呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素分析及預(yù)防措施

高早瓊，楊花蓉，龔清源 胡志軍，魯 婷

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，湖北 荊州434020）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator－associated pneu monia，VAP）從屬院內(nèi)感染的一種特殊類型［1］，是重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者最為常見的感染，占醫(yī)院機(jī)械通氣并發(fā)癥的90%［2］。機(jī)械通氣患者一旦發(fā)生VAP，病死率可達(dá)20%～70%［3］。VAP增加了機(jī)械通氣患者的病殘率和病死率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加大了住院花費(fèi)［4］。

1 VAP發(fā)生的相關(guān)因素分析

1.1 病室環(huán)境因素

文獻(xiàn)［5］顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險(xiǎn)較普通病房高5～10倍。重癥監(jiān)護(hù)病房是危重患者集中的場(chǎng)所，采用氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣者較多，病房空間狹小，床間距很難達(dá)到規(guī)定的要求，加之人員流動(dòng)頻繁，空氣中菌落數(shù)隨之增加［6］。

1.2 患者免疫功能低下

重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情較重，常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力普遍較低；另外重癥監(jiān)護(hù)病房患者大多年老體弱，常合并有其它慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、慢性支氣管炎、心臟病等，自身多器官功能減弱，免疫功能下降，是發(fā)生肺炎的原因之一［7］。

1.3 口咽部細(xì)菌的下移

口咽部是細(xì)菌定植的主要場(chǎng)所，因氣管插管氣囊的壓力難以控制，常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，因翻身等動(dòng)作而很容易將口腔內(nèi)細(xì)菌移行至下呼吸道，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生［8］。

1.4 胃食管反流

使用呼吸機(jī)的患者，因氣管插管后會(huì)影響患者的吞咽功能，加之危重病人鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，直接影響到患者的咽喉部括約肌的功能，為胃食管的返流提供了直接的誘因。文獻(xiàn)［9］報(bào)道上氣道及消化道的病菌被吸入到肺部是VAP發(fā)生的原因之一。

1.5 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的問題

重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員特別是護(hù)理人員，24h在患者床邊工作，為患者執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，如果不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，極易發(fā)生交叉感染［10］。而在國(guó)內(nèi)大部分重癥監(jiān)護(hù)病房，護(hù)理人員缺編及病人病情變化快，沉重的護(hù)理任務(wù)讓護(hù)理人員對(duì)洗手的依從性無法提高。

1.6 氣道管理不到位

使用呼吸機(jī)的患者，氣道分泌物常較多，常常需不定時(shí)的吸痰，可是因多種因素，如人力資源的不夠，護(hù)理人員培訓(xùn)的不夠，吸痰用物的不合理或護(hù)理人員觀念未轉(zhuǎn)變等等諸多因素，常常導(dǎo)致吸痰時(shí)不能嚴(yán)格做到無菌操作，而將外部的細(xì)菌帶到氣道或?qū)⒖谇粌?nèi)的細(xì)菌帶到氣道，導(dǎo)致了VAP的發(fā)生。

2 VAP的預(yù)防措施

2.1 患者采取頭高位

循癥醫(yī)學(xué)證實(shí)，體位與VAP有密切的相關(guān)性。研究表明床頭抬高的角度低時(shí)（平臥或床頭抬高低于30°），患者易誤吸，是導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)因素［11］。據(jù)報(bào)道，平臥位降低了功能殘余氣量和黏膜纖毛的清除作用，增加了胃內(nèi)容物的返流，減少了革蘭陰性細(xì)菌的誤吸和機(jī)械通氣患者的病死率，而抬高床頭30～45°則降低了 VAP的發(fā)生率［12－14］。

2.2 保持患者口腔清潔

經(jīng)口腔氣管插管時(shí)，口腔處于開放狀態(tài)，容易造成口腔黏膜干燥、唾液分泌減少，自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，大量細(xì)菌易在口腔內(nèi)繁殖，使之形成病原微生物的儲(chǔ)存庫(kù)［15］。保持患者口腔清潔是預(yù)防VAP的重要途徑。正確而有效的口腔護(hù)理方法，有效地清除寄居在口腔的大部分致病菌，阻止致病菌下移而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。在口腔護(hù)理方法上，徐曉燕［16］通過研究發(fā)現(xiàn)，采取口腔沖洗法及擦洗法相結(jié)合的口腔護(hù)理方式，取得了很好的護(hù)理效果，并能大大減少經(jīng)口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，降低VAP的發(fā)生。該研究［16］表明，利用相同的口腔護(hù)理方法，將口腔護(hù)理頻次由每日2次提高到每日4次，病人口腔內(nèi)的細(xì)菌定植以及VAP的發(fā)生率均有明顯下降。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度

1）重視對(duì)監(jiān)護(hù)病房工作人員相關(guān)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)控，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染控制重要性的認(rèn)識(shí)，讓他們熟知預(yù)防措施及護(hù)理對(duì)策是預(yù)防VAP的重要保證，另外還要定期對(duì)監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理員的手和鼻前庭的細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識(shí)，采取綜合治療措施是控制VAP的最佳策略。護(hù)理人員應(yīng)做好機(jī)械通氣的管理工作，感染控制專職人員應(yīng)對(duì)VAP患者進(jìn)行綜合干預(yù)［16］。

2）切斷外源性傳播途徑，防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手及各種護(hù)理用具往往成為重要的傳播媒介，規(guī)范化洗手是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。Bonten等［17］認(rèn)為，洗手是眾多感染控制手段中最基本、成本最低而又是我們醫(yī)護(hù)人員能夠控制的措施。作為重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)徹底轉(zhuǎn)變觀念，把每一次操作前后的洗手及手消毒作為每一項(xiàng)操作中一項(xiàng)重要的工作流程來完成。有資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%。臨床上快速手消毒劑、手衛(wèi)生便攜治療車及一次性薄膜手套的投入使用能提高醫(yī)護(hù)人員潔手的依從性［18］。

3）監(jiān)護(hù)病房環(huán)境的消毒隔離。監(jiān)護(hù)病房室溫應(yīng)維持在20～22℃，濕度應(yīng)在55%～60%；定時(shí)通風(fēng)，3次／d，30 min／次；老肯三氧機(jī)消毒3次／d，1h／次；病人所有醫(yī)療護(hù)理用品均實(shí)行一床一套，并每天用含氯消毒液500 mg／L擦拭，并實(shí)行一床一物一巾，1次／d；地面用500 mg／L含氯消毒液擦拭，3次／d。每?jī)芍茏鲆淮慰諝馀囵B(yǎng)，控制細(xì)菌數(shù)低于200cf u／m2。病床安裝可視探視系統(tǒng)，每日定期開放探視系統(tǒng)，家屬只能通過可視屏幕及對(duì)講機(jī)與病人進(jìn)行視聽交流，能有效地避免家屬進(jìn)出監(jiān)護(hù)室導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

1）經(jīng)口腔氣管插管機(jī)械通氣的患者常需行氣道吸引，經(jīng)口腔氣管插管的管腔相對(duì)較大。相對(duì)于經(jīng)鼻腔氣管插管，氣道阻力小，行氣道吸引容易。經(jīng)鼻腔氣管插管易引發(fā)副鼻竇炎，沒有引發(fā)副鼻竇炎的患者VAP發(fā)生率低。

2）氣管插管氣囊管理。對(duì)氣管插管患者，咽部分泌物易積聚在聲門和氣管插管的氣囊之間，細(xì)菌會(huì)在此大量繁殖。如果體位改變或其他因素引起氣囊壓力的改變，易導(dǎo)致分泌物順著氣囊的邊緣流入下呼吸道，引起感染。大量研究證明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的常見原因。保持呼吸道氣囊壓力2.45～2.94k Pa對(duì)防止發(fā)生誤吸十分重要［19］。

3）聲門下吸引。聲門下吸引可清除聲門下區(qū)、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸和發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。用于聲門下分泌物引流（subglottic secretions drainage，SSD）的氣管導(dǎo)管稱為可沖洗氣管導(dǎo)管，逐漸被臨床應(yīng)用［20］。王?。?1］和羅玉生等［22］研究表明，持續(xù)及間斷聲門下吸引都有降低VAP發(fā)生率的作用。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者［23－24］也提到了聲門下吸引在預(yù)防VAP中的作用。

4）呼吸機(jī)的消毒及管道的管理。使用呼吸機(jī)的患者，通過呼吸機(jī)管道與患者的氣道之間形成呼吸通路，呼吸機(jī)24h在不間斷的工作，呼吸管道成了細(xì)菌寄生的重要場(chǎng)所，所以為預(yù)防VAP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)管道的管理，加強(qiáng)對(duì)管道的消毒滅菌及細(xì)菌監(jiān)測(cè)。呼吸機(jī)管道盡量使用一次性的，實(shí)行一人一用一消毒。在管道的更換時(shí)間上，國(guó)內(nèi)外研究［25］表明，頻繁更換有害無益。目前推薦每7d更換1次呼吸機(jī)管路［26］。另外，濕化罐中無菌蒸餾水每24h更換1次，濕化罐及濾紙每72h更換1次，濕化罐每次更換時(shí)使用2%戊二醛浸泡消毒1次。呼吸機(jī)的空氣過濾網(wǎng)應(yīng)每日清洗。消毒完好的呼吸機(jī)應(yīng)每3個(gè)月采樣1次送培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)應(yīng)≤20cf u／c m2。

5）呼吸機(jī)管路中冷凝水的處理。呼吸機(jī)冷凝水屬于高污染液體，各位護(hù)理人員不得隨意傾倒冷凝水，防止病原菌到處播散，集水杯始終處于患者氣管插管下端的位置，便于冷凝水及時(shí)地收集到集水杯中。每次為患者更換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整呼吸機(jī)管道的位置，防止逆流入呼吸道及濕化器引起感染。同時(shí)集水杯中的冷凝水倒入配制2000 mg／L的消毒液專用桶中，使冷凝水經(jīng)過浸泡消毒后再倒入下水道。接觸或處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并做好手部消毒。

6）盡量縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間。大量文獻(xiàn)證實(shí)，使用呼吸機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，VAP發(fā)生率越高［27］。使用呼吸機(jī)的患者，我們應(yīng)根據(jù)病人的病情及呼吸改善情況，定期合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)，評(píng)估呼吸機(jī)是否可以脫機(jī)。香港重癥監(jiān)護(hù)病房使用呼吸機(jī)的病人有專業(yè)物理治療師參加醫(yī)生每日查房，評(píng)估、掌握病人的病情，每日進(jìn)行1～2次胸部物理治療，幫助病人清除肺部痰液和不張的肺復(fù)張，促進(jìn)病人早日撤離呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)、鍛煉病人的呼吸及肢體活動(dòng)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間［28］。

7）氣道濕化。充分的氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。韓秀華等［29］研究表明，使用人工鼻進(jìn)行氣道濕化較優(yōu)于其他濕化方法：人工鼻過濾網(wǎng)維持濕度時(shí)間長(zhǎng)，延長(zhǎng)了加濕周期，吸入氣體經(jīng)過濾網(wǎng)濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌，增加了吸入氣體的潔凈度，能有效降低VAP的發(fā)生率。有報(bào)道認(rèn)為人工鼻能截留來自患者及呼吸機(jī)內(nèi)外環(huán)路的細(xì)菌污染，有助于預(yù)防VAP［30］。

綜上所述，預(yù)防VAP、控制院內(nèi)感染是重癥監(jiān)護(hù)病房一個(gè)重要的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)清楚VAP發(fā)生的相關(guān)因素，并采取相應(yīng)的防護(hù)措施，對(duì)預(yù)防和降低VAP的發(fā)生有非常重要的意義。

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