肺水腫43例救治分析

吳鵬程，陸品端，鄭煥城 梁雪玲，陳修佳

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院急診科，廣東 中山528437）

肺水腫是指肺間質(zhì)的液體積聚過多，且滲入肺泡，引發(fā)急性呼吸困難的一種嚴重臨床病理狀態(tài)。包括心源性肺水腫和非心源性肺水腫，是目前臨床上死亡率較高的急危重癥之一，具有起病急、病情變化迅速等特點，急救時應及時明確診斷和采取合理的治療才能緩解病情，挽救患者的生命。筆者整理了自2008年10月至2012年10月在我院診治的急性肺水腫患者的臨床資料，總結(jié)該病的治療經(jīng)驗，以提高搶救水平?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集肺水腫病例43例，男性26例，女性17例。其中急性心源性肺水腫者28例，50歲以上者達26例（92.8%），平均年齡61.2歲。病因：急性冠脈綜合征20例，高心病12例，急性心肌炎2例，擴張型心肌病2例，部分病例上述病變合并存在；急性非心源性肺水腫者15例，40歲以下者12例（80.0%），平均年齡33歲。病因：有機磷農(nóng)藥中毒5例，急性毒品中毒者3例，氯氣中毒4例，氨氣中毒3例。

43例患者發(fā)病至就診時間為15～180 min。臨床表現(xiàn)：呼吸急促（呼吸頻率24～45次／min）38例，咳白色或粉紅色泡沫樣痰33例。查體：BP＜90／60 mm Hg 3例，BP＞140／90 mm Hg 25例，呼吸音均明顯增粗43例。雙肺散布水泡音或（和）哮鳴音35例，心率明顯增快38例，心音低鈍26例，動脈血氧飽和度（Sp O2）、動脈氧分壓（Pa O2）均低于正常37例。拍片或CT檢查示雙肺毛玻璃改變、紋理增粗17例，雙肺野見斑片狀影26例。

1.2 急診急救方法

簡捷詢問病史，結(jié)合快速體檢，初步確立肺水腫診斷，并判斷是心源性或非心源性，采取相應急救措施，然后結(jié)合相關(guān)檢查進一步確立診斷。

1.2.1 心源性肺水腫的急救方案 ①患者取坐位，下肢下垂，常規(guī)予以面罩吸氧，吐泡沫痰者予濕化瓶加入酒精消除泡沫及吸痰。②常規(guī)使用利尿劑（速尿）、血管擴張劑（硝普鈉／硝酸甘油）、正性肌力藥（西地蘭）。③對伴有低血壓或休克病例，則在嚴密血壓監(jiān)測下，聯(lián)合應用升壓藥多巴胺和血管擴張劑硝普鈉／硝酸甘油，多巴胺開始以3～5μg／（kg·min），10 min內(nèi)以每分鐘1～4μg／kg速度遞增，至達到較好療效；硝普鈉開始每分鐘按體質(zhì)量0.5μg／kg，根據(jù)治療反應以每分鐘0.5μg／kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘按體質(zhì)量3μg／kg，極量為每分鐘按體質(zhì)量10μg／kg；硝酸甘油開始劑量為5μg／min，每3～5 min增加5μg／min，如20μg／min無效可以10μg／min遞增，以后可20～30μg／min。根據(jù)血壓情況合理搭配使用升壓藥及血管擴張劑，均由微量泵控制速度。④若病情危重且無絕對禁忌證者，予以小劑量嗎啡3～5 mg靜脈注射。⑤對伴嚴重呼吸衰竭，經(jīng)面罩吸氧不能緩解者，立即給予氣管插管機械通氣。⑥對呼吸心跳驟停者行心肺復蘇治療。

1.2.2 非心源性肺水腫急救方案 ①常規(guī)予以面罩吸氧，清除體內(nèi)、體表未吸收毒物。②減少肺組織滲出及改善微循環(huán)及抗毒、抗炎治療：山莨菪堿、地塞米松靜脈滴注（有機磷農(nóng)藥中毒則予阿托品化）。③非有機磷農(nóng)藥中毒者同時用氨茶堿靜脈擴張支氣管治療。④解毒和護肝：針對毒物使用特效解毒劑及維生素B6、維生素C、葡醛內(nèi)酯、利尿劑。⑤抗過敏、催醒：肌注異丙嗪，患者昏迷或毒品中毒者靜注納洛酮。對伴嚴重呼吸衰竭，經(jīng)面罩吸氧不能緩解者，立即給予氣管插管，輔以人工機械通氣。

1.3 監(jiān)測指標

①基本生命體征、心音、呼吸音及啰音。②胸部平片或胸部CT檢查、Sp O2、動脈血氣、BNP，個別患者行深靜脈置管測定CVP。

1.4 病情好轉(zhuǎn)判斷標準

①呼吸困難好轉(zhuǎn)。②生命體征恢復，兩肺濕啰音減少到1／2肺野以下。③Sp O2≥90%，Pa O2≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg。拍片或CT檢查肺野透亮度增加，肺滲出有明顯吸收。

2 結(jié) 果

本組心源性肺水腫病例28例，10例經(jīng)利尿、強心、擴管及面罩吸氧治療后癥狀迅速控制；3例合并低血壓休克病人，聯(lián)合應用升壓藥多巴胺和血管擴張劑硝普鈉／硝酸甘油，使血壓維持在正常水平下限，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；6例在采用上述治療無效時，加用嗎啡后癥狀逐漸緩解，單純藥物治療有效率67.8%（19／28）；另5例經(jīng)急救藥物治療后患者呼吸困難仍較明顯，Sp O2≤90%，給予機械通氣，癥狀漸緩解；4例患者因入院時缺氧嚴重，Sp O2≤40%，發(fā)生乳頭肌斷裂及左室游離壁穿破，藥物及機械通氣治療效果差，最終心力衰竭合并呼吸衰竭而死亡。搶救有效率85.7%（24／28），病死率14.3%（4／28）。

本組非心源性肺水腫患者15例，其中7例經(jīng)解痙平喘、利尿、減少肺泡滲出、解毒、抗過敏等藥物治療結(jié)合面罩吸氧后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；3例初誤診為心源性肺水腫，按心源性肺水腫治療效果差，然后采用上述非心源性肺水腫藥物治療方案后病情迅速控制，單純藥物治療有效率66.7%（10／15）；5例經(jīng)急救藥物治療患者呼吸困難仍較明顯，Sp O2≤90%，給予機械通氣，其中3例癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，另2例因重度氯氣中毒，咳大量泡沫樣血性痰，肺通氣換氣功能嚴重損害，引起全身多器官功能衰竭而死亡。總體搶救有效率86.7%（13／15），病死率為13.3%（2／15）。

3 討 論

3.1 肺水腫的發(fā)病機理

臨床上肺水腫分血流動力性肺水腫和通透性肺水腫兩類。血流動力性肺水腫是指水分因毛細血管靜水壓升高，而流入肺間質(zhì)增多形成的肺水腫，而蛋白質(zhì)滲透及傳遞均無任何變化，常見心源性肺水腫；通透性肺水腫主要指非心源性肺水腫一類，病人肺泡的通透性有增加，水分及蛋白質(zhì)通過內(nèi)皮細胞均有增加，如溺水、誤服或誤吸有毒物質(zhì)致急性中毒、電擊傷等。

3.2 肺水腫的臨床特點

3.2.1 發(fā)病誘因復雜 肺水腫急診病人的病因除缺血性心臟病、高血壓、急性重型心肌炎、心肌病等可以導致心功能急劇下降的疾病外，溺水、吸入有毒氣體、口服毒物致急性中毒以及電擊傷等導致肺泡通透性增加的非心源性肺水腫也比較多。我院4年來，接診心源性肺水腫占65.1%，接診非心源性肺水腫占34.9%。心源性肺水腫中冠心病為主要人群，非心源病例主要為有害氣體吸入，其次為有機磷農(nóng)藥中毒，與文獻報道相符［1］。

3.2.2 病人年齡分布特點 4年來統(tǒng)計心源性肺水腫28例，多有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，平均年齡61.2歲，說明心源性肺水腫以中老年有心臟病患者為多；4年來統(tǒng)計非心源性肺水腫15例，患者大多病前身體健康，平均年齡33歲，說明非心源性肺水腫以年輕健康患者較多。

3.2.3 發(fā)病至就診的時間 本組43例患者自發(fā)病至就診時間最快15 min，最慢180 min。就診時36例患者（占83.7%）Sp O2、Pa O2低于正常，有嚴重缺氧表現(xiàn)，且部分已出現(xiàn)意識水平下降，說明病情變化快，大多患者發(fā)病后就診較遲。

3.3 肺水腫急救特點

3.3.1 現(xiàn)場處理 ①體位：面對呼吸困難患者就診，做到立即訊問病因。診斷心源性肺水腫一般采取坐位并下垂下肢，因心源性肺水腫患者心功能嚴重受損，坐位下垂下肢可減少靜脈回心血流量，減輕心臟負荷；若診斷非心源性，因心功能正常，可給予半臥位或臥位；若暫時不能分清肺水腫病因，均可先按心源性肺水腫體位，以免臥位加重呼吸困難。②氧療：立即給予面罩吸氧以提高吸氧濃度，減輕呼吸困難。③開通靜脈通道、抽血及心電監(jiān)護的同時，用藥同步進行，以節(jié)約寶貴時間。

3.3.2 大膽用藥 肺水腫病情進展快，用于診斷時間有限，對病人的基礎(chǔ)疾病、既往史缺乏了解或者基礎(chǔ)疾病太多容易對醫(yī)師用藥造成干擾，如老年患者，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病合并存在，是否可用嗎啡？心源性肺水腫伴低血壓時擴管藥和升壓藥能否搭配使用等問題容易讓醫(yī)師困擾。文獻顯示，嗎啡被認為是治療心源性肺水腫的最有效的藥物［2］，具有穩(wěn)定情緒、減少耗氧、減輕血管張力、降低心臟負荷，以及降低呼吸頻率、松馳支氣管平滑肌、改善通氣等功能，故可以大膽使用。我院資料顯示，6例心源性肺水腫在利尿擴管強心治療無效時加用嗎啡后癥狀均得以緩解，說明其作用不容小覷。對于嗎啡對呼吸抑制的副作用，可以通過注射納洛酮、可拉明等解除，必要時給予人工通氣。心源性肺水腫伴低血壓時，患者存在兩個急需解決的問題，一個是心衰，另一個是低血壓休克，二者均危及生命，治療時均需兼顧，故擴管藥和升壓藥大膽配合使用，在保證人體重要器官供血的前提下改善心功能。收集資料中有3例肺水腫合并低血壓休克病人，在聯(lián)合應用升壓藥多巴胺和血管擴張劑硝普鈉／硝酸甘油，使血壓維持在正常水平下限，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，說明聯(lián)合用藥的有效性。聯(lián)合用藥技巧在于控制合理血壓既能改善心功能又能維持人體重要器官的血供。

3.3.3 急性非心源性肺水腫治療不同于心源性肺水腫 因非心源性肺水腫損傷的特點是廣泛性細支氣管及肺泡上皮組織損傷；細支氣管閉塞；生物膜的功能降低，大量液體滲入肺泡［3］，無心臟基礎(chǔ)疾病，治療上主要采用解痙平喘、利尿、減少肺泡滲出、解毒，抗過敏的方法［4－5］。治療重點在于將肺泡內(nèi)大量的滲液排出，減少肺泡表面活性物質(zhì)的損害，恢復肺泡表面張力，恢復生物膜的功能，故不同于心源性肺水腫利尿、擴管、強心、鎮(zhèn)靜的治療方法。本組非心源肺水腫患者中有3例早期因病史不詳，先按心源性肺水腫治療療效不佳，診斷明確后按非心源性肺水腫治療病情逐漸好轉(zhuǎn)。

3.3.4 常規(guī)治療無效的各種急性肺水腫均應及時采用機械通氣 由于病人就診時病情重、進展快，診斷肺水腫后，及時面罩加壓給氧，對于氣管內(nèi)痰液較多者及時吸痰及藥物治療。如果低氧嚴重，藥物治療效果不好，立即氣管插管輔以機械通氣。機械通氣是目前搶救嚴重低氧血癥最有效的措施之一［6－7］，本資料14例經(jīng)面罩給氧仍不能糾正低氧血癥者，立即給予氣管插管機械通氣，8例患者低氧血癥迅速好轉(zhuǎn)，肺水腫減輕。另6例患者給予機械通氣后雖然死亡，但主要原因在于其中4例患者發(fā)生心臟乳頭肌斷裂及左室游離壁穿破，2例患者肺換氣功能嚴重損害，病因無法逆轉(zhuǎn)。

綜上所述，對肺水腫患者救治時應爭分奪秒，正確的現(xiàn)場處理，及時糾正缺氧，針對不同病因采取相應的治療措施，才能有效救治患者。

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