行腎穿刺造瘺，若證實腎臟無功能可以擇期行腎切除。腎造瘺術(shù)后一般均有不同程度粘連，正常解剖結(jié)構(gòu)消失，手術(shù)難度較大。2009年3月至2012年6月，我科用后腹腔鏡腎切除技術(shù)治療造瘺術(shù)后無功能腎臟10例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組10例患者，男7例，女3例。年齡40～67歲，平均50歲。其中輸尿管結(jié)石8例，輸尿管結(jié)石合并多發(fā)腎結(jié)石2例。所有患者均行腎穿刺造瘺引流術(shù)，引流時間2～12周，24h引流量小于100ml。左側(cè)8例，右側(cè)2例。10例術(shù)前多次發(fā)生過腎絞痛，部分患者有體外碎石病史。實驗室和影像學(xué)檢查(CTU、腎圖檢查等)確診患側(cè)腎臟功能喪失或嚴重受損，對側(cè)腎臟功能正?；虼鷥斄己谩?/p>

1.2手術(shù)方法

1.2.1 建立后腹腔 氣管插管全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋，拔出腎造瘺管。于腋后線12肋下做一長約1.5cm縱切口，切開皮膚，鈍性分離伸入血管鉗，進入后腹腔，食指伸入鈍性分離證實在后腹腔間隙后，氣囊法擴大后腹腔，穿入10mm套管針，接CO2氣腹機，建立人工氣腹，氣腹壓12～15mmHg。置入穿刺套管針后拔出內(nèi)芯，放入內(nèi)窺鏡，觀察無腹膜及臟器損傷。內(nèi)窺鏡直視下分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2橫指處穿入10mm套管針，建立后腹腔，套管內(nèi)置入相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械[1]。

1.2.2 游離腎臟 使用超聲刀銳性聯(lián)合鈍性分離粘連，切開Gerote筋膜和腎周脂肪囊顯露腎臟，用吸引器在腎包膜和腎周脂肪囊之間的間隙內(nèi)游離腎臟，遇到嚴重粘連時可以先曠置粘連局部而先游離易分離部分。

1.2.3 處理腎蒂 腎蒂處理為關(guān)鍵步驟，可以按腎癌根治方法暴露處理腎蒂；亦可根據(jù)粘連實際情況游離腎臟后最后處理腎蒂，使用Hem-o-lok處理腎血管是非?？煽康姆椒╗2]。

1.2.4 標本取出 無功能腎臟造瘺后腎臟癟塌，體積小，容易取出，將腎臟放入自制標本袋中，縱行擴大腋后線肋緣下切口，將標本完整取出。

2 結(jié) 果

本組10例患者手術(shù)均獲得成功。手術(shù)時間120～180min,平均(130±22.3)min。術(shù)中出血量30～100ml，平均(51.4±12.2)ml。本組1例皮下積氣累及陰囊，術(shù)后2d自行吸收。無腹腔內(nèi)及腹膜后臟器損傷，無胸腔積氣及胸腔積液，無腎血管及生殖血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后腸功能恢復(fù)時間24～48h，術(shù)后住院時間7～11d，無肺部感染、敗血癥、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪1～15個月，未見異常。

3 討 論

腎切除術(shù)是泌尿外科常見的手術(shù)方式，單純性腎切除主要用于無功能腎臟處理，開放手術(shù)需要切斷腰背部或腹部肌肉，創(chuàng)傷較大，術(shù)后住院時間長。1991年Clayman等[3]報道腹腔鏡下腎切除術(shù)，這一手術(shù)方式很快被泌尿外科醫(yī)生和患者接受，其手術(shù)視野清晰，解剖精細，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。目前，腹腔鏡或后腹腔鏡單純性腎切除術(shù)已經(jīng)成為治療無功能良性腎臟疾病的首選方法。

但是，既往有腎造瘺手術(shù)史者腎臟與周圍組織存在不同程度粘連，造瘺術(shù)后因瘺管牽拉作用形成帳篷樣改變而造成解剖結(jié)構(gòu)變化均是造成手術(shù)難度加大的原因。我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①后腹腔建立困難，腎造瘺管接近建立后腹腔戳空部位，局部粘連，手指難于進入正確平面，即使進入正確平面后因粘連影響難于擴大后腹腔。我們術(shù)中根據(jù)造瘺管位置決定第一穿刺孔位置，若造瘺口近腋后線12肋下，則選擇腋中線髂棘上2橫指處做切口建立后腹腔；若造瘺口近腋中線，則選擇腋后線肋下做切口建立后腹腔。這樣就有效避免了粘連所帶來的手術(shù)困難。②后腹腔建立后造瘺術(shù)后因瘺管牽拉作用形成帳篷樣改變而造成解剖結(jié)構(gòu)變化，特別造瘺管位于腋后線位置時，無常規(guī)解剖形態(tài)，這時可先緊貼腰方肌、腰大肌解剖，避免損傷周圍組織。③腎蒂處理。經(jīng)過造瘺處理的腎臟一般有不同粘連，可以選擇按腎癌根治方法處理腎蒂，以腰大肌上腱膜為標志尋找腎動脈，萎縮腎臟動脈一般較細，使用Hem-o-lok處理腎臟血管非常可靠。④腎臟游離。經(jīng)過造瘺處理后的腎臟萎縮，失去正常色澤及形態(tài)，需要仔細辨認，有時局部粘連明顯，需要聯(lián)合銳性及鈍性分離減少出血。遇到腹側(cè)與腹膜嚴重粘連時，可采用曠置局部粘連腎臟皮質(zhì)的辦法減少腹膜損傷及強行剝離后創(chuàng)面滲血。我們遇到1例手術(shù)中強行剝離腎臟與腹膜粘連，術(shù)中因氣腹影響出血不明顯，術(shù)后創(chuàng)面滲血，術(shù)后第1天后腹膜引流出血性液體400ml，保守治療后引流液逐漸減少，術(shù)后4d拔出腹膜后引流管。

總之，對于造瘺術(shù)后無功能腎切除是否可行腹腔鏡手術(shù)，我們認為可以根據(jù)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗決定，循序漸進，量力而行。Hemal等[4]報告后腹腔鏡行無功能腎切除安全、有效，張旭等[5]報告嚴重粘連結(jié)核腎亦可行后腹腔包膜下腎切除。目前我科后腹腔腎切除已經(jīng)逐漸成為造瘺術(shù)后無功能腎首選治療方案。

[1]Zhang Xu,Ye Zhangqun,Chen Zhong,et al.Comparison of open surgery vs retroperitoneoscopic approaches to chyluria[J].J Urol,2003,169:991-993.

[2]Ping H，Xing NZ，Zhang JH，et al.Application of the Hem-o-lok ligation system in laparoscopic nephrectomy[J].Surg Endosc，2010，24(6):1494-1497.

[3]Clayman RV，Kavousssi LR，Soper NJ，et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report[J].J Urol，1991，146(2):278-282.

[4]Hemal AK,Mishra S.Retroperitoneoscopic nephrectomy for pyonephrotic nonfunctioning kidney[J].Urology，2010，75(3):585-588.

[5]張旭, 馬鑫, 王少剛, 等.后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療嚴重感染粘連性無功能腎(附 12例報告)[J].中華泌尿外科雜志, 2004, 25(5): 296-299.

2012-12-04

代海濤(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科臨床工作。

R699.2

A

1673-1409(2013)06-0005-02

[編輯] 何 勇