論安樂死與醫(yī)生職業(yè)道德的倫理沖突與啟示

鄧雪竹，鄧世雄

（重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016）

美國家喻戶曉的“死亡醫(yī)生”杰克·科沃基恩（Jack Kevorkian）是美國密歇根州專門協(xié)助病患自殺的一名退休醫(yī)師，從1990～1998年他先后幫助150多位患者了卻余生，曾4度被起訴犯了謀殺罪，但最后都判決無罪。1999年，科沃基恩終于因為在電視節(jié)目中展示了他協(xié)助安樂死的過程而被判二級謀殺罪入獄。盡管人們對科沃基恩幫助自殺的行為眾說紛紜，但他的行為確實對推動安樂死的進程產(chǎn)生了實質(zhì)貢獻，不論是在醫(yī)學、法學、宗教、哲學還是社會倫理領域都引起了人們激烈的爭論和反思。本文將著重從患者安樂的死與醫(yī)生職業(yè)道德的聯(lián)系和沖突方面探討安樂死的醫(yī)學倫理學價值。

1 安樂死的概念與理論分類

1.1 安樂死的概念 “安樂死”原出于希臘文“euthanasia”一詞，原文是由“美好”和“死亡”兩字所組成，也就是“一個安寧而輕松的死亡”或“無痛苦的死亡”。古希臘所理解的“安樂死”是一種哲學的、非醫(yī)學的概念，代表一種輕松的、無痛苦的、無負擔的死亡，完全沒有現(xiàn)代意義所指的“醫(yī)師為了減輕患者痛苦，而對死亡過程進行干預”的含義。

實際上，“安樂死”一詞是第二次世界大戰(zhàn)后的新聞用語，其在醫(yī)學上的用語為“安死術”，“安樂死”一詞并不適用于自殺的情形，而是指醫(yī)師對末期患者或傷患所施行的致死作為或不作為，是在患者意識清晰并明確要求之下對其生命的故意終止的方式。依此，安樂死是“他殺”或“致他人于死”，其本質(zhì)涉及殺人的行為。在這個意義上，安樂死不應是古希臘所謂的“無痛苦的死”、“安樂而死”或“善終”的死亡狀態(tài)，而是指促成這種善死的方法。

本文所討論的與醫(yī)生職業(yè)道德密切相關的“安樂死”則是取現(xiàn)代醫(yī)學意義上的“安樂死”之說，即依現(xiàn)代醫(yī)學知識與技術，患者系罹患不治之病而迫近死期，且任何人看了都難以忍受之肉體上的痛苦時，經(jīng)取得患者本人之囑托或同意，專為緩和、消除病患痛苦之目的，而采取提早死期之措施所引起患者之死。

1.2 安樂死的理論分類 有關安樂死的探討雖有諸多歧義，不過在安樂死的研究中，關于安樂死類型劃分的最好方式，就是以病患自主權的角度觀之，可分為自發(fā)性的安樂死、非本意性安樂死和非自發(fā)性安樂死3種［1］。

1.2.1 自發(fā)性的安樂死 自發(fā)性的安樂死是指患者自己要求安樂死，或有過這種愿望，或?qū)Π矘匪辣硎具^同意。在自發(fā)性的安樂死中，安樂死的意愿表達可能有兩種：一是事先表達，如“預留醫(yī)療指示”等；另一種是患者病危當時為之，這必須以患者意識清楚，能做出決定為前提。在這種自發(fā)性的安樂死中，依其實施方式，可區(qū)分為“作為”和“不作為”兩種。“作為”又稱“主動的安樂死”，是以積極或主動式的介入死亡結(jié)果；“不作為”又稱“被動的安樂死”，是指以消極或被動性的不作為使病患因疾病產(chǎn)生死亡結(jié)果［2］。這一類型的安樂死因其與現(xiàn)代意愿上的醫(yī)德有契合的可能性，因而也正是本文所探討的安樂死。

1.2.2 非本意的安樂死 是指當事人雖身罹惡疾，但有意識能力，也未為安樂死的表示，仍盼繼續(xù)生存的，第三人在違反其意愿的情況下，或未征詢患者之情況下，徑自結(jié)束其生命之情形。這種違反意愿的安樂死在歷史上有名的例子就是希特勒所實施的“安樂死計劃”。這種安樂死不論在法律上還是道德上都是不能容許的，與故意殺人無本質(zhì)區(qū)別。

1.2.3 非自發(fā)性安樂死 是指當事人不能表明意愿，也不能推定意愿，而由其家屬或醫(yī)師代為決定對其實施安樂死的情形。比如嬰兒、腦死患者、昏迷不醒患者、精神患者、智力嚴重低下者等，這些人不能表示自己的要求、愿望或同意，自然也無法留下生存意愿遺囑或醫(yī)療指示。這一類型的安樂死有違病患自主性原則，如若施行，則是對生命權的侵害，因此，不在本文的討論范圍之內(nèi)。

2 傳統(tǒng)醫(yī)德及其與安樂死的倫理沖突

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)德 醫(yī)德觀念在中國傳統(tǒng)醫(yī)學產(chǎn)生之初便受到足夠的重視。首先，傳統(tǒng)醫(yī)德的主要原則便是“仁愛生命”［3］。這一原則的內(nèi)涵主要包括忠恕待患、精進醫(yī)術、重義輕利、尊重同道等。這些內(nèi)涵表現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)德對生命的關愛、仁愛。懷著對患者的真誠關愛之情，即帶著古代醫(yī)者所謂的“篤于情”來行醫(yī)施治是古代醫(yī)家一致的醫(yī)德觀及職業(yè)要求，歷代醫(yī)家的醫(yī)德觀念和行醫(yī)實踐都可印證這一點。其次，“醫(yī)乃仁術”是傳統(tǒng)醫(yī)德的人性論基礎，代表的是古代醫(yī)者對醫(yī)事達成的普遍共識，也是最根本的認識［4］。由于中國古代醫(yī)家以“仁心”來定義人和人性，并將醫(yī)事理解為仁心實踐的方式，醫(yī)事與人和人性之間就形成了關聯(lián)。古代大師名家都不乏“仁愛”之說?！叭收邜廴恕?；“泛愛眾而親仁”；“人命至重，貴有千金，一方濟之，德逾于此”等?？梢娛ト苏J為醫(yī)事的主旨是救人、愛人，醫(yī)學是救人、愛人的技術。古代醫(yī)家把醫(yī)德視為內(nèi)在“仁心”的道德要求，很好地保證了醫(yī)事活動中的道德自覺性和可靠性。同時，傳統(tǒng)醫(yī)德在內(nèi)容上，不僅僅是職業(yè)道德原則和規(guī)范，古代醫(yī)家把“懸壺濟世”、“醫(yī)者仁心”等作為職業(yè)理想的追求，因此，醫(yī)術不僅僅成為謀生的手段，更成為至高境界的理想追求。最后，傳統(tǒng)醫(yī)德所遵循的形而上依據(jù)則是：“醫(yī)者，贊天地之生者也?！惫糯t(yī)家從天道中不斷自省、自修，逐漸完善自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，漸漸形成人道的醫(yī)德。而天道之于醫(yī)德的影響則在于使傳統(tǒng)醫(yī)德的立境更加高遠、取材更加廣泛，與自然萬物、社會大眾生生相息，創(chuàng)生萬物之仁，使得具體的醫(yī)事有了更加高遠的追求、恢弘的氣象?？梢?，在傳統(tǒng)的中國社會中，確實存在醫(yī)事的職業(yè)化，但古代醫(yī)家深受傳統(tǒng)思想的影響，其身份雖是醫(yī)家，但其觀念卻沒有局限于醫(yī)家，不是僅僅遵從所謂的職業(yè)道德，而是立足于“人性”的基礎，以“仁心”駕馭“仁術”，以平等博愛之情對待患者，使醫(yī)術不僅僅成為救人的技術，更是尊重生命、善待生命的途徑。因而古代醫(yī)家“救死扶傷”的思想深深植根于其醫(yī)療事業(yè)之中［5］。

在古代的西方，醫(yī)生們也是以“拯救生命”作為最崇高且惟一的理想。被稱為醫(yī)學之父的古希臘醫(yī)學家希波克拉底的著名的醫(yī)學倫理學文獻《誓言》經(jīng)過后世的修改，作為國際的醫(yī)務道德規(guī)范。希波克拉底的誓言指出：“醫(yī)生乃是仁慈的、權威的、以患者之最大福利為己任的專家，其核心內(nèi)容就是要醫(yī)生盡自己最大的努力去追求患者的最大利益。”

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)德對推動安樂死進程的阻礙 從上文可以得知，中西傳統(tǒng)醫(yī)學都將醫(yī)者的“仁心”放在首位，強調(diào)醫(yī)生應“一心赴救”［6］。因此，“救死扶傷”不論對于醫(yī)生本身還是其他廣泛的社會大眾來說，都是醫(yī)生不可動搖的職責。

有史以來，醫(yī)師誓約中清楚地表明：“無論任何人提出要求，我絕不使用毒藥于其身，也不做這種建議?！泵绹t(yī)學協(xié)會司法委員會重復此一聲明：“一人故意結(jié)束另一人的生命，即所謂慈悲殺人，是與醫(yī)師所代表的仁術背道而馳的且與美國醫(yī)學協(xié)會的政策相反?！弊怨乓詠?，醫(yī)師理解自己的職責，在于為患者的最大利益而維持生命，公眾也相信醫(yī)師只會盡力救助人而不會有意傷害人，所謂“醫(yī)者父母心”。如若推行安樂死并使之合法化，醫(yī)生作為醫(yī)治者、安慰者和患者的保護者這一傳統(tǒng)的形象與地位將會受到質(zhì)疑，并失去所應有的信任和尊重［7］?！盁o痛致死”、“仁慈殺人”將會成為醫(yī)生的代名詞。這與傳統(tǒng)的“救死扶傷”相反，因此，不能為廣大醫(yī)務工作者和民眾所接受。其次，醫(yī)生雖然有了更多的選擇，但也意味著責任的加重?？v然安樂死有嚴格的條件限制，但無疑卻是對醫(yī)生幾千年來“救人”這一傳統(tǒng)思想的挑戰(zhàn)，不僅使醫(yī)生感到恐慌，也因為醫(yī)生有了更大的自由裁量權而使其無所適從，不斷面臨著信念、人生觀、價值觀的拷問［8］。醫(yī)生會成為“人道的專業(yè)者”還是“無人道的技術員”，這對每一個醫(yī)生來說都將是在一念之間的一個抉擇問題。再者，也有人認為如果無法救治的疾病就以安樂死為保護傘而不去救治，這不僅無益于醫(yī)學的發(fā)展，也會使患者和醫(yī)生以一種消極的態(tài)度來對待人生?！熬M醫(yī)術”作為醫(yī)生醫(yī)德的根本原則之一，不論在哪一個時代都是同樣重要。安樂死的發(fā)展可能會成為醫(yī)生怠惰的借口［9－10］，因而很多醫(yī)學界工作者極力反對推行安樂死。

3 安樂死對現(xiàn)代醫(yī)德的倫理價值啟示

臨終確實是不愉快的經(jīng)歷。雖然許多人因為陷入昏迷或神志不清，得以“既無意識，也無感覺”地離開人世；雖然有些人在疾病末期仍有知覺，也能幸運地安詳辭世；雖然每年總有數(shù)以千計的人突然倒下死亡，沒有經(jīng)歷片刻痛苦；雖然突發(fā)的意外傷害和死亡，有時可能不會讓人感到恐懼、痛楚——但若仔細分析這些狀況就會承認，仍然有大部分的人無法安然辭世，即使是那些去世時看起來很安詳?shù)娜?，在去世前的幾天或幾周，在他們還有意識時，也常飽受身心之苦，死亡對這些人來說變得極為難熬。

安樂死的目的在于避免病痛和其他不愉快的生理體驗。不讓一個赤裸裸的、毫無智慧、意識喪失沒有感覺和激情的“生物存在體”選擇死去，只以“醫(yī)生的職責是最大限度的維持生命、延續(xù)生命”來反對安樂死，毋寧說是一張既失人性，又不仁慈的“生命保護傘”［11－12］，因為沒有一個正常的人愿意棲息于一具沒有真正生命的軀體。平靜尊嚴地死去，不再茍延殘喘才是一種最完美的結(jié)果。

隨著現(xiàn)代人們對“生命價值”這一問題的深入思考，越來越多的人意識到不能以人的生物性存在作為生命神圣的惟一標準，還應注意到生命中的其他要素，例如人性尊嚴、生命質(zhì)量。從這方面來看，傳統(tǒng)的醫(yī)德也面臨著倫理價值取向的拷問。作者認為，醫(yī)生的職業(yè)道德毫無疑問理應是“救死扶傷”，然而是否置患者本人意愿和其困苦艱難的現(xiàn)實不顧而強行救治一個已無法挽救的生命才符合所謂的現(xiàn)代人道，才不違背現(xiàn)代醫(yī)生的職業(yè)道德？其實不然。傳統(tǒng)醫(yī)德注重的是義務，而現(xiàn)代醫(yī)德則更應注重價值，注重患者的尊嚴和權利?，F(xiàn)代醫(yī)德也融進了社會價值的成分。例如中國所施行的計劃生育政策，雖然有人抨擊說這是一項侵犯人權的政策，然而不論是從中國社會現(xiàn)狀還是人們的價值共識來看，這都是最符合中國國情的政策，因而此項政策才能得以延續(xù)。而用價值尺度去衡量醫(yī)生對患者實行安樂死時也正是如此，沒人能夠盲目地否認這種方法，因為這一方法能否得以存續(xù)是要通過眾多社會價值尺度標準去檢驗的［13－15］。

隨著社會價值的變化，在看待安樂死問題時也應當意識到現(xiàn)代醫(yī)德的轉(zhuǎn)變。以違背醫(yī)生職業(yè)道德為理由來阻礙安樂死的推進已經(jīng)不能引起廣泛共鳴了?，F(xiàn)代醫(yī)德更應該在傳統(tǒng)醫(yī)德“救死扶傷”的價值基礎上更加強調(diào)“患者的權利”和“生命的價值”，而不是盲目地追求毫無質(zhì)量的生命的延續(xù)。

4 結(jié) 論

既然安樂死已經(jīng)成為一種社會需要，也經(jīng)歷了激烈的論爭和實踐的碰撞，就應該正視這個問題而不應一味地回避。安樂死的出現(xiàn)的確與醫(yī)生傳統(tǒng)的“救死扶傷”的職業(yè)道德有所沖突。但當深入思考探索后會發(fā)現(xiàn)機械地把傳統(tǒng)醫(yī)德的價值標準應用到與社會價值、醫(yī)學倫理、法學哲學等多元化領域相關的現(xiàn)代問題時，這一標準已經(jīng)不得不引起人們的反思了。

作者認為，強調(diào)現(xiàn)代醫(yī)德的轉(zhuǎn)變并非是要摒棄醫(yī)生傳統(tǒng)“救死扶傷”、“最大限度維持患者生命利益”等義務，而是在綜合“患者權利”、“生命價值”等多種因素的基礎上更加深入嚴謹?shù)乜创?、看待死亡。醫(yī)學既是一種救人的藝術，延長壽命的工具，也是一種死亡的藝術，解除痛苦的良藥。醫(yī)生的職責既應該是救人于危難、解除病痛，也應該是給予患者最大限度的權利、保持患者最大限度的尊嚴。

隨著死亡觀念的飛躍，人類出現(xiàn)了一種全新的思維模式，不再完全是 “喜生惡死”、“談死色變”。如果治療結(jié)果終究還是無法復原時，讓患者泰然接受死亡回歸塵土，是人生的理想，也是死亡的境界。茍延殘喘反倒破壞生為一個 “人”的美好形象，“意識既失，什么都不能追求，廢物一個，生命還有價值嗎？”

正如英國哲學家弗蘭西斯·培根在他的《新大西洋》一文中所說的：“醫(yī)師的職責是不但要治愈患者，還要減輕他的痛苦和悲傷。如此不但有利于他的健康的恢復，而且也可能當他需要時，使他安逸地死去?！边@也正是現(xiàn)代醫(yī)德中值得不斷探尋和思考的問題。

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