轉化醫(yī)學在肝膽胰外科臨床教學中的應用

楊俊濤，唐永梁，郭 勇

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶400042）

轉化醫(yī)學（translational medicine）是近年來在醫(yī)學領域中提出的一個新概念［1］，核心是打破基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的屏障，使基礎研究成果能及時為臨床應用，而臨床實踐中急需解決的問題，能及時反饋給基礎研究者，引導其研究方向，最終使患者受益［2］。肝膽胰外科學是目前研究最活躍、發(fā)展最迅速的臨床學科之一，根據其與轉化醫(yī)學的密切聯(lián)系，本文探討了如何利用轉化醫(yī)學進行臨床教學改革，促進肝膽胰外科創(chuàng)新型后備人才培養(yǎng)。

1 轉化醫(yī)學的概念

1996年發(fā)表于《Lancet》雜志上的一篇論文首次出現(xiàn)“轉化醫(yī)學”這一新名詞［3］。該論文探討了如何將家族性息肉病的基因突變部位的研究結果轉化到臨床手術個體化選擇上。轉化醫(yī)學又稱轉化研究（translational research），是指“從實驗室到病床（bench to bedside）”和“從病床到實驗室（bedside to bench）”的雙向轉化研究，其內容包括：（1）將基礎醫(yī)學取得的成就應用于臨床疾病的診治和預防中；（2）對來自臨床醫(yī)師的觀點和假設，設計基礎研究實驗并加以檢測和驗證。進入21世紀后，轉化醫(yī)學在醫(yī)學研究中的重要性不斷提升，其定義和內涵也在不斷變化、豐富。

2003年美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）制訂的全新醫(yī)學研究規(guī)劃，明確提出轉化醫(yī)學的核心是將醫(yī)學生物學基礎研究成果迅速有效地轉化為可在臨床實際應用的理論、技術、方法和藥物［4］。至此，現(xiàn)代概念的轉化醫(yī)學理念正式確立，即雙向、開放、循環(huán)的轉化醫(yī)學體系。它涉及分子生物、病理生理、藥理、信息、計算、工程等多學科和多領域，是微觀與宏觀、靜態(tài)與動態(tài)、結構與功能、生理與病理、預防與治療、人文與科學的跨學科、跨領域交叉融合。轉化醫(yī)學以疾病診療為研究出發(fā)點，強調基礎研究與臨床應用之間的緊密結合，以促進科學發(fā)現(xiàn)轉化為醫(yī)療實踐并最終服務于患者為目標，它是驅動臨床創(chuàng)新研究的激發(fā)器，體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務理念。用轉化醫(yī)學理念指導外科臨床教學改革與實踐，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生的創(chuàng)新精神和實踐能力。

2 肝膽胰外科學與轉化醫(yī)學的聯(lián)系

肝膽胰外科是以研究肝臟、膽道和胰腺的結構與功能、發(fā)病原因與機制、診治與預防為目的的科學，它是普通外科發(fā)展出來的一門重要臨床學科分支。肝膽胰外科的發(fā)展離不開基礎科學研究的新理論、新成果，而轉化醫(yī)學就是要使基礎科學的成果能及時為肝膽胰外科臨床診治所用，同時，將臨床實踐中需要解決的問題，及時反饋和引導基礎研究。轉化醫(yī)學是橋梁，是肝膽胰外科發(fā)展的驅動力。事實上，肝膽胰外科的發(fā)展史無不包含著轉化醫(yī)學理念。以腹腔鏡技術為例，自1987年法國的Mouret醫(yī)生完成第1例腹腔鏡膽囊切除術以來，肝膽胰外科始終是腹腔鏡微創(chuàng)技術應用的重要領域。腹腔鏡肝切除術、胰腺體尾部切除、胰十二指腸切除術等復雜腹腔鏡微創(chuàng)技術近年來逐漸被更多的人所接受［5］。當今腹腔鏡微創(chuàng)外科技術，尤其是腹腔鏡手術機器人系統(tǒng)（da vinci surgical system，dVSS），凝集和體現(xiàn)了醫(yī)學、生物工程、電子計算機、光學、自動化、機械制造業(yè)等跨行業(yè)的研究轉化成果，進而開創(chuàng)了現(xiàn)代外科的嶄新時代。

過去行右半肝切除，不輸血是難以做到甚至是不可想象的。而如今的精準肝切除技術應用以來，術中控制失血量在300mL以下，圍術期無需輸血司空見慣。術中熱缺血再灌注損傷是肝切除術后肝臟功能受損的重要原因之一，通過采取選擇性肝門阻斷技術，使保留肝不會發(fā)生無辜的熱缺血再灌注損傷。研究表明，手術輸血越多并發(fā)癥越多，有鑒于此，促使外科醫(yī)生采取綜合技術，包括術前三維CT掃描顯示病變立體構象、CT血管造影（CTA）展現(xiàn)肝臟血管系統(tǒng)的走行與病變部位關系、術前數(shù)字化模擬優(yōu)化手術方式，以及合理應用雙極電凝、水刀、超聲刀（CUSA）、結扎束高能電刀、無血解剖刀等外科斷肝器械，從而為更好的控制術中出血，為手術的精準和安全奠定基礎。上述進步都是基于現(xiàn)代科學技術的發(fā)展、多學科的合作，以及醫(yī)學基礎和臨床研究的轉化［6］。

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在不同歷史階段治療觀念的轉變，同樣體現(xiàn)了轉化醫(yī)學在肝膽胰外科學發(fā)展中的重要作用［7］。從最早的手術干預治療為主，到20世紀30～50年代主流的保守治療策略；從20世紀60～70年代SAP的治療開始由保守治療向早期外科干預轉變，到20世紀80年代至21世紀初由早期手術向針對胰腺壞死并發(fā)感染的外科干預轉變，每一次的變遷均是在當時的技術水平和認知條件下“轉化醫(yī)學”作用的結果，同時帶來了SAP臨床療效的提高。隨著21世紀科技進步在醫(yī)學臨床應用的重要轉化成果——微創(chuàng)技術的開展與迅速普及，以及SAP病理生理學、新型藥物、治療儀器設備等的研究進展，再一次促進SAP治療模式發(fā)生轉變，形成了以B超或CT引導下穿刺引流、腹腔鏡、內鏡技術等微創(chuàng)為先導的現(xiàn)代SAP綜合治療模式。

3 轉化醫(yī)學在肝膽胰外科臨床教學中的應用

3.1 建立以轉化醫(yī)學為理念的基礎與臨床相結合的教學模式 肝膽胰外科學是一門實踐性臨床科學，但是，其疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸，病情的診斷以及治療方案的選擇卻離不開病理學、病理生理學、分子生物學、免疫學等各種基礎學科的理論知識。用轉化醫(yī)學理念指導肝膽胰外科臨床教學，就是要教育學生牢固樹立理論與實際、基礎與臨床相結合的思想，培養(yǎng)醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐的能力、臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力及臨床創(chuàng)新思維能力，使其成為基礎研究和臨床應用之間的“轉換者”和臨床創(chuàng)新型人才［8］。

3.2 根據本專業(yè)特點，選擇肝膽胰外科學典型的轉化醫(yī)學實例 肝膽胰外科診治技術的發(fā)展，轉化醫(yī)學發(fā)揮了重要作用。在課堂教學中，教員應增加肝膽胰疾病外科診斷與治療方面轉化醫(yī)學內容，培養(yǎng)學生的轉化醫(yī)學意識。例如，血清甲胎蛋白（AFP）用于診斷肝細胞性肝癌（HCC）的臨床價值已經得到普遍肯定，但是其陽性率不是很高，30%～40%的HCC患者呈低濃度或陰性，給臨床造成漏診或誤診。如何提高HCC診斷，就成為臨床上需要解決的實際問題。有研究發(fā)現(xiàn)，除了HCC診斷標志物AFP以外，硫酸類肝素糖蛋白聚糖3（GPC3）、高爾基體糖蛋白（GP73）以及熱休克蛋白70（HSP70）等均是HCC診斷的潛在標志物［9］。其中GPC3最有價值。為此，國內外的學者通過聯(lián)合檢測AFP和GPC3，明顯提高了HCC診斷的敏感性和特異性，彌補了AFP診斷HCC的不足。

3.3 采用以病例為引導（CBS）、以問題為基礎（PBL）相結合的臨床教學模式 CBS聯(lián)合PBL模式要求以學生為主體、以問題為中心，教師利用真實病例進行引導和啟示，讓學生將所學理論知識聚焦于臨床實踐中，帶著問題去問診、體檢、查閱資料和分析思考，找出診治中的問題并尋找解決方法［10］。這樣可以充分調動學生的主動學習積極性，對學生的臨床綜合能力和創(chuàng)新思維具有促進作用。此外，對肝膽胰疾病如胰頭癌出現(xiàn)的黃疸、腹痛、發(fā)熱、高血糖等臨床表現(xiàn)，教師應注意講解患者為什么會出現(xiàn)這樣的臨床癥狀和體征，其發(fā)生機制如何；對于HCC和胰腺癌的診斷方法，包括腫瘤標志物、增強CT、MRCP、ERCP、組織活檢等，教師應全面講解其優(yōu)缺點和存在的問題，并從如何提高HCC和胰腺癌早期確診率的角度，介紹腫瘤分子影像學、腫瘤免疫學、腫瘤分子生物學等現(xiàn)代前沿學科的最新進展。另外，在課堂上通過提出臨床亟須解決的問題讓學生深入思考，啟發(fā)、鼓勵和指導學生檢索相關文獻資料，增加學生對轉化醫(yī)學的認識，培養(yǎng)學生在本科生教育階段形成轉化醫(yī)學理念及行為模式。

3.4 增加臨床病例討論及專題講座 結合肝膽胰疾病講課的內容，選擇典型的臨床病例，編寫病例討論講義，在理論授課之后布置病例討論，有利于調動學生的學習積極性，提高教學質量，培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際和臨床思維能力。另外，根據臨床診治中存在的問題，教師應積極組織開展各種專題講座，與學生一起探討肝膽胰外科新技術、新觀點和研究熱點。例如，胰腺癌是預后最差的胃腸道腫瘤之一，大部分患者就診時已屬晚期，5年生存率小于4%；如果能早期發(fā)現(xiàn)并進行積極治療，5年生存率可高達25%～30%，因此更加突顯出胰腺癌早期監(jiān)測及確診的重要性［11］。通過進行“胰腺癌的臨床危險因素監(jiān)測及早期診斷最新進展”的專題講座，拓展學生視野，使學生能夠及時獲得各種最新的臨床診治技術、方法等轉化醫(yī)學成果，增強轉化醫(yī)學的認識。

3.5 整合肝膽胰外科臨床教學課程體系 傳統(tǒng)的灌輸式的教學方法，學科之間連貫性不足，課程之間缺乏協(xié)調，致使學生學習主動性差，解決臨床實際問題的能力不強。這就要求在醫(yī)學教學中淡化傳統(tǒng)學科之間的界限，將外科臨床課程與基礎理論有機結合，以疾病為單元講授相關知識，從“以學科為中心”轉換到“以器官系統(tǒng)為中心”，圍繞疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預后等各種臨床問題展開討論式教學。例如在講解“急性化膿性膽管炎”課程時，學生不僅要掌握急性化膿性膽管炎的臨床癥狀、診斷及鑒別，了解肝臟和肝內、外膽道的解剖，組織結構，生理功能，更需要掌握治療原則以及各種治療方法的優(yōu)缺點等。這種系統(tǒng)性的外科臨床教學方式，更能增進學生對基礎理論與臨床醫(yī)學之間銜接融合的理解，在理論層面上真正掌握轉化醫(yī)學。

3.6 利用生物醫(yī)學信息學教學方式，增強轉化醫(yī)學理念 轉化醫(yī)學是一門跨專業(yè)學科，通過聯(lián)系生物醫(yī)學領域的研究者與實踐者，加速創(chuàng)新向實踐轉變。而生物醫(yī)學信息學包含如生物信息學、影像信息學、臨床信息學和公共衛(wèi)生信息學等方面的內容，能夠為轉化醫(yī)學提供跨越轉化障礙的基礎［12］。21世紀是信息爆炸的時代，特別是生物醫(yī)學信息技術發(fā)展非常迅猛，許多最新的科研成果都是最先發(fā)表在互聯(lián)網上。在肝膽胰外科授課過程中，可給學生介紹常用醫(yī)學文獻數(shù)據庫，如美國國家醫(yī)學圖書館建立的Medline，收錄了醫(yī)藥學各學科及相關生物醫(yī)學領域的文獻，是全球醫(yī)務工作者常用的網上信息資源。通過網絡信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學知識及現(xiàn)代科學技術手段，能夠幫助學生感受最新基礎研究與臨床實際問題結合的進展；將生物醫(yī)學信息學貫穿于肝膽胰外科臨床教學過程，能大大提高教學質量，幫助學生更好地理解和應用轉化醫(yī)學。

總之，轉化醫(yī)學作為一種新理念，旨在架起基礎研究和臨床實踐的橋梁，也為醫(yī)學教育和人才培養(yǎng)提出了新要求。在肝膽胰外科臨床教學中開展轉化醫(yī)學教育，是外科臨床教學的改革方向之一，對于更好地培養(yǎng)醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐的能力、臨床發(fā)現(xiàn)問題的能力，以及臨床創(chuàng)新思維能力具有重要的意義。

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