借鑒軍隊(duì)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)突發(fā)重大災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急體系的思考＊

張黎君，郭繼衛(wèi)，孫世俊

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)教部，重慶400038）

中國(guó)是一個(gè)人口眾多、幅員遼闊、氣候地貌復(fù)雜、自然災(zāi)害頻發(fā)、地區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和救援能力發(fā)展不平衡的發(fā)展中國(guó)家。僅在最近10年，就經(jīng)歷了SARS大流行、汶川大地震、玉樹(shù)地震、舟曲特大泥石流等重大災(zāi)害，造成極大的人員傷亡。隨著社會(huì)的發(fā)展，除了自然災(zāi)害和傳染病的暴發(fā)等，還可能面對(duì)核、放射性物質(zhì)或化學(xué)藥品等有毒有害物質(zhì)大范圍泄漏、恐怖襲擊等災(zāi)難，加上人口密度的提高，引發(fā)重大傷亡的突發(fā)災(zāi)害對(duì)社會(huì)的威脅越來(lái)越大［1］，對(duì)醫(yī)療救援應(yīng)急體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。中國(guó)在長(zhǎng)期的搶險(xiǎn)救災(zāi)實(shí)踐中，形成了具有中國(guó)特色的軍地一體的救援模式，取得了良好的效果。實(shí)踐證明，軍隊(duì)衛(wèi)勤力量在組織體制、人員、裝備、反應(yīng)速度、效率等方面更能適應(yīng)重大災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的需要。因此，重大災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急體系不僅要將軍隊(duì)?wèi)?yīng)急機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量納入力量組成，還應(yīng)該研究軍隊(duì)經(jīng)驗(yàn)，有選擇地借鑒吸收，以進(jìn)一步提高自身的運(yùn)行效能。而在國(guó)際上，將有益的軍事要素引入國(guó)家災(zāi)害醫(yī)療救援體系，也正成為普遍的趨勢(shì)［2-3］。

1 突發(fā)重大災(zāi)害對(duì)醫(yī)療救援應(yīng)急體系的挑戰(zhàn)

1.1 重大傷亡可能超過(guò)地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)承受能力 和世界許多國(guó)家的災(zāi)害醫(yī)療救援體系一樣［4］，中國(guó)目前的醫(yī)療救援體系以醫(yī)院為基本功能單位。災(zāi)害發(fā)生后，首先是提高災(zāi)區(qū)醫(yī)院的收治容量來(lái)對(duì)受傷患者進(jìn)行急救。但是，一旦危重患者人數(shù)超過(guò)醫(yī)院最大急救容量，在支援力量進(jìn)入以前，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急救資源便會(huì)迅速耗竭［5］。

1.2 社會(huì)功能被破壞可能導(dǎo)致醫(yī)療救援體系運(yùn)轉(zhuǎn)不靈 重大災(zāi)害可能導(dǎo)致災(zāi)區(qū)的社會(huì)功能遭受毀滅性打擊，政府機(jī)構(gòu)被破壞，組織指揮體系難以及時(shí)恢復(fù)；通訊設(shè)施被破壞，災(zāi)區(qū)成為“信息孤島”，災(zāi)情信息尤其是醫(yī)療救援信息傳遞障礙［6］；交通中斷，危重患者難以及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，物資供應(yīng)困難；災(zāi)區(qū)醫(yī)院可能因?yàn)?zāi)害破壞或者水電、藥材等供給中斷而不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 對(duì)快速應(yīng)對(duì)能力要求高 要求預(yù)案制訂、組織指揮、人員、技術(shù)、物資、裝備、后勤保障都必須與災(zāi)害惡劣環(huán)境相適應(yīng)，尤其要具備在惡劣環(huán)境下對(duì)大批量受傷患者實(shí)施快速急救的能力。

2 重大災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急體系借鑒軍事要素的必要性

2.1 重大災(zāi)害制造的惡劣環(huán)境與戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境具有較大相似性患者救治需要與醫(yī)療資源有限的矛盾突出，救護(hù)人員必須在資源短缺、交通不暢，甚至自身安全狀況不穩(wěn)定的情況下對(duì)大批量重傷患者實(shí)施有效的救治，時(shí)間緊迫、后勤保障壓力大、物資和設(shè)備的供應(yīng)難以達(dá)到需求。軍隊(duì)衛(wèi)勤力量在應(yīng)對(duì)此類情況方面積累了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2 軍隊(duì)的災(zāi)害醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐成果豐富 《軍隊(duì)參加搶險(xiǎn)救災(zāi)條例》明確指出：軍隊(duì)是搶險(xiǎn)救災(zāi)的突擊力量，執(zhí)行國(guó)家賦予的搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)是軍隊(duì)的重要使命。災(zāi)害救援已被納入軍隊(duì)非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)的重要任務(wù)課題加以系統(tǒng)研究。軍隊(duì)已主動(dòng)將戰(zhàn)場(chǎng)救治經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于災(zāi)害救援，中國(guó)軍隊(duì)衛(wèi)勤系統(tǒng)在應(yīng)急醫(yī)療救援方面已經(jīng)發(fā)展得比較成熟，成為國(guó)家災(zāi)害醫(yī)療救援的重要力量。汶川大地震中，軍隊(duì)衛(wèi)勤力量占救災(zāi)一線軍地全部醫(yī)療救援力量的60%，累計(jì)救治648 396人次。其中，收治入院66 399人次、手術(shù)20 183例，有效維護(hù)了災(zāi)區(qū)群眾的生命安全［7］。

3 重大災(zāi)害醫(yī)療救援中發(fā)揮重要作用的軍事要素

3.1 “平轉(zhuǎn)戰(zhàn)”的快速反應(yīng)能力 汶川大地震發(fā)生后不到12 h，中國(guó)軍隊(duì)便有28支醫(yī)療隊(duì)從全國(guó)各地進(jìn)入災(zāi)區(qū)開(kāi)展醫(yī)療救援行動(dòng)［7］。這得益于軍隊(duì)長(zhǎng)期建立的平轉(zhuǎn)戰(zhàn)機(jī)制：（1）平時(shí)預(yù)編有野戰(zhàn)醫(yī)療所、野戰(zhàn)防疫隊(duì)、空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)、“三防”醫(yī)學(xué)救援隊(duì)等應(yīng)急機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量，保持較高戰(zhàn)備水平；（2）針對(duì)各種重大災(zāi)害建立有完善的應(yīng)急預(yù)案，并經(jīng)常開(kāi)展訓(xùn)練和演習(xí)。一旦災(zāi)害發(fā)生，從啟動(dòng)機(jī)制到受領(lǐng)任務(wù)、完成準(zhǔn)備、集結(jié)、投送、展開(kāi)，可以實(shí)現(xiàn)無(wú)縫鏈接，各部門各司其職，配合默契。

3.2 分類、治療、后送相結(jié)合的醫(yī)療后送體制 這種體制能在受傷患者人數(shù)超過(guò)收治容量時(shí)確保一線的救治機(jī)構(gòu)能夠不斷接收患者，大大縮短患者等待的時(shí)間；通過(guò)對(duì)患者分類，確定救治、后送的優(yōu)先順序以及去向，可以保證重傷患者優(yōu)先得到治療和后送，挽救其生命，降低死亡率和殘廢率［1］。分級(jí)救治還使各級(jí)救治機(jī)構(gòu)有明確的任務(wù)劃分，有利于提高救治效率，以及保持治療的前后連貫性。

3.3 受過(guò)野戰(zhàn)急救系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員 軍隊(duì)醫(yī)護(hù)人員基本都接受過(guò)專門的軍事醫(yī)學(xué)、戰(zhàn)傷救治技能的相關(guān)訓(xùn)練，具備跨學(xué)科的急救知識(shí)和技能，懂得復(fù)合傷、多器官功能衰竭等復(fù)雜情況的處理方法；熟悉高原病、海水浸泡傷、減壓病、放射性損傷的防治等特種醫(yī)學(xué)知識(shí)；能利用簡(jiǎn)易設(shè)備開(kāi)展救護(hù)；具備基本的野外生存技能，懂得在危險(xiǎn)環(huán)境中如何保護(hù)自身和受傷患者的安全。

3.4 適應(yīng)惡劣環(huán)境的野戰(zhàn)急救設(shè)備和野戰(zhàn)衛(wèi)生技術(shù)車輛 醫(yī)院平時(shí)使用的大多數(shù)醫(yī)療設(shè)備在重大災(zāi)害后難以發(fā)揮作用，因其醫(yī)療設(shè)備太過(guò)精密，對(duì)工作環(huán)境的要求高，且不便于轉(zhuǎn)移。為此軍隊(duì)為應(yīng)急救援配備有一整套醫(yī)療急救設(shè)備，例如便攜式B超機(jī)、心電圖機(jī)、呼吸機(jī)、生命監(jiān)護(hù)儀以及野戰(zhàn)快速檢驗(yàn)裝備等，這些醫(yī)療設(shè)備輕巧便攜、操作簡(jiǎn)單、性能穩(wěn)定、易于修復(fù)，往往帶有蓄電池并可充電。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院、野戰(zhàn)手術(shù)車、野戰(zhàn)急救車、野戰(zhàn)消毒滅菌掛車、野戰(zhàn)X線診斷車能確保醫(yī)療隊(duì)可以直接開(kāi)進(jìn)災(zāi)區(qū)一線開(kāi)展急救工作；野戰(zhàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診車能使千里之外的醫(yī)療專家直接指導(dǎo)救治工作；野戰(zhàn)采血車保障用血需求；野戰(zhàn)消毒防疫車能及時(shí)進(jìn)行大面積消毒防疫。

3.5 為醫(yī)療救援提供跟進(jìn)保障的野戰(zhàn)后勤裝備 重大災(zāi)害造成的惡劣環(huán)境對(duì)救援機(jī)構(gòu)的自我保障能力提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。軍隊(duì)為醫(yī)療救援隊(duì)伍配備的野戰(zhàn)帳篷、野戰(zhàn)供氧設(shè)備、野戰(zhàn)發(fā)電機(jī)、供水車、炊事車、通訊保障車等后勤裝備，為醫(yī)療救援、指揮聯(lián)絡(luò)，以及救援人員和傷病員的基本生活提供了有力的支撐。

3.6 藥材儲(chǔ)備 軍隊(duì)為了應(yīng)對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)、恐怖襲擊等突發(fā)情況而儲(chǔ)備有戰(zhàn)備藥材，其中很多都是災(zāi)害救援所急需，可緊急調(diào)用以保障一線第一時(shí)間醫(yī)療救治需求，例如在汶川大地震發(fā)生13h內(nèi)，軍隊(duì)就調(diào)撥了2萬(wàn)袋戰(zhàn)儲(chǔ)代血漿支援災(zāi)區(qū)［7］。此外，軍隊(duì)還大量?jī)?chǔ)備有地方醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)效益等原因沒(méi)有采購(gòu)的特殊藥材，例如防治高原病、凍傷、輻射、化學(xué)毒劑損傷的藥材等。在遭遇特殊災(zāi)害時(shí)，這些藥材將為受到特種傷害的患者的急救發(fā)揮重要作用。

3.7 及時(shí)介入的心理救援 中國(guó)軍隊(duì)一向注重軍隊(duì)心理衛(wèi)生工作，重視對(duì)群體性心理危機(jī)的及時(shí)干預(yù)，形成了專業(yè)化的群體性心理危機(jī)、心理?yè)p傷的評(píng)估、咨詢和治療方法，組建了專業(yè)的心理救援隊(duì)。在重大災(zāi)害發(fā)生后，這些心理救援隊(duì)深入災(zāi)區(qū)，對(duì)受災(zāi)群眾和救援人員進(jìn)行心理干預(yù)，既確保了救援人員的身心健康和持續(xù)作業(yè)能力，又及時(shí)治療災(zāi)區(qū)群眾心理創(chuàng)傷，預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，為重建家園、恢復(fù)正常生活奠定了基礎(chǔ)。

4 借鑒軍事要素，提高重大災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急體系效能

挽救生命是災(zāi)害救援的核心，時(shí)間和效率是災(zāi)害救援的關(guān)鍵。對(duì)于重大災(zāi)害，醫(yī)療救援應(yīng)急體系的效能將直接決定大量受傷患者的生死。因此，重大災(zāi)害醫(yī)療救援應(yīng)急體系應(yīng)該借鑒有益的軍事要素，不斷提高惡劣環(huán)境下的作業(yè)效能，挽救更多的生命。

4.1 加大對(duì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的研究力度 系統(tǒng)分析各類災(zāi)害發(fā)生后醫(yī)療救援的任務(wù)、救治對(duì)象、自然地理環(huán)境、后勤保障等要素的特點(diǎn)差異，建立醫(yī)療救援“平轉(zhuǎn)災(zāi)”理論體系，內(nèi)容包括災(zāi)害評(píng)估、社會(huì)動(dòng)員、醫(yī)療救援力量的組織與投放、受災(zāi)傷病員流動(dòng)方式、藥材供應(yīng)及后勤保障方式等［8］，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。

4.2 形成重大災(zāi)害醫(yī)療救援的快速反應(yīng)能力 包括快速啟動(dòng)預(yù)案、快速投送、緊急救治、快速保障能力。它體現(xiàn)的是地方醫(yī)療系統(tǒng)、軍隊(duì)支援力量、交通應(yīng)急保障、公眾信息系統(tǒng)、災(zāi)害救援基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相互整合、協(xié)調(diào)反應(yīng)的水平。它不僅僅是將醫(yī)療人員、藥品裝備在最短時(shí)間內(nèi)投送到需要的地點(diǎn)，更重要的是在災(zāi)區(qū)形成縱深的、嵌入式的持續(xù)救治能力，將響應(yīng)速度轉(zhuǎn)化為實(shí)際的救治效能。

4.3 建立醫(yī)療救援力量的分級(jí)部署 汶川大地震的救援經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，當(dāng)大批量受傷患者的救治需求與一線相對(duì)有限的醫(yī)療資源之間存在矛盾時(shí)，應(yīng)建立對(duì)受傷患者分類、治療與后送相結(jié)合的醫(yī)療后送體制［9］，根據(jù)災(zāi)害破壞程度、受傷患者的數(shù)量和傷情、醫(yī)療救援力量的實(shí)際情況，并綜合交通、后勤保障等因素，對(duì)參與災(zāi)害救援的醫(yī)療單元進(jìn)行分級(jí)部署，明確各級(jí)醫(yī)療單元的保障范圍、救治任務(wù)和各級(jí)的救治技術(shù)規(guī)范，以及各單元之間的關(guān)系，受傷患者后送的去向、方式，后送途中的醫(yī)療保障等問(wèn)題，確保快速救援通道的暢通、集成、完整和可持續(xù)性，最大限度地調(diào)動(dòng)一切力量，發(fā)揮最大的救治效能。

4.4 科學(xué)建設(shè)重大災(zāi)害應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)伍 重大災(zāi)害醫(yī)療救援，迫切需要大量的能在惡劣環(huán)境中開(kāi)展工作的醫(yī)療人員。但地方醫(yī)療人員往往習(xí)慣于醫(yī)院的正常工作環(huán)境，較少接受在緊急情況和惡劣環(huán)境下開(kāi)展工作的系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，可以在全國(guó)多個(gè)地區(qū)建設(shè)災(zāi)害醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，對(duì)地方醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生管理工作者（不僅僅局限于國(guó)家級(jí)醫(yī)療救援隊(duì)成員）進(jìn)行從災(zāi)害醫(yī)學(xué)理論到技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其掌握處理復(fù)雜傷病情所需的多學(xué)科交叉的知識(shí)技能和處理大批量受傷患者的程序和方法，在重大災(zāi)害發(fā)生后能迅速適應(yīng)環(huán)境、轉(zhuǎn)換角色。

4.5 配備適應(yīng)惡劣環(huán)境的醫(yī)療設(shè)備，建立重大災(zāi)害藥材物資儲(chǔ)備 為救援醫(yī)療隊(duì)配備應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生裝備，建立應(yīng)急救援藥品、試劑、醫(yī)療器械、衛(wèi)生防護(hù)用品等物資的儲(chǔ)備、補(bǔ)充計(jì)劃，平時(shí)實(shí)施集中、動(dòng)態(tài)管理，緊急狀態(tài)下由衛(wèi)生行政部門調(diào)撥。通過(guò)輪訓(xùn)、演習(xí)讓醫(yī)務(wù)人員熟悉緊急狀況下可獲得的醫(yī)療資源，掌握相應(yīng)設(shè)備的使用方法。

4.6 提高公共心理衛(wèi)生干預(yù)和治療能力 殘酷的災(zāi)害會(huì)對(duì)親歷者造成嚴(yán)重的心理沖擊，引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴(yán)重影響災(zāi)后生活質(zhì)量。因此，在組織醫(yī)療救援時(shí)，除了關(guān)注對(duì)生命的拯救，還要關(guān)注對(duì)心靈的拯救。心靈救援要具備針對(duì)廣泛群體的心理評(píng)估、干預(yù)和治療能力。而許多心理治療師還習(xí)慣于針對(duì)單個(gè)對(duì)象的心理治療方法，缺乏針對(duì)群體的經(jīng)驗(yàn)、方法和技巧；在災(zāi)害救援期早期介入的意識(shí)也不強(qiáng)。為此，可以通過(guò)軍地學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)等多種形式，提高公共心理衛(wèi)生干預(yù)和治療的能力和效率。

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