狂犬病患者的臨床護理策略探討

姚利群

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心護理部，重慶400036）

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳染給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。迄今為止，病死率達100%［1］。近年來由于農(nóng)村與城市居民養(yǎng)寵物的人群不斷增加，人被狗、貓等齒類動物咬傷、抓傷的概率增多，隨之，人患狂犬病的發(fā)病率也在不斷上升。本院自2007年10月至2012年3月共收治了65例狂犬病住院患者，現(xiàn)將臨床護理策略介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月至2012年3月本院收治狂犬病住院患者65例，其中男39例，女26例；年齡10～58歲，平均36.7歲。均有被狗、貓咬傷或抓傷史，其中6例被貓抓傷，59例被狗咬傷?；颊弑灰蜃?，有12例用乙醇對傷口進行擦洗，8例用清水簡單清洗，1例傷口處理不詳，其余均未對傷口進行及時處理。本組病例中有2例注射過狂犬病疫苗，但未全程注射，1例注射破傷風抗毒素，余均未注射狂犬疫苗，全部未注射免疫球蛋白及高效價免疫血清。本組病例潛伏期最短為1個多月，最長為10年。臨床表現(xiàn)：患者前驅(qū)期常出現(xiàn)低熱、嗜睡、惡心、食欲缺乏，咬傷部位有發(fā)癢、刺痛、蟻走感等異常的感覺，對聲、光、風等刺激敏感，并有咽喉部緊縮感。經(jīng)過1～2d后患者逐漸進入興奮期，表情極度恐怖，恐水，對聲、光、風等刺激更加敏感而引起咽肌和聲帶痙攣，故患者出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、說話吐詞不清，甚至失音。進一步發(fā)展，患者可出現(xiàn)精神失常、狂躁掙扎、沖撞嚎叫、滿口流涎或向四周胡亂噴吐唾液、抓咬行為等。一旦進入麻痹期，肌肉痙攣停止，患者暫時趨于安靜，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，很快就因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

1.2 方法

1.2.1 心理護理

1.2.1.1 給予患者心理支持 狂犬病患者在發(fā)病期大多意識清晰，面對突如其來的病痛常常感到措手不及，心理會發(fā)生強烈的變化，多數(shù)表現(xiàn)為極度的恐懼、悲傷、煩躁等。因此，心理護理對穩(wěn)定患者情緒，提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。（1）語言是護理工作中打開患者心扉的鑰匙［2］。對于狂犬病患者，醫(yī)護人員要積極使用“情感性”語言，與患者進行良好溝通，表現(xiàn)出對患者充分的理解和同情，從精神上給予支持與鼓勵。同時從患者的語言、行為特點，去探索其內(nèi)心活動，傾聽患者內(nèi)心的痛苦訴求，尋機開導和安慰患者，盡可能地滿足患者的需求。（2）一個微笑的表情，一次親切的撫摸，甚至一個關(guān)懷的眼神，可以拉近醫(yī)護人員與患者的距離，增進護患之間的信任，減輕患者的精神壓力，穩(wěn)定患者情緒。

1.2.1.2 做好家屬的心理護理 狂犬病患者家屬在患者診斷明確后存在恐懼、擔心、疑慮、自卑、自責、憤怒、絕望、無助等一系列心理問題，較普通傳染病患者家屬明顯［3］。此時，醫(yī)護人員應用通俗易懂的語言向家屬講解狂犬病的相關(guān)知識、預后，并勸導他們面對現(xiàn)實，冷靜處理這一突發(fā)事件，減輕家屬的心理壓力。指導家屬多給患者一些安慰、溫暖、親情，增強患者與疾病斗爭的信心，減輕患者的痛苦［3］。因此，家屬一定要理智地面對現(xiàn)實，密切配合醫(yī)護人員共同做好患者的解釋、安慰工作，幫助患者度過生命的最后時光。

1.2.2 基礎(chǔ)護理

1.2.2.1 休息與飲食 患者應安靜臥床休息。因發(fā)熱、大汗、能量消耗很大，選擇容易吞咽、高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免流質(zhì)、粗糙食物。進入興奮期后，患者出現(xiàn)極度恐水及吞咽困難時，應禁食、禁飲，選擇鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.2.2 保持呼吸道通暢 患者因呼吸肌痙攣而致呼吸困難，給予氧流量4～6L／min。進入興奮期后分泌大量的唾液或咖啡色胃內(nèi)容物，此時將其頭偏向一側(cè)，及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，并做好口腔護理。吸痰時動作要輕快，盡量縮短時間，減少對患者的刺激，必要時放入開口器，防止患者咬斷吸痰管。

1.2.2.3 發(fā)熱護理 定時監(jiān)測體溫，發(fā)熱時采用冰袋降溫，不采用乙醇或溫水擦浴，以免刺激患者引起咽喉肌痙攣及抽搐發(fā)作［4］，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

1.2.2.4 管道護理 妥善固定各種管道，如鼻飼管、氧氣吸入管、胃腸減壓管、留置導尿管等，嚴格操作規(guī)程，經(jīng)常檢查各管道有無扭曲、移位、脫落、受壓等情況，保持管道通暢。注意觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并做好護理記錄。

1.2.2.5 急救處理 密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識、瞳孔及生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律的改變。在患者床旁備好各種急救藥品、物品和器械，如有呼吸淺弱而不規(guī)則或呼吸暫停，提示有呼吸中樞受累或呼吸肌麻痹，可采用人工呼吸器［5］。必要時及時配合醫(yī)生進行氣管插管或者氣管切開。

1.2.3 安全管理

1.2.3.1 患者的安全管理 （1）特殊的病室環(huán)境。病房安裝牢固的門窗，最好安裝防盜門窗，房間懸掛深色窗簾，病床加床欄?；颊叩氖褂闷繁M量選用一次性耗材，用后直接焚燒。（2）安全約束帶的使用。這對于狂犬病患者的興奮期尤為重要。當患者處于興奮狀態(tài)時，常?？裨陹暝?、強行坐立、有抓咬等行為，醫(yī)護人員應特別注意患者的安全，既要防止患者自傷又要防止患者傷及他人。此時在取得家屬的理解和配合下，簽字同意給患者使用安全約束帶進行制動。約束前使用鎮(zhèn)靜劑，家屬配合安慰患者，兩名護士迅速將固定患者胸部的約束帶拉緊，并牢牢地固定于床兩邊，用特制的手套及腳套式約束袋將四肢完全套入，并將四肢分開約束固定于床兩邊，防止患者抓傷他人。約束帶的松緊度一般以能容納二指為度，在使用鎮(zhèn)靜劑后每2h輪流放松1次，每班定時觀察松緊度及四肢肢端的血供情況，局部有無紅腫、淤血等，給予對癥處理，并做好護理記錄。（3）安置特制防護架。由于患者進入興奮期后分泌大量的唾液并向四周胡亂噴吐，給醫(yī)護人員及患者家屬帶來很大的威脅。為了更好地與患者溝通交流，給患者帶來親情安慰，盡量穩(wěn)定患者的狂躁情緒。本院特制了一種900mm×600mm×600 mm的不銹鋼架，置于患者的病床床頭，罩住患者的胸部以上部位，在架上用衣物或遮光布遮蓋，不但可以遮蔽光線減少光對患者的刺激，還讓患者有處于暗室的感覺，而且可防止患者的病毒唾液向四周噴射而造成污染。（4）減少對患者的刺激。將患者置于單間病房直至躁狂癥狀完全消失，設(shè)專人護理，盡量避免聲、光、風等刺激。做到有計劃地安排各項診療護理，操作集中在使用鎮(zhèn)靜劑后進行，動作輕柔，盡量做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕）［6］。為患者輸液時，液體和輸液管均用深色遮光布袋或黑色塑料袋包裹，操作過程中不提及水字，不讓液體直接觸及患者，不讓病人聽到水聲等，減少對患者的刺激。

1.2.3.2 患者家屬的安全管理 醫(yī)護人員對患者家屬進行狂犬病防護知識宣教，并發(fā)放健康宣教單要求家屬認真閱讀。家屬在陪護患者時嚴格按照標準防護的要求進行防護，告知家屬有傷口時要及時包扎，以免病毒唾液污染傷口而致病。

1.2.3.3 醫(yī)務人員的安全管理 （1）加強消毒隔離。醫(yī)護人員進入病區(qū)工作時嚴格按照隔離防護要求著裝［7］：戴口罩、帽子、乳膠手套，穿鞋套、隔離衣。每次操作前后均要消毒洗手，吸痰或侵入性操作時應戴防護眼鏡?；颊呤褂眠^的物品按醫(yī)療垃圾分類處理。被患者的排泄物或嘔吐物污染的物品用含有效氯（1 500～2 000mg／L）的消毒液浸泡消毒后再處理，病室內(nèi)家具、門窗等用含有效氯（1 000mg／L）的消毒劑每天擦拭1次，地面用含有效氯（1 000mg／L）的消毒劑每天濕式拖地2次。一次性物品及垃圾用醫(yī)用的黃色雙層塑料袋密裝，損傷性廢物如針頭等置于銳器盒中蓋嚴，統(tǒng)一焚燒處理。患者死亡或轉(zhuǎn)院后應進行終末消毒。（2）其他注意事項。輸液時選擇下肢靜脈置管，以減少反復穿刺及操作時被唾液污染或抓傷［8］。另外，護士長排班時，盡量做到人性化，不安排有傷口或皮膚破損的護士直接護理狂犬病患者。

1.2.4 預防處置

1.2.4.1 傷口處理 傷口的處理是預防發(fā)病的第一個重要環(huán)節(jié)［9］。凡是被貓、狗等動物不慎咬傷或抓傷，或者在護理狂犬病患者時損傷了皮膚，均必須及時采取正確的方法進行處理：立即由近心端向遠心端不斷地擠壓傷口周圍，擠出污血。用堿性肥皂液涂抹后，流水反復沖洗至少30min［10］。再反復用2%碘酊燒灼傷口周圍并用70%乙醇擦拭，清除傷口周圍殘留的毒液。對深部傷口可擠出污血，用注射器接管插入傷口進行反復灌注沖洗，但絕不能用嘴去吸傷口處的污血。局部傷口擠壓沖洗消毒完后原則上不縫合、不包扎、不涂軟膏等，以利傷口排毒［11］。

1.2.4.2 預防接種 對付狂犬病重在預防［12］，要及時、全程、足量注射狂犬病疫苗。對受傷嚴重、多部位受傷、咬傷頭面部者均應盡早給予抗狂犬病血清或人抗狂犬病免疫球蛋白進行被動免疫［13］。一般咬傷者于0（咬傷當天）、3、7、14、28d各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w質(zhì)量和年齡，每針次均接種1個劑量。另外，免疫接種期間應戒酒，飲食宜清淡，多注意休息。

2 結(jié) 果

本組患者住院時間為1～12d，平均2.8d，其中58例死亡，7例患者家屬強烈要求自動出院轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。本組病例中有1例由于家屬恐懼，不愿靠近患者，患者煩躁時在精神上未得到親情的安慰，強行掙脫約束帶后行為失控，在病房走廊亂走亂串，狂躁，四處亂吐唾液等，最后經(jīng)醫(yī)護人員和家屬的共同配合，反復給予患者思想和精神上的撫慰，才使其逐漸平靜下來，勸說回病房對患者進行安全約束。

3 討 論

狂犬病患者一旦發(fā)病，幾乎是100%的死亡率，已對人類健康構(gòu)成極大危害。據(jù)報道，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢。分析主要因素是我國城市寵物和流浪狗數(shù)量不斷增加，以及動物管理和免疫接種率不高造成［14］。對本組病例進行分析認為，盡管狂犬病患者最終難免死亡，但是對狂犬病患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護理服務，尤其是加強心理護理，能減輕患者及家屬的恐懼與痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。嚴格的消毒隔離和安全防護措施，能有效避免狂犬病傳播。狂犬病目前不可治，但可防可控［15］，只要及早采取正確的預防處置，對降低人狂犬病的發(fā)生率還是很有效的。

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