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    鎖骨下靜脈穿刺780例臨床分析

    2013-03-31 02:34:08福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科蔡川奇藺佩鴻鄭建清吳巧藝
    海峽科學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:穿刺針氣胸導(dǎo)絲

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

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    鎖骨下靜脈穿刺780例臨床分析

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 蔡川奇 藺佩鴻 鄭建清 江 勇 吳巧藝

    目的:探討鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防及處理,以及導(dǎo)致穿刺困難的影響因素,從而提高鎖骨下靜脈穿刺術(shù)的成功率。方法:對(duì)行鎖骨下靜脈穿刺置管780例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:成功772例,失敗8例,并發(fā)癥28例,穿刺困難61例,主要并發(fā)癥氣胸、感染、誤入動(dòng)脈,誤入頸內(nèi)靜脈,經(jīng)積極處理均治愈。穿刺困難影響因素主要為肥胖、血管畸形、鎖骨肥厚等,經(jīng)更換穿刺點(diǎn),或改為對(duì)側(cè)穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。結(jié)論:熟練掌握穿刺置管過(guò)程的操作方法及細(xì)節(jié),正確處理并發(fā)癥,識(shí)別穿刺困難的因素,可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率,減輕病人痛苦,并增強(qiáng)穿刺置管的安全性。

    鎖骨下靜脈穿刺 并發(fā)癥 氣胸 血管畸形

    鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是目前臨床上較為常見(jiàn)的一種醫(yī)療操作,廣泛應(yīng)用于危重癥患者搶救、中心靜脈監(jiān)測(cè)、腫瘤病人化療、外周血管差無(wú)法輸液以及部分起搏器安裝術(shù)中。2011年7月至2013年6月,筆者經(jīng)左鎖骨下靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管 780例?,F(xiàn)報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組病人780例,其中男 456 例,女324 例;年齡6~96歲,平均年齡59 歲。病因:各種原因引起的休克(以失血性休克、感染性休克為主)、危重癥患者搶救需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、各種腫瘤化療的病人、術(shù)后或無(wú)法進(jìn)食患者營(yíng)養(yǎng)支持、心臟驟停、臨時(shí)起搏器安裝、外周血管穿刺困難等。

    1.2 儀器與材料

    中心靜脈管為美國(guó)ARROW牌14G及部分國(guó)產(chǎn)益心達(dá)、深靜脈穿刺包、利多卡因1支、肝素1支、生理鹽水、碘伏、手套、20mL注射器1支、口罩、帽子等。

    1.3 操作方法

    采用鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺,具體操作步驟:病人取平臥位,肩部稍墊高,頭偏向?qū)?cè),常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局部麻醉,取鎖骨向下凸出處約鎖骨中點(diǎn)偏外側(cè)鎖骨下一個(gè)半橫指為穿刺點(diǎn)刺入,針尖指向喉結(jié),穿刺針沿鎖骨下緣盡量與胸壁平行緩緩?fù)七M(jìn),邊進(jìn)針邊回抽保持適當(dāng)負(fù)壓,直至抽回暗紅色血液,說(shuō)明已刺入靜脈,再進(jìn)針1~2mm,置入導(dǎo)引鋼絲約25~30cm,退出穿刺針,擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺孔,置入導(dǎo)管長(zhǎng)度12~15cm,取出導(dǎo)絲,肝素帽封管縫線固定,敷貼覆蓋穿刺點(diǎn),術(shù)后護(hù)理每天更換敷帖[1]。

    2 結(jié)果

    本組780例患者,成功772例,失敗8例,總穿刺成功率 98.97%。留管3~48d,平均13.6d。穿刺置管引起并發(fā)癥28例(3.58%),主要并發(fā)癥:氣胸4例、感染3例、誤入動(dòng)脈15例(其中穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈13例,壓迫后重新穿刺成功;2例置入導(dǎo)管后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈,放置2周后拔除,無(wú)滲血,愈合良好),誤入頸內(nèi)靜脈6例。鎖骨下靜脈穿刺置管失敗后改行頸內(nèi)靜脈穿刺4例。4例因患者躁動(dòng)、或家屬不配合放棄而失敗。穿刺困難61例,其中肥胖21例、血管畸形16例、鎖骨強(qiáng)壯肥厚9例、多次置管史5例、煩躁不配合者4例、過(guò)于消瘦和胸廓畸形者各3例。經(jīng)更換穿刺點(diǎn),或改為對(duì)側(cè)穿刺以及改其它靜脈穿刺后成功。無(wú)血胸,血栓形成,心臟驟停等致命性并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)積極處理,并發(fā)癥均治愈。

    3 討論

    鎖骨下靜脈穿刺對(duì)體位要求較高,術(shù)前取得病人的配合對(duì)穿刺成功是至關(guān)重要的。由于深靜脈血管看不見(jiàn),摸不著,穿刺具有一定難度,只有熟悉掌握解剖位置,定位準(zhǔn)確掌握進(jìn)針角度及深度和熟練的操作技術(shù),才能保證較高的成功率,避免并發(fā)癥的發(fā)生。如本組并發(fā)癥和失敗病例大多發(fā)生在開(kāi)展此項(xiàng)操作的早期階段,中后期基本一次穿刺成功。因右側(cè)胸膜頂較低及無(wú)胸導(dǎo)管匯入而常選擇右側(cè)穿刺,以體表骨性標(biāo)志確定穿刺點(diǎn)更加直觀,即鎖骨向下凸出處左右范圍,相當(dāng)于第二段鎖骨下靜脈,以免誤穿動(dòng)脈和胸膜頂導(dǎo)致皮下血腫或血?dú)庑豙2]。穿刺角度與深度一般與患者體型有一定關(guān)系,一般肥胖患者角度偏高,深度深,而消瘦患者進(jìn)針角度不宜過(guò)高,盡量與胸壁平行,亦不能過(guò)深,否則有可能損傷胸膜頂引起氣胸。因動(dòng)脈血氧合不良易誤為靜脈血,故不能單從顏色來(lái)判斷動(dòng)脈血或靜脈血,這樣易把靜脈留置管誤置入動(dòng)脈,還應(yīng)注意觀察血流壓力,如感覺(jué)穿刺針推桿明顯外推,或置入導(dǎo)絲發(fā)現(xiàn)血液噴出,則為誤入動(dòng)脈,應(yīng)馬上拔出穿刺針局部按壓。穿刺過(guò)程中,如置入導(dǎo)引鋼絲困難時(shí),應(yīng)調(diào)整穿刺針針尖斜面方向或再進(jìn)針少許,使之基本無(wú)阻力前進(jìn),勿強(qiáng)行插入以免損傷血管壁或?qū)е聦?dǎo)絲彎曲成角或折斷。在導(dǎo)絲拔除至皮膚外的通道中及時(shí)關(guān)閉通道,防止空氣進(jìn)入導(dǎo)管引起栓塞。此外嚴(yán)格無(wú)菌操作可防止發(fā)生感染,一般放置時(shí)間不超過(guò)2周。時(shí)間放置過(guò)久,極有可能導(dǎo)致導(dǎo)管感染。置入導(dǎo)絲過(guò)程中若病人感覺(jué)頸部不適或耳根疼痛,則導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈可能性較大,需將導(dǎo)絲退出10cm左右,并囑患者頸部向穿刺側(cè)傾斜,再將導(dǎo)絲推進(jìn),有時(shí)可成功,若仍然有上述不適,則需重新?lián)Q個(gè)進(jìn)針點(diǎn)穿刺。

    穿刺完成后應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶、氣急等癥狀。發(fā)生氣胸后,馬上按氣胸處理。根據(jù)X線或CT判斷氣胸嚴(yán)重程度。如氣胸面積大,則需行胸腔閉式引流術(shù);若少量氣胸,則只需觀察,可自行吸收。發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈后,若未用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚,則只需將穿刺針或?qū)Ыz拔出,局部按10~30分鐘,無(wú)出血即可。若已用擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)皮膚,則需將導(dǎo)管置入,若導(dǎo)管置入后發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈,不可將導(dǎo)管拔出。進(jìn)入動(dòng)脈的導(dǎo)管需放置2周后,無(wú)明顯滲血才可緩慢拔出。如果發(fā)現(xiàn)滲血較嚴(yán)重,則需請(qǐng)血管外科協(xié)助處理。若患者感覺(jué)頸部不適,耳朵疼痛,則可能誤入頸內(nèi)靜脈,可行血管彩超明確。若證實(shí)誤入,短期內(nèi)使用靜脈者無(wú)需處理,若有刺激性藥物或需使用靜脈時(shí)間久者,則需肝素沖管后拔除,重新穿刺[3]。置管時(shí)間久者,出現(xiàn)無(wú)法解釋的畏冷發(fā)熱者,考慮導(dǎo)管感染可能性大,應(yīng)拔除導(dǎo)管另行穿刺并行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)行血細(xì)菌培養(yǎng),明確感染源。

    穿刺困難與患者體型關(guān)系密切,肥胖者因皮下脂肪肥厚,血管位置深,常需內(nèi)側(cè)點(diǎn)穿刺。鎖骨強(qiáng)壯較厚者,鎖肋間隙狹窄,常造成穿刺困難,可將穿刺點(diǎn)適當(dāng)外移,適當(dāng)提高穿刺角度[4]。過(guò)于消瘦者因血管淺,胸壁薄,易氣胸,一般情況差,故操作壓力大,需謹(jǐn)慎耐心操作。胸廓畸形及多次置管史者常造成局部血管解剖位置變異,易誤穿動(dòng)脈;不明原因穿刺困難者多考慮血管畸形,可改為對(duì)側(cè)穿刺或其它中心靜脈置管,有時(shí)也可更換操作者。此外,煩躁不安病人、兒童等因無(wú)法配合,體位變換不定,局部血管位置變化大,易導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生,需鎮(zhèn)靜后操作,不可貿(mào)然強(qiáng)行操作。

    總之,熟練掌握穿刺置管過(guò)程的操作方法及細(xì)節(jié),正確處理并發(fā)癥,識(shí)別穿刺困難的因素,調(diào)整穿刺策略,可提高鎖骨下靜脈穿刺置管成功率,減輕病人痛苦,并增強(qiáng)穿刺置管的安全性。

    [1] 胡安然,王永忠,徐書(shū)楷,等.鎖骨下靜脈穿刺置管1200例臨床分析[J] .海南醫(yī)學(xué), 2008, 19(10): 26-27.

    [2] 王振發(fā), 王瑜, 王烈,等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)800例體會(huì)[J] . 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(9): 1438.

    [3] 李春英, 侯純榮, 劉秀娟,等.鎖骨下靜脈穿刺在血管中走行方向的探討[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2009, 15(19): 70-71.

    [4] 胡文慶. 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的改進(jìn)[J] .浙江臨床醫(yī)學(xué), 2011, 13(2): 202-203.

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