臨床路徑設(shè)計的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與執(zhí)行障礙因素研究

楊惠英，劉麗敏，于秋濱，張麗娟

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱150086）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學診療技術(shù)的高速發(fā)展，各國的醫(yī)療水平也不斷提高。然而，基于衛(wèi)生資源的有限性，僅依附于高科技診療手段的醫(yī)學發(fā)展模式不足以為居民提供高質(zhì)量衛(wèi)生服務。臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，實現(xiàn)對臨床治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)管的目標。臨床路徑是提高醫(yī)療服務質(zhì)量、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本最為有效的途徑之一［1－2］。無疑，在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制背景下，衍生出的諸如醫(yī)療費用過高、醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療安全狀況令人擔憂及醫(yī)患關(guān)系緊張等問題均表明，中國急需臨床路徑這一科學的醫(yī)療質(zhì)量管理方法來改變衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的窘迫現(xiàn)狀［3］。

1 臨床路徑發(fā)展的遞嬗歷程

關(guān)鍵路徑分析法的產(chǎn)生可追溯到20世紀50年代，最初被應用于工業(yè)領(lǐng)域。在20世紀80年代，美國的內(nèi)科醫(yī)生開始使用路徑分析法，嘗試找出衡量衛(wèi)生服務提供效果的標準。發(fā)展至20世紀90年代，臨床路徑法逐步發(fā)展成為控制醫(yī)療費用的主要手段。較之西方發(fā)達國家，臨床路徑的發(fā)展在中國起步較晚，2009年衛(wèi)生部研究制定了涉及22個專業(yè)，共計112個病種的臨床路徑方案，至此，由86家試點醫(yī)院在全國范圍內(nèi)開展臨床路徑管理工作［4］。

2 臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計

2.1 選取臨床路徑的實踐領(lǐng)域 通過構(gòu)造選擇矩陣，來選取需要實施臨床路徑的領(lǐng)域。選擇矩陣中的變量應包括：需要支付高額醫(yī)療費用的臨床診斷、包含大量高科技醫(yī)療儀器檢查的臨床診斷、高死亡率的疾病、住院時間長的疾病、診療結(jié)果差異性大的疾病?；谝陨暇仃囎兞?，本文擬選用2型糖尿病這一病情復雜的慢性疾病，來探討其臨床路徑設(shè)計的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2 組建設(shè)計臨床路徑的專家團隊 設(shè)計臨床路徑的專家應來自各個學科，一般情況下，團隊應包含內(nèi)科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、復健師、心理咨詢師、社工以及病歷管理者（臨床路徑實施的協(xié)調(diào)者）［5］。結(jié)合中國大部分醫(yī)院實際的行政組織結(jié)構(gòu)，建議設(shè)計臨床路徑的專家團隊應包含內(nèi)分泌科主任、醫(yī)院質(zhì)量控制部負責人、醫(yī)務部負責人、2型糖尿病業(yè)務骨干、護士長及專門的臨床路徑管理人員。

2.3 定義明確的臨床診斷標準 為每種疾病的診斷提供詳細的臨床選擇標準，即制訂明確、共享的疾病分期診斷標準。探究診療流程中，各步驟、各階段之間的關(guān)系；制訂相關(guān)策略與方法，協(xié)調(diào)并縮短在各診療步驟的時間。2型糖尿病的診斷標準主要依據(jù)患者的血糖及血紅蛋白水平。因此，應由專家團隊制訂不同治療階段上述2項診斷指標的標準。例如，當患者HbA1c＜8%和（或）FPG＜200mg／dL，CPG＜250mg／dL時，該患者處于飲食干預合并小劑量口服降糖藥物的治療階段［6］。

2.4 按患者類型定義不同的臨床路徑 在臨床選擇標準的基礎(chǔ)上，制訂臨床路徑時還應考慮非臨床選擇標準，例如，患者的社會經(jīng)濟因素、住房狀況及患者的年齡等［7］。

2.5 臨床路徑的文獻研究 基于循證醫(yī)學的理論，應通過大量的文獻研究與實踐經(jīng)驗的借鑒，進行臨床路徑的設(shè)計，并確保臨床路徑的實踐操作有可利用的衛(wèi)生資源。大部分文獻多集中于對單純性的疾病進行臨床路徑設(shè)計的研究，對于2型糖尿病這一慢性疾病，病情的復雜性導致了變異因素過多，關(guān)于臨床路徑的可行性及操作性一直是關(guān)注的核心問題。因此，在設(shè)計2型糖尿病的臨床路徑時，應重點考慮其變異系統(tǒng)的建立與管理。

2.6 設(shè)計臨床路徑 首先，設(shè)定適當?shù)哪繕艘詽M足患者多方位的衛(wèi)生服務需求。其次，將之前文獻研究的成果與實際相結(jié)合，設(shè)計出適合本地區(qū)的臨床路徑。并根據(jù)疾病的種類不同，為診療過程中各領(lǐng)域的專家提供相應的臨床路徑設(shè)計方案。

2.7 設(shè)計并建立臨床路徑變異管理系統(tǒng) 關(guān)于臨床路徑變異性的管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，設(shè)計過程中應考慮的問題有：誰來記錄這些變異性；誰來收集并整合這些變異數(shù)據(jù)；如何存儲這些變異數(shù)據(jù)；誰來分析這些數(shù)據(jù)；哪種類型的信息應該被視為變異性數(shù)據(jù)進行收集與分析；應多長時間向臨床醫(yī)生和管理者匯報臨床路徑的變異性？通常情況下，臨床路徑變異性的管理辦法由管理者和護士協(xié)商共同制訂。臨床路徑變異性的追蹤與分析是由相關(guān)管理者在日常檢查過程中進行收集，并直接手動錄入數(shù)據(jù)。

同時，變異性的分類也至關(guān)重要。外部的變異性主要有與患者相關(guān)的變異、與家庭相關(guān)的變異、與衛(wèi)生服務提供者相關(guān)的變異和與衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的變異。而針對2型糖尿病臨床路徑制訂過程中所發(fā)生的變異性，主要可分為以下幾類：患者入徑標準的變異性；患者住院時間的變異性（提前出院與延遲出院）及患者診療項目的變異性（醫(yī)囑與路徑規(guī)定不一致的診療項目內(nèi)容）［8］。

2.8 臨床路徑的執(zhí)行與監(jiān)管 為了使臨床醫(yī)護人員更加順利地執(zhí)行與貫徹臨床路徑，首先，應由臨床路徑管理委員會負責開展臨床路徑實施前的培訓工作。培訓的基本內(nèi)容應包括：關(guān)于臨床路徑專業(yè)詞匯的概念、臨床路徑的目標、實施范圍、實施臨床路徑管理的優(yōu)點，臨床路徑的變異管理以及醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行路徑的體系等。在進行2型糖尿病的臨床路徑培訓中，應重點強調(diào)如何避免藥物使用的變異性，當路徑中多種規(guī)定的胰島素藥物均適用于患者病情時，應鼓勵醫(yī)生使用價格相對便宜的藥物，充分的發(fā)揮臨床路徑對醫(yī)療費用的控制作用。

其次，收集有效的臨床信息用以指導患者的診療與護理工作，并通過分析這些臨床信息，來決定采用何種模式解決臨床路徑中的問題。最后，臨床路徑實施效果評估。醫(yī)院負責臨床路徑管理的監(jiān)管人員需要每天通過查房巡視來評估對于符合條件的患者，其臨床路徑的實施情況。構(gòu)建臨床服務績效評估框架，用于收集臨床診療過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，并用于績效評估與分析，以供衛(wèi)生服務提供者了解患者在住院期間并未收獲預期治療效果的原因。

3 臨床路徑執(zhí)行過程中的障礙因素分析

臨床路徑作為一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，在中國的應用尚處于初期摸索階段。結(jié)合中國醫(yī)院臨床路徑實際的管理情況，對影響臨床路徑執(zhí)行的難點問題及障礙性因素進行展開和討論如下。

首先，臨床醫(yī)生認知與臨床路徑實施綱領(lǐng)之間的差異，是目前阻礙臨床路徑有效執(zhí)行的最為普遍的原因。在實際的臨床工作中，大部分醫(yī)護人員是通過閱讀臨床路徑的指導綱領(lǐng)來進行實踐操作的。然而，由于醫(yī)護人員在知識水平及臨床工作經(jīng)驗有所差別，其對路徑的指導綱領(lǐng)的理解程度也不盡相同。年輕醫(yī)生在對2型糖尿病患者的用藥劑量對臨床路徑出現(xiàn)誤解，僅追求療效，而忽視了治療時間，導致住院時間發(fā)生變異性。在中國由于缺少臨床路徑執(zhí)行前的系統(tǒng)培訓，導致上述問題屢見不鮮。因此，應由專家對醫(yī)護人員進行操作培訓，明確每一個路徑環(huán)節(jié)的具體含義及操作準則［9］。并隨著臨床路徑的不斷更新，以6個月為周期開展培訓工作。此外，醫(yī)護人員對臨床路徑的主觀支持程度有所差別。這就需要在臨床路徑制訂初期，通過德爾菲專家咨詢法收集各層面臨床專家對現(xiàn)有臨床路徑的意見，充分考慮批評的觀點，并給予必要的改正，最終制定出操作性強、滿意度高的臨床路徑實施方案。

其次，缺失變異信息支撐系統(tǒng)［10］。臨床路徑的變異是實際操作中最為復雜的問題。在初期，關(guān)于變異信息的收集與處理多半采用人工的方式。然而，隨著變異信息量與數(shù)據(jù)分析復雜程度不斷增大，人工錄入與分析的方式顯然已經(jīng)不能滿足臨床路徑實際操作的需要。因此，應開發(fā)適合地方醫(yī)院的臨床路徑數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，用于變異數(shù)據(jù)的存儲與分析，如檢驗指標動態(tài)變化、體溫變化曲線、異常指標查詢、出入量統(tǒng)計、藥物使用情況等數(shù)據(jù)的記錄，均可為臨床路徑的實施提供技術(shù)保障［8］。同時，該系統(tǒng)應與醫(yī)院的患者信息系統(tǒng)相對接，可以避免對患者疾病編碼及病案信息的重復錄入。

在世界范圍內(nèi)，使用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量管理，已經(jīng)成為一種趨勢。通過使用臨床路徑，來自于各領(lǐng)域的臨床工作者可根據(jù)其嚴格的操作流程為患者提供高質(zhì)量的診療與護理服務，使有限的衛(wèi)生資源得到最大程度的有效利用，并達到最佳的診療效果。同時，臨床路徑是實現(xiàn)有效管理衛(wèi)生資源的手段，亦為患者獲知診療信息與醫(yī)療質(zhì)量評估提供了便利。在中國未來發(fā)展臨床路徑的道路上，應鼓勵各地方醫(yī)院開展臨床路徑的試點工作，使臨床路徑步入形成使用、評估與發(fā)展的良性循環(huán)軌道。

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［4］ 郭淑巖.臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)與控制策略研究［D］.武漢：華中科技大學，2010.

［5］ Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore［J］.Int J Qual Health Care，2000，12（5）：403－412.

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［10］張燕.臨床路徑實施中病案管理的不足與對策［J］.中國病案，2012，13（5）：51－53.