重慶農(nóng)村老年服務(wù)市場化對地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響＊

張寶平，許 紅，何中臣，唐貴忠

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2.重慶市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局 401120）

近年來，我國農(nóng)村老年服務(wù)市場化進(jìn)程穩(wěn)步推進(jìn)。農(nóng)村老年服務(wù)市場化明顯提速。為了解重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化的態(tài)度、政策預(yù)期、應(yīng)對策略，調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制建設(shè)情況，評估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化的承受能力，適時(shí)地推行互動式養(yǎng)老，不僅可以為老年人提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)，豐富和提升養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量，而且有利于進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老福利事業(yè)的社會化和市場化［1］，作者對重慶市地方性法人鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。

1 調(diào)查背景

本次調(diào)查采用調(diào)查問卷形式，調(diào)查對象選擇重慶市8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中縣醫(yī)院2家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家。截至2012年9月末，8家調(diào)查樣本各項(xiàng)社保24.76億元，占全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)社保的23.37%；各項(xiàng)貸款15.98億元，占全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)貸款的44.98%。研究方法以財(cái)經(jīng)類鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生調(diào)查最常用的頻率分析方法為主，調(diào)查主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化政策的所持態(tài)度、自身承受能力、應(yīng)對措施及預(yù)期等方面的內(nèi)容。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場化已接受和認(rèn)同；由于自身及市場等原因，當(dāng)前應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)完全市場化，如財(cái)務(wù)實(shí)力、農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制、相關(guān)措施等能力不足［2］；期望政府在漸進(jìn)推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場化的同時(shí)，更多完善相關(guān)配套制度，如盡快推出社保保險(xiǎn)制度、完善對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管政策［3］、培育健全資本市場等［4］；更特別希望給予中小鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多的指導(dǎo)扶持和優(yōu)惠政策。

2 農(nóng)村老年服務(wù)市場化的影響

第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化政策充分肯定，政策影響尚在接受范圍內(nèi)。調(diào)查表明，有7家機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化政策高度認(rèn)同，占比達(dá)87.5%。同時(shí)，8家調(diào)查機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)2012年農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)將2次下調(diào)和擴(kuò)大農(nóng)村老年服務(wù)存貸款基準(zhǔn)浮動區(qū)間，其當(dāng)年經(jīng)營利潤影響約為1700萬元，按2012年水平大約在8%，尚在可接受范圍。另外，預(yù)計(jì)利潤增長為10%的和基本持平的各有3家，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利潤增幅相當(dāng)有限，整體經(jīng)營依然處于審慎樂觀的水平。

第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化應(yīng)對被動，自身承受能力有限。調(diào)查顯示，本次金融機(jī)構(gòu)農(nóng)村老年服務(wù)存貸款基準(zhǔn)上浮幅度擴(kuò)大后，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一致選擇了跟進(jìn)市場最高承受平均價(jià)格上浮，其中4家機(jī)構(gòu)選擇“全部上浮20%”，其余4家都按社保期限和類型進(jìn)行了不同程度的上浮；在調(diào)查確定社保中影響農(nóng)村老年服務(wù)時(shí)的考慮因素中，有一半被調(diào)查機(jī)構(gòu)認(rèn)為是“保持和爭奪市場份額”，有3家機(jī)構(gòu)選擇“本機(jī)構(gòu)的市場定位和定價(jià)模式”，有1家選擇“大銀行的社保的農(nóng)村老年服務(wù)水平”，可見鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)更多是被動的，上浮農(nóng)村老年服務(wù)市場最高承受平均價(jià)格是受爭奪市場作出的無奈之舉。

第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化準(zhǔn)備不足，健全機(jī)制措施尚需時(shí)日。我國雖然在2002年的社會主義市場經(jīng)濟(jì)目標(biāo)中提出農(nóng)村老年服務(wù)市場化的問題，10年來，農(nóng)村老年服務(wù)市場化也一直在緩慢推進(jìn)，但本次調(diào)查顯示，重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)準(zhǔn)備工作并未及時(shí)跟進(jìn)，農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制并未真正形成，有關(guān)的措施和預(yù)案尚在研究和探索中。有50%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為如果農(nóng)村老年服務(wù)市場化加快推進(jìn)，最大的挑戰(zhàn)是“農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)機(jī)制未形成”。同時(shí)，有3家被調(diào)查機(jī)構(gòu)對于農(nóng)村老年服務(wù)市場化的推進(jìn)沒有研究措施，沒有形成預(yù)案，3家“研究了措施，沒有形成預(yù)案”，只有2家“研究了措施，形成了預(yù)案”，占比分別為37.5%、37.5%和25.0%。針對農(nóng)村老年服務(wù)市場化后經(jīng)營模式的變化措施，有一半機(jī)構(gòu)仍然選擇開發(fā)預(yù)防保健產(chǎn)品，2家選擇沒有任何措施，可見調(diào)查對象應(yīng)對措施單一。沒有一家調(diào)查對象形成內(nèi)部資金轉(zhuǎn)移定價(jià)。

在應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化的策略中，各家機(jī)構(gòu)都認(rèn)為應(yīng)該“按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，合理確定農(nóng)村老年服務(wù)浮動幅度”，顯示了面對農(nóng)村老年服務(wù)市場化的理性與審慎。另外，所有機(jī)構(gòu)普遍認(rèn)為應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)完全市場化仍需要持續(xù)3年左右，顯示出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的謹(jǐn)慎心態(tài)，也反映出當(dāng)前應(yīng)對能力不足、措施捉襟見肘等問題。

第四，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)期農(nóng)村老年服務(wù)市場化會循序漸進(jìn)，期待完善配套措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化穩(wěn)步推進(jìn)已成共識。對于社保保險(xiǎn)制度的推出，有6家機(jī)構(gòu)期待盡快推出，只有2家建議暫不推出，避免成本壓力疊加，另外對農(nóng)村老年服務(wù)市場化的配套措施，6家機(jī)構(gòu)選擇社保保險(xiǎn)制度，分別有2家選擇取消存貸比和推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生債券的市場化發(fā)行。由此看出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化對社保保險(xiǎn)制度寄予厚望，也對成本疊加表示擔(dān)心，同時(shí)希望更多完善相關(guān)配套制度，避免盲目激進(jìn)推進(jìn)農(nóng)村老年服務(wù)市場化的沖擊。

3 如何應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化

調(diào)查也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)對農(nóng)村老年服務(wù)市場化中存在的一些具體問題。如員工素質(zhì)不能適應(yīng)科學(xué)定價(jià)的需要；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)管理手段落后，缺乏專門的農(nóng)村老年服務(wù)管理機(jī)構(gòu)和可行的管理辦法；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)方式粗放，只是在基準(zhǔn)農(nóng)村老年服務(wù)的基礎(chǔ)上，確定一個(gè)浮動幅度［4］；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)缺乏數(shù)據(jù)信息支撐，客戶群信息資料不全面；農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制滯后，對農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制能力不足。因此，為促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盡快適應(yīng)農(nóng)村老年服務(wù)市場化，有必要加強(qiáng)內(nèi)部素質(zhì)和外部環(huán)境兩方面的建設(shè)。

一是增強(qiáng)農(nóng)村老年服務(wù)機(jī)構(gòu)自主定價(jià)能力，同時(shí)給予政府財(cái)政補(bǔ)貼。目前這個(gè)行業(yè)的內(nèi)外部條件給予民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資者的經(jīng)營處境，只能是依靠降低經(jīng)營成本，或提供高于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和較高價(jià)位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來吸引那些有較高養(yǎng)老服務(wù)需求的老人。在這樣的經(jīng)營處境下，民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營的不能持久性就成為必然了［1］。因此，建立健全農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)體系，強(qiáng)化農(nóng)村老年服務(wù)政府財(cái)政補(bǔ)貼制度建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)方面人才的培養(yǎng)。例如上海市自2005年起由市、區(qū)兩級財(cái)政出資對每張床位給予1萬元補(bǔ)貼，除給予每張床一次性補(bǔ)助之外，每個(gè)區(qū)還會根據(jù)具體運(yùn)營費(fèi)對每張床位進(jìn)行額外補(bǔ)助［6］。

二是建立農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)控體系。建立與農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的責(zé)權(quán)制度，制定明確的農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理及監(jiān)控程序；建立農(nóng)村老年服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，合理判斷農(nóng)村老年服務(wù)市場發(fā)展趨勢［7］。據(jù)《上海統(tǒng)計(jì)年鑒2010》數(shù)據(jù)顯示，2009年上海市國有社會福利單位在崗人員的年平均工資為47726元，其他性質(zhì)的社會福利單位僅為21857元，而上海2011年最低工資為1280元／月，其待遇可以說是在最低工資附近徘徊。高素質(zhì)的專業(yè)人才一般都不愿意從事這個(gè)行業(yè)，而由民營機(jī)構(gòu)自身培訓(xùn)護(hù)理人員的開支較大，且流失率較高，導(dǎo)致資金浪費(fèi)［8］。

三是完善和加強(qiáng)政府對農(nóng)村老年服務(wù)定價(jià)工作的監(jiān)管。杭州唯康出資建設(shè)的紫陽公寓共有100張床位，1張床位收費(fèi)是1300元左右，入住率基本高于80%，其運(yùn)營成本每年需90萬元左右，而1年的收入最多在60萬元上下。加上政府每年每張床位給予500元的補(bǔ)貼，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠維持收支平衡［9］。即使像杭州“金色年華”這樣的優(yōu)質(zhì)服務(wù)機(jī)構(gòu)也須承受收不抵支的強(qiáng)大壓力。這種情況在上海同樣存在，以致出現(xiàn)開設(shè)的床位越多虧損越大的現(xiàn)象。農(nóng)村老年服務(wù)市場化并不意味著政府完全放棄對農(nóng)村老年服務(wù)的管理，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍自主定價(jià)能力較弱的情況，政府應(yīng)加強(qiáng)跟蹤和監(jiān)測，關(guān)注鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生市場變化，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全農(nóng)村老年服務(wù)市場化應(yīng)對機(jī)制。

四是盡快健全完善相關(guān)配套制度。要配合農(nóng)村老年服務(wù)市場化的推進(jìn)，梳理相關(guān)配套制度建設(shè)情況，進(jìn)一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體系運(yùn)行機(jī)制，科學(xué)優(yōu)化現(xiàn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生監(jiān)管政策和監(jiān)管指標(biāo)［10］。加快推出社保保險(xiǎn)制度，推進(jìn)資本市場向市場化方向運(yùn)作等，促進(jìn)整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生體系健康運(yùn)行。許多國家吸引民間資金投向養(yǎng)老市場。英國地方政府用提供設(shè)施和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的辦法，吸引民間組織參與老年人服務(wù)事業(yè)。挪威《社會服務(wù)管理法案》（1911）、瑞典《社會服務(wù)法修正案》（1997）、英國《國民健康和社區(qū)服務(wù)法》（1990）、《社會福利事業(yè)基金法》（1982），均涉及老人服務(wù)的經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)、設(shè)施、內(nèi)容、方式和標(biāo)準(zhǔn)等問題［11－15］。

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