后路全脊椎切除術(shù)治療兒童脊柱后凸畸形(附10例報(bào)告)

曹光彪，李明，劉傳康，康權(quán)，羅聰，鄭超，楊瓊

兒童脊柱后凸畸形臨床并不少見，對于嚴(yán)重的脊柱后凸畸形，常需要采用截骨術(shù)進(jìn)行矯形，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的截骨方式大致可分為Smith-Petersen截骨術(shù)(SPO)、經(jīng)椎弓根截骨術(shù)(PSO)和全脊椎切除術(shù)(VCR)3種類型。Bridwell[1]分析了3種手術(shù)方式適用的不同脊柱畸形類型，其中VCR主要適用于角狀后凸、脊柱后側(cè)凸、脊柱前側(cè)凸、先天性脊椎后凸等原因引起的脊柱穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞的畸形。2010年7月－2011年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科經(jīng)后路全脊椎切除+椎弓根螺釘內(nèi)固定治療了10例嚴(yán)重脊柱后凸畸形患兒，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 術(shù)中脊椎全切除后，脊髓完全分離(患兒，女，12歲，脊椎角狀后凸畸形)Fig. 1 Spinal cord completely separated after total excision of spine (female, 12 years old, angular kyphosis)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年7月－2011年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科接受后路全脊椎切除治療的脊椎后凸畸形患兒10例，男3例，女7例，年齡6～15歲，平均11歲。根據(jù)畸形類型分類：圓弧狀后凸2例，角狀后凸4例，側(cè)后凸4例。10例患兒術(shù)前脊柱矢狀面后凸Cobb角76°～112°，平均97.8°，4例側(cè)后凸患兒冠狀面?zhèn)韧笴obb角89°～122°，平均98.8°。2例患兒術(shù)前有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，F(xiàn)rankel分級[2]C級1例(病例3)，D級1例(病例9)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)畸形部位、后凸角度等決定手術(shù)截骨部位。采用低壓麻醉，兒童血壓大致控制在80~90mmHg/40~50mmHg。手術(shù)均在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測下進(jìn)行?；純喝楹蟾┡P于脊柱手術(shù)體位架上；常規(guī)顯露后按術(shù)前計(jì)劃于矯形區(qū)內(nèi)置入椎弓根螺釘，依照畸形彎曲形態(tài)預(yù)彎矯形棒。選擇凹側(cè)用固定棒行截骨矯形區(qū)域臨時(shí)固定；確認(rèn)需切除的椎體后，切除其棘突及兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，咬除椎弓根至基底部。截骨節(jié)段在中胸段及以上水平者，切除肋骨頭2～3cm、肋橫關(guān)節(jié)及肋椎關(guān)節(jié)，注意保護(hù)胸膜。

椎體切除采用蛋殼技術(shù)(eggshell procedure)：先沿凸側(cè)椎體外壁鈍性剝離骨膜，確定椎弓根的入口后，用磨鉆經(jīng)椎弓根鉆入椎體，建立允許髓核鉗進(jìn)出的工作道。盡可能在殼內(nèi)逐漸咬除松質(zhì)骨至前方骨皮質(zhì)，然后切除椎弓根及椎體外側(cè)壁，通過工作道跨中線咬除對側(cè)椎體，同時(shí)切除該椎體相鄰的上下椎間盤以及軟骨終板，保留椎體后壁的薄骨殼以保護(hù)脊髓。在直視下保護(hù)脊髓和神經(jīng)根的前提下，使用特制的反向刮匙切除椎體后壁骨殼。安裝凸側(cè)的固定棒，卸除凹側(cè)的臨時(shí)固定棒，切除對側(cè)殘余的椎體及椎間盤，使該部位的脊髓完全懸空，完成全脊椎切除(圖1)。

椎體切除完畢，連接固定棒，通過雙側(cè)固定棒交替加壓短縮椎體、逐漸矯正畸形。矯形過程中反復(fù)檢查脊髓監(jiān)測信號(hào)和脊髓皺褶情況，監(jiān)測信號(hào)如有變化，應(yīng)停止操作并檢查原因。矯形后，根據(jù)椎體間殘余間隙大小決定加用前方Cage還是單純植骨。加壓后如果椎板間隙小，可在明膠海綿保護(hù)后行椎板間碎屑植骨，間隙較大時(shí)則可用異體骨條或肋骨條植骨。若預(yù)計(jì)術(shù)中操作可能對脊髓造成較大干擾，截骨前30min快速靜滴甲潑尼龍(30mg/kg)。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 患者術(shù)后留置引流管，一般于72h內(nèi)拔除，如遇腦脊液漏應(yīng)延長至1周后拔除。術(shù)后1周穿戴外固定塑料支具下床活動(dòng)，出院后繼續(xù)佩戴支具6個(gè)月，并定期復(fù)查脊柱X線片，觀察脊柱融合、畸形矯正率和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

2 結(jié) 果

10例患兒手術(shù)均一期完成，平均切除1.8個(gè)椎體，其中單節(jié)段3例，兩節(jié)段6例，三節(jié)段1例。手術(shù)時(shí)間240～560min，平均373min，出血量550～2200ml，平均1115ml(表1)。

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～20個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后后凸畸形均明顯改善，后凸Cobb角10°～43°，平均29.3°，矯正率70.0%，末次隨訪平均31.6°，丟失率2.3%。合并側(cè)凸的4例患兒冠狀面?zhèn)韧笴obb角21°～36°，平均29.8°，矯正率69.8%，末次隨訪平均32.3°，丟失率2.5%(表2)。

術(shù)中發(fā)生腦脊液漏1例(病例6)，行引流管持續(xù)引流，術(shù)后第7天拔除引流管。術(shù)中2例(病例7、10)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)波幅下降＞50%，喚醒試驗(yàn)無異常，其中病例7在矯形完成后MEP恢復(fù)到基線水平，術(shù)后無神經(jīng)損傷；病例10術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木，肌力減退，用甲潑尼龍沖擊及脫水、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療2周，3個(gè)月后恢復(fù)正常。2例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒(病例3、9)術(shù)后Frankel分級均恢復(fù)到E級。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，10例患兒植骨均融合，末次隨訪無內(nèi)固定失敗及假關(guān)節(jié)形成，矯正度數(shù)無明顯丟失，無嚴(yán)重脊髓損傷及截癱病例等重大并發(fā)癥發(fā)生(圖2、3)。

3 討 論

嚴(yán)重脊柱后凸畸形病情復(fù)雜，往往累及多個(gè)椎體?；颊叨喟橛行姆喂δ墚惓＜凹顾杌蛏窠?jīng)根受壓，從而給手術(shù)治療帶來很大挑戰(zhàn)。

表1 10例脊柱后凸畸形患兒的一般資料Tab. 1 Demographic data of 10 children with kyphotic deformity

表2 10例脊柱后凸畸形患兒畸形矯正情況Tab. 2 Radiographic data of 10 children with kyphotic deformity after orthopedics

圖2 結(jié)核性脊柱角狀后凸影像學(xué)表現(xiàn)Fig. 2 Imaging findings of angular kyphosis caused by spinal tuberculosis The patient was female, 6 years old. 3D imaging (A, B) and MRI (C, D) showed a 76° curve kyphosis before surgery. Postoperative X ray (E, F)and 3D imaging (G, H) showed good improved, the curve was maintained at 13°

圖3 先天性脊柱側(cè)后凸手術(shù)前后比較Fig. 3 Comparison between pre- and post-operation of congenital kyphoscoliosis The patient was female, 10 years old. Preoperative clinical photos (A, B, C) and X ray (D, E, F) showed a 91° curve in sagittal plane, 89° in coronal plane. Her ultimate sagittal plane deformity corrected to 10° and coronal plane to 32° (G, H). Postoperative clinical photos show her marked clinical correction (I, J)

MacLennan[3]首次描述了采用VCR技術(shù)治療脊柱側(cè)彎畸形。該技術(shù)是將病變椎體及上下終板椎間盤一起切除，造成脊柱前、中、后三柱的整體性破壞，允許壓縮；并可進(jìn)行脊柱的整體平移，使脊柱中軸短縮，避免前柱延長，能很好地控制脊柱三維矯形。Bradford等[4]采用前后路聯(lián)合的方式進(jìn)行全椎體切除，但是前路手術(shù)用時(shí)長、出血多、手術(shù)損傷大，相應(yīng)的各種并發(fā)癥明顯增多。Suk等[5]采用單純后路全椎體切除(PVCR)的方法，較好地解決了上述問題。Lenke等[6]對35例行后路VCR治療的嚴(yán)重脊柱畸形患兒進(jìn)行了2年隨訪，結(jié)果顯示畸形矯正率達(dá)到50%以上。Hamzaoglu等[7]對102例行后路VCR治療的嚴(yán)重脊柱畸形患者進(jìn)行隨訪，其Cobb角平均矯正率為62.0%，療效優(yōu)良。張宏其等[8]采用后路脊椎切除治療脊柱后凸畸形，矯正率達(dá)74.4%。上述研究表明，后路VCR術(shù)式不但具有較強(qiáng)的截骨矯形能力，還能避免前路手術(shù)對胸廓及呼吸功能的不利影響，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。全椎體截骨后雖然脊柱高度有一定損失，但可直接矯形，恢復(fù)脊柱的正常承重力線，并可避免脊髓及血管牽拉性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。從本組結(jié)果看，末次隨訪冠狀面矯形率為67.3%，矢狀面矯形率為67.7%，冠狀面與矢狀面平衡均得到良好改善，優(yōu)于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。

VCR術(shù)式復(fù)雜，對麻醉及手術(shù)技術(shù)要求高，因此術(shù)中應(yīng)注意預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，其中一過性神經(jīng)損傷最為常見，故如何避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥尤為重要。Suk等[10]報(bào)道16例采用VCR手術(shù)治療的脊柱畸形好轉(zhuǎn)，平均切除椎體1.3個(gè)，共有4例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例為脊髓性完全截癱，Lenke等[11]以同樣術(shù)式治療的43例脊柱畸形患者中有7例(16.3%)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測提示脊髓損害，有2例出現(xiàn)神經(jīng)根麻痹癥狀，于術(shù)后2周～6個(gè)月緩解。Wang等[12]報(bào)道13例先天性嚴(yán)重側(cè)后凸畸形患者行VCR手術(shù)治療，平均切除椎體2.42個(gè)，有4例患者(30.8%)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但暫時(shí)性的不完全癱瘓等癥狀均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。本組僅有1例出現(xiàn)一過性下肢肌力減退，經(jīng)保守治療后恢復(fù)，無截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道。分析本組并發(fā)癥較少的原因，筆者認(rèn)為主要與以下幾方面有關(guān)：①切除椎體前采取臨時(shí)固定，避免截骨后脊柱錯(cuò)動(dòng)損傷脊髓；②采用蛋殼技術(shù)切除椎體，可減輕截骨時(shí)對脊髓的可能損傷；③矯正后側(cè)凸時(shí)，先從凸側(cè)開始，通過交替調(diào)整矯形棒的彎度來獲得逐漸矯正；④壓縮矯形時(shí)，密切觀察脊髓功能監(jiān)測誘發(fā)電位和視野中硬膜搏動(dòng)情況，手術(shù)中脊髓監(jiān)測信號(hào)變化對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷有重要指導(dǎo)作用，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并予以及時(shí)處理，有助于減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例10出現(xiàn)一過性神經(jīng)受損癥狀，分析其原因主要與術(shù)中脊髓縮短過多有關(guān)。我們認(rèn)為，脊髓縮短不能過多，否則應(yīng)行前路支撐重建。通常切除2個(gè)或2個(gè)以上椎體時(shí)，前方需要行支撐重建。

術(shù)中出血也是普遍關(guān)注的難題之一。本組病例均采取控制性低血壓以減少術(shù)中出血。術(shù)中出血主要發(fā)生在刮除椎體松質(zhì)骨時(shí)，因此要求術(shù)者操作熟練，盡量縮短截骨時(shí)間并采取有效措施止血。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為使用骨蠟和明膠海綿止血效果欠佳，而使用促凝可吸收紗布進(jìn)行椎體內(nèi)填塞止血，效果很好。

綜上所述，后路全脊椎切除是治療兒童嚴(yán)重脊柱后凸畸形有效的手術(shù)方式，但該術(shù)式難度大，對術(shù)者及麻醉醫(yī)生技術(shù)要求高，應(yīng)根據(jù)具體情況慎重選擇合適的手術(shù)方式，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)評估脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)矯形效果，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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