髕骨置換和性別對(duì)TKA療效影響的臨床觀察＊

王智勇，王子明，杜全印，熊 雁，陳賢明，王愛民

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶400042）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是當(dāng)今社會(huì)影響老年人群生活質(zhì)量的一種常見病、多發(fā)病，尤以老年女性患者多見。隨著中國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老年人口不斷增加，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升。全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段［1］，能顯著緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。然而TKA術(shù)后的并發(fā)癥諸如TKA術(shù)后膝前痛、關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、髕股關(guān)節(jié)問題等一直困擾著臨床醫(yī)師和患者。髕骨置換被認(rèn)為能減少膝前痛而被廣泛地應(yīng)用到TKA術(shù)中，隨著髕骨置換的開展，越來越多的髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥開始出現(xiàn)，諸如髕骨骨折、骨壞死、髕骨假體失敗、伸膝裝置的斷裂等［2］。因此，TKA術(shù)中是否需要行髕骨置換一直未能達(dá)成共識(shí)。另外，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常見于老年女性，而目前膝關(guān)節(jié)假體常規(guī)采用中性設(shè)計(jì)，男、女性別患者之間TKA術(shù)后臨床療效是否存在差異，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少［3］。為此，回顧性分析了2005年1月至2010年12月在本院行單側(cè)TKA的90例患者的臨床療效，并觀察髕骨置換和性別對(duì)其療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2010年12月在本院行單側(cè)TKA治療的退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)保守治療無效的退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；（2）患膝畸形不嚴(yán)重，內(nèi)翻小于20°，外翻小于15°，屈曲小于30°；（3）有至少2年的完整隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（2）膝關(guān)節(jié)感染；（3）髕骨骨折或髕骨手術(shù)史；（4）髕韌帶手術(shù)史；（5）脛骨高位截骨史；（6）單髁膝關(guān)節(jié)置換史；（7）髕股關(guān)節(jié)置換史。根據(jù)術(shù)中是否置換髕骨分為髕骨置換組和髕骨未置換組；根據(jù)患者性別分為男性組（n＝17），女性組（n＝73）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，麻醉采用連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉。假體為美國(guó)Zimmer高屈曲人工表面膝后穩(wěn)定型假體。髕骨置換患者采用全聚乙烯三柱髕骨組件骨水泥固定。手術(shù)前在患者大腿根部常規(guī)安置氣壓止血帶，手術(shù)入路取膝關(guān)節(jié)正中切口髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，主要手術(shù)步驟：（1）股骨髓內(nèi)定位、截骨；（2）脛骨髓外定位、截骨（以關(guān)節(jié)面破壞最低處為基準(zhǔn)）；（3）安裝并固定膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)中根據(jù)髕骨軟骨的磨損程度、髕骨的橫徑、厚度決定是否行髕骨置換。保留髕骨時(shí)，常規(guī)對(duì)髕骨行髕骨成形術(shù)。行髕骨置換時(shí)，對(duì)髕骨進(jìn)行測(cè)量后截骨，髕骨假體采用聚乙烯髕骨組件行骨水泥固定。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定膝關(guān)節(jié)的功能，F(xiàn)eller髕骨評(píng)分用來評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)功能。收集納入研究的患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月相關(guān)臨床和影像學(xué)資料，以后每年隨訪1次，對(duì)患者進(jìn)行功能和癥狀評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

90患者均獲得至少2年時(shí)間的完整隨訪（2～7年），平均隨訪時(shí)間為3.3年，髕骨置換組和髕骨未置換組，男性組和女性組患者的基本資料均在統(tǒng)計(jì)學(xué)上匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HSS評(píng)分：髕骨置換組由術(shù)前的（58.7±13.2）分提高為（90.6±5.7）分，髕骨未置換組由術(shù)前的（62.4±14.9）分提高到（90.9±5.6）分，兩組的術(shù)后HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）；但兩組間術(shù)后的HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.782）。男性組由術(shù)前的（58.8±10.4）分提高到（89.2±5.1）分，女性組由術(shù)前的（56.3±14.8）分提高到（91.2±6.0）分，兩組的術(shù)后 HSS評(píng)分較術(shù)前均明顯改善（P＜0.01），但兩組間術(shù)后的 HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.499）。Feller髕骨評(píng)分：髕骨置換組由術(shù)前的（13.3±3.1）分提高到（26.9±8.2）分，髕骨未置換組由術(shù)前的（12.2±4.5）分提高到（25.0±3.1）分，F(xiàn)eller髕骨評(píng)分兩組較術(shù)前均有明顯改善（P＜0.01），但兩組之間的術(shù)后Feller髕骨評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.279）。

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是臨床上的一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變以及關(guān)節(jié)周圍繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度重等特點(diǎn)。早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療目的是緩解疼痛，延緩病變進(jìn)展，晚期骨關(guān)節(jié)炎的治療目的則是緩解或消除疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。而全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)就是治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法［1］，可以顯著緩解疼痛和改善患膝功能，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分、Feller髕骨評(píng)分、患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較發(fā)現(xiàn)，90例患者術(shù)后的HSS評(píng)分、Feller髕骨評(píng)分和患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善，表明患者TKA術(shù)后癥狀得到明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能有明顯改善。據(jù)此我們認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

TKA中是否置換髕骨在臨床骨科醫(yī)師中一直存在爭(zhēng)議。國(guó)外有研究［4－5］報(bào)道TKA中行髕骨置換比未行髕骨置換在療效上并未體現(xiàn)出非常明顯的優(yōu)勢(shì)，因此，建議TKA術(shù)中常規(guī)不行髕骨置換。有研究指出TKA術(shù)中行髕骨置換降低了髕股關(guān)節(jié)一些相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是術(shù)后膝前痛的發(fā)生，認(rèn)為TKA術(shù)中未行髕骨置換可能會(huì)增加術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，建議TKA術(shù)中常規(guī)行髕骨置換［6－8］。然而有研究報(bào)道，TKA術(shù)中未行髕骨置換術(shù)后部分患者較髕骨置換患者出現(xiàn)上下樓梯能力的減弱，股四頭肌肌力的減弱或者較高的膝前痛發(fā)生率［9－10］。TKA術(shù)中行髕骨置換目的主要在于降低TKA患者術(shù)后膝前痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與此同時(shí)也帶來了一系列新的髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥如髕骨骨折、骨壞死、髕骨假體失敗、伸膝裝置的斷裂等。盡管原有髕骨更符合患者自身的解剖結(jié)構(gòu)，但TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變。因此，TKA術(shù)中未行髕骨置換會(huì)導(dǎo)致髕骨軟骨和金屬假體的長(zhǎng)期接觸致使髕骨軟骨不斷被磨損，導(dǎo)致術(shù)后膝前痛等并發(fā)癥的發(fā)生；而髕骨軟骨磨損的不斷加重會(huì)增加患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)術(shù)中行髕骨置換，髕骨軟骨面與假體間的接觸面積被減少，髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡得到改善，患者術(shù)后能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而能降低患者術(shù)后二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中髕骨置換組和髕骨未置換組術(shù)后的隨訪結(jié)果提示HSS評(píng)分、Feller髕骨評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前有顯著改善，表明無論髕骨置換與否，TKA術(shù)后患者均能獲得較好的臨床療效，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但術(shù)后兩組間的HSS評(píng)分和Feller髕骨評(píng)分均未表現(xiàn)出明顯差異，提示無論髕骨置換與否對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的療效并無明顯影響。因此，本研究認(rèn)為髕骨置換對(duì)患者TKA術(shù)后療效并無明顯影響。有研究報(bào)道髕骨置換組和髕骨未置換組在TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床評(píng)分和影像學(xué)結(jié)果，但髕骨置換與否和術(shù)后膝前痛的發(fā)生率之間的關(guān)系尚未達(dá)成共識(shí)。術(shù)后膝前痛的發(fā)生與假體本身的設(shè)計(jì)有關(guān)。術(shù)中髕旁軟組織不平衡或者髕骨位置不合適，會(huì)造成髕骨和金屬組件不恰當(dāng)?shù)慕佑|，從而增加髕股關(guān)節(jié)的接觸應(yīng)力或是股骨假體對(duì)髕骨的剪切力進(jìn)而導(dǎo)致膝前痛的發(fā)生。股骨假體或是脛骨假體組件處于內(nèi)旋不良位置、股骨假體和脛骨假體大小匹配不合適等均可引起膝前痛。早期的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體中的股骨組件滑槽設(shè)計(jì)相對(duì)較窄而平，并且未提供相應(yīng)的髕骨組件，致使假體安裝固定后屈膝時(shí)髕股關(guān)節(jié)呈點(diǎn)狀接觸，從而導(dǎo)致TKA術(shù)后髕骨發(fā)生脫位或者半脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)而增加了術(shù)后膝前痛的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后膝前痛除與假體本身設(shè)計(jì)相關(guān)外，還有許多其他因素可導(dǎo)致術(shù)后膝前痛的發(fā)生，如術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體的無菌性松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)局部缺血、髖關(guān)節(jié)和腰椎神經(jīng)根的牽涉痛等。因此，本研究認(rèn)為TKA中比較理想的股骨假體應(yīng)當(dāng)是符合解剖結(jié)構(gòu)、具有非對(duì)稱性的髕骨滑槽，且其股骨滑槽應(yīng)具有一定的寬度和深度，這樣能使TKA術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)面逐漸適應(yīng)股骨滑槽的生物學(xué)過程進(jìn)展更順利，能有效降低術(shù)后膝前痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

Ritter等［11］報(bào)道了從1987年到2004年接受TKA手術(shù)的7 326例患者，其中59.5%為女性患者，按照性別對(duì)所有患者術(shù)前、術(shù)后的KSS評(píng)分、功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、行走能力、爬樓梯的能力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度做了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)女性術(shù)前臨床評(píng)分普遍偏低（P＜0.1），KSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善女性較男性明顯（P＝0.006），疼痛的緩解和行走能力的改善男性和女性差別不明顯（P＜0.32）。爬樓梯的能力和功能評(píng)分的改善則男性較女性明顯（P＝0.002），因此認(rèn)為男性和女性TKA術(shù)后臨床療效差異不大。Rand等［12］對(duì)9 200例TKA患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)不管是5年的隨訪時(shí)間內(nèi)還是10年的隨訪時(shí)間內(nèi)膝關(guān)節(jié)假體的壽命在女性患者都較在男性患者更長(zhǎng)。Font－Rodriguez等［13］對(duì)2629例 TKA患者7～21年的隨訪結(jié)果表明性別因素并未對(duì)TKA術(shù)后的臨床療效產(chǎn)生明顯的影響。Thomsen等［14］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)常規(guī)型和女性專用高屈假體置換后的臨床療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組患者TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床療效，在運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)和時(shí)空性參數(shù)上無顯著差異，無任何證據(jù)表明女性專用膝關(guān)節(jié)假體較常規(guī)膝關(guān)節(jié)假體更具優(yōu)勢(shì)。因此，認(rèn)為女性專用膝關(guān)節(jié)假體在TKA的應(yīng)用中并未體現(xiàn)出理論上的優(yōu)越性，采用常規(guī)假體置換亦能獲得良好的術(shù)后功能，二者無顯著差異。本研究中男、女兩組患者術(shù)后的HSS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，表明男、女患者TKA術(shù)后均能獲得良好的臨床療效。且兩組術(shù)后的HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.499），提示男、女患者TKA術(shù)后療相當(dāng)。因此，本研究認(rèn)為性別因素對(duì)TKA術(shù)后的臨床療效影響不明顯。

綜上所述，本研究表明，TKA是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，能顯著緩解患者疼痛，改善患膝功能。髕骨置換與性別對(duì)TKA術(shù)后的臨床療效無明顯影響。

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