顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的形態(tài)學(xué)因素研究進(jìn)展

李劍秋 綜述，呂發(fā)金審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種常見的腦血管病，人群發(fā)病率為3.6%～6%［1－2］。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，約有68%為動(dòng)脈瘤破裂所致，其破裂的發(fā)生率（占動(dòng)脈瘤人群）為1%～2%［2］，破裂后致殘、致死率很高。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和診斷水平的提高［3］，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率不斷提高。但是，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，尤其是對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的治療仍存在爭議，加之開顱夾閉術(shù)及介入栓塞術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，因此，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究顯得尤為重要。動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征的改變，可以反映其發(fā)生、發(fā)展及破裂過程，但其具體的預(yù)測價(jià)值尚存在爭議。近年來，國內(nèi)外做了不少關(guān)于動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征與破裂風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究。本文著重對(duì)影響動(dòng)脈瘤破裂的形態(tài)學(xué)因素作一綜述。

1 動(dòng)脈瘤的部位

動(dòng)脈瘤的位置是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的重要因素。Weir等［4］報(bào)道不同位置的動(dòng)脈瘤破裂概率分別為前交通和胼緣動(dòng)脈86%，基底動(dòng)脈77%，大腦中動(dòng)脈61%，后交通動(dòng)脈58%，眼動(dòng)脈65%。Marieke等［5］指出不同位置的動(dòng)脈瘤破裂RR及95%CI分別為頸內(nèi)動(dòng)脈0.8（0.3～2.8），大腦前動(dòng)脈0.7（0.4～1.5），大腦中動(dòng)脈0.4（0.2～1.0），后交通動(dòng)脈1.8（0.7～4.5），后循環(huán)0.8（0.3～2.8）。Sadatomo等［6］報(bào)道了44個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)在血管分叉處動(dòng)脈瘤更容易破裂。Huttunen等［7］研究認(rèn)為，未破裂動(dòng)脈瘤多見于大腦中動(dòng)脈分叉處。雖然文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果有差異，但前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和后循環(huán)動(dòng)脈是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位。還有大部分學(xué)者認(rèn)為后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂率高于前循環(huán)。Nahed等［8］研究認(rèn)為，在小于或等于7mm的動(dòng)脈瘤中，后循環(huán)的破裂率是前循環(huán)的3.5倍（P＝0.048；95%CI：0.95～19.4）。同樣 White等［8］也指出，后循環(huán)動(dòng)脈瘤年破裂率高于其他部位脈瘤，且后循環(huán)動(dòng)脈瘤年破裂率與大小成正比，直徑小于或等于7、7～12、13～24、＞25mm的后循環(huán)動(dòng)脈瘤年破裂率分別為0.5%、3.0%、3.7%和10%。Sato等［10］研究提出，動(dòng)脈瘤的大小、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史及動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)是預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂的顯著危險(xiǎn)因子。Beck等［11］卻得到相反的結(jié)果，指出小于7mm的破裂動(dòng)脈瘤多位于前循環(huán)。

2 動(dòng)脈瘤的形狀

有關(guān)動(dòng)脈瘤的形狀與破裂的關(guān)系報(bào)道比較少。Raghavan等［12］認(rèn)為與動(dòng)脈瘤的大小相比，形狀可以更好地用來區(qū)分破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤，但形狀能否預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)還需要更深入的研究。Lauric等［13］運(yùn)用形狀預(yù)測模型分析了117個(gè)動(dòng)脈瘤，認(rèn)為形狀對(duì)動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)分層具有潛在的價(jià)值。Asari等［14］隨訪了72個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤，22個(gè)多葉形中有7個(gè)發(fā)生破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，50個(gè)單葉形中只有2個(gè)，因此，多葉形未破裂動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂出血。破裂動(dòng)脈瘤和未破裂動(dòng)脈瘤在形狀上是有差異的，Rohde等［15］用傅立葉函數(shù)分析了45個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤和46個(gè)破裂動(dòng)脈瘤的形狀，得出78%的破裂動(dòng)脈瘤表面是不光整的，從而得出動(dòng)脈瘤形態(tài)的不規(guī)則可能導(dǎo)致破裂風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)論。近年來，不少研究把瘤體長度和瘤頸寬度的比值（aspect ratio，AR）作為預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤的AR值較未破裂動(dòng)脈瘤大，據(jù)此可以推測囊狀動(dòng)脈瘤（以窄的瘤頸與載瘤動(dòng)脈相連）破裂幾率較高，不過，此結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 動(dòng)脈瘤的大小

國內(nèi)外許多文獻(xiàn)認(rèn)為動(dòng)脈瘤大小是動(dòng)脈瘤破裂最重要的因素之一。Inagawa等［16］對(duì)日本某地區(qū)285個(gè)囊狀破裂動(dòng)脈瘤的大小進(jìn)行回顧性分析，得出大于10mm的動(dòng)脈瘤再次出血的危險(xiǎn)性高于小于10mm的動(dòng)脈瘤。Amenta等［17］指出動(dòng)脈瘤破裂率最高時(shí)大小小于10mm。Lai等［18］回顧性分析了中國香港267例蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者影像資料，得出64%破裂動(dòng)脈瘤直徑小于或等于5mm。Beck等［11］通過對(duì)155個(gè)囊狀動(dòng)脈瘤的研究，得出大部分破裂動(dòng)脈瘤的最大高度和最大寬度分別小于10.7mm，并指出動(dòng)脈瘤大小在4～9 mm范圍者最容易破裂。Carter等［19］測量了854個(gè)破裂動(dòng)脈瘤及815個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤的大小，發(fā)現(xiàn)血管末端的破裂動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的平均大小分別為5.7mm（95%CI：4.8～6.5）和7.1mm（95%CI：6.3～7.8），小于基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和發(fā)生在Willis環(huán)的頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的平均大小。Rahman等［20］運(yùn)用2D血管造影的方法，對(duì)動(dòng)脈瘤大小與破裂的相關(guān)性做了一項(xiàng)前瞻性的研究。其中破裂動(dòng)脈瘤16個(gè)，未破裂動(dòng)脈瘤24個(gè)，結(jié)果顯示未破裂動(dòng)脈瘤的瘤體平均最大值約（6.18±0.60）mm小于破裂動(dòng)脈瘤的平均最大值（7.91±0.47）mm。Jeong等［21］對(duì)336例破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行研究，得出大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤的平均直徑分別為（5.47±2.536）、（6.84±3.941）、（7.09±3.652）mm和（6.21±3.369 7）mm。Huttunen等［7］指出破裂動(dòng)脈瘤大小的判斷更取決于血流的壓力?？梢?，動(dòng)脈瘤的大小與研究病例的地區(qū)和范圍有關(guān)系，亞洲人和歐洲人可能存在差異，還與患者年齡、性別和自身疾病等綜合因素有關(guān)，因此，應(yīng)開展多因素綜合研究。

4 動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度

動(dòng)脈瘤瘤頸對(duì)于控制進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流量有重要作用。目前，對(duì)瘤頸與動(dòng)脈瘤破裂之間的關(guān)系研究較少，但瘤頸寬度對(duì)動(dòng)脈瘤手術(shù)方式的選擇具有較大的臨床價(jià)值。Hassan等［22］和Hoh等［23］發(fā)現(xiàn)破裂與未破裂動(dòng)脈瘤平均瘤頸寬度均在2～3mm之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但大部分研究證實(shí)瘤頸寬度與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)系。You等［24］對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)進(jìn)行研究，從而預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。他們將290個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行分組對(duì)照研究，其中破裂組167個(gè)，未破裂組123個(gè)，得出最大瘤頸寬度小于或等于3mm（OR 2.56）與動(dòng)脈瘤破裂密切相關(guān)（P＜0.05）。Rohde等［15］比較了46個(gè)破裂動(dòng)脈瘤和45個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度，分別為3.0mm和4.0mm。Beck等［11］通過3D血管造影對(duì)破裂動(dòng)脈瘤（83個(gè)）與未破裂動(dòng)脈瘤（72個(gè)）研究顯示，69.4%破裂動(dòng)脈瘤的瘤頸寬度在4～6mm之間。

5 瘤體長度／瘤頸寬度（aspectration，AR）

AR值即瘤體長度／瘤頸寬度，在評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)中具有良好的敏感度及特異度。Dhar等［25］指出，AR值是一項(xiàng)評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤破裂很好的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，但未對(duì)AR值與破裂風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性做進(jìn)一步研究。Hoh等［23］得出AR值越大越易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，但也有得出相反結(jié)論的，Beck等［11］則認(rèn)為AR值越小動(dòng)脈瘤越容易破裂。AR值作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤破裂的指標(biāo)尚具有一定的局限性，各個(gè)研究的結(jié)果不盡相同，沒有得出一個(gè)可靠的臨界值。Nader－Sepahi等［26］研究得出破裂動(dòng)脈瘤的平均AR值為2.7，而未破裂動(dòng)脈瘤的平均AR值為1.8。Sadatomo等［6］得出的結(jié)論是破裂動(dòng)脈瘤的平均AR值為2.24，而未破裂動(dòng)脈瘤的平均AR值為1.56，AR值大于或等于1.8動(dòng)脈瘤更容易破裂。Amenta等［17］分析了5 134個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（34.90%為破裂動(dòng)脈瘤），得出AR＞1.6動(dòng)脈瘤破裂率較高。

6 瘤體長度／載瘤動(dòng)脈直徑（size ratio，SR）

SR值即瘤體長度／載瘤動(dòng)脈直徑，由Dhar等［25］首次提出，可以把SR作為評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂的一項(xiàng)新指標(biāo)。Rahman等［20］研究指出，通過2D血管造影技術(shù)可以很清楚地觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤體及載瘤動(dòng)脈情況，從而準(zhǔn)確計(jì)算SR值，并得出SR值與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)，但SR值對(duì)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測還需在進(jìn)一步多病例的前瞻性研究中得到證實(shí)。Ma等［27］回顧性研究38個(gè)經(jīng)3D血管造影證實(shí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中16個(gè)破裂，對(duì)其SR值進(jìn)行Logistic回歸模型分析，SR值的優(yōu)勢比為3.52（P＝0.04；95%CI：1.035～11.938），結(jié)果表明SR值與動(dòng)脈瘤破裂有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，可以作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤破裂的重要指標(biāo)。Tremmel等［28］得出77%破裂動(dòng)脈瘤的SR值大于2，而83%未破裂動(dòng)脈瘤SR值小于或等于2。Sadatomo等［6］研究顯示，破裂動(dòng)脈瘤的平均SR值為1.53，而未破裂動(dòng)脈瘤的平均SR值為2.14，SR值小于或等于1.7，動(dòng)脈瘤更容易破裂。

7 動(dòng)脈瘤的子囊

子囊也是判斷破裂動(dòng)脈瘤的重要根據(jù)之一，且它同時(shí)也是將破裂的重要危險(xiǎn)信號(hào)，Meng等［29］對(duì)子囊的形成提出一種假設(shè)，認(rèn)為是血管的自我保護(hù)機(jī)制，由于動(dòng)脈瘤是由薄弱的血管壁局限性擴(kuò)張而形成的，所以瘤壁比正常血管壁薄，而子囊是由主瘤體向外擴(kuò)張而成，因此，新生子囊壁更加薄弱，加上其他血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)因素，易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。Sadatomo等［6］研究也認(rèn)為，子囊形成對(duì)動(dòng)脈瘤破裂存在影響。Zhang等［30］對(duì)54個(gè)動(dòng)脈瘤（69個(gè)子囊）的血流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，子囊與主瘤體相比，具有更低的壁切應(yīng)力（WSS）和更高的振蕩切變指數(shù)。Cebral等［31］研究也顯示，低的壁切應(yīng)力是子囊形成的原因，這些因素都會(huì)增加動(dòng)脈瘤的破裂率。

8 顱內(nèi)血管變異情況

顱內(nèi)血管變異與動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，血管變異將引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，而血流動(dòng)力學(xué)的改變又是引起動(dòng)脈瘤破裂的重要因素，所以血管變異可能與動(dòng)脈瘤的破裂存在關(guān)系，但這尚需更加深入的研究。以前交通動(dòng)脈復(fù)合體為例，此處變異較多，并以大腦前動(dòng)脈A1段缺如多見，當(dāng)A1段發(fā)生缺如變異時(shí)，缺如側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈僅供應(yīng)該側(cè)的大腦中動(dòng)脈瘤致血流量減少，而相應(yīng)的缺如對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)該側(cè)大腦中動(dòng)脈及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈致血量增加，從而引起血流動(dòng)力學(xué)改變［32］。Alnaes等［33］研究表明，大腦前動(dòng)脈A1段變異與前交通動(dòng)脈瘤關(guān)系緊密，以左側(cè)A1段優(yōu)勢多見，前交通動(dòng)脈瘤偏左側(cè)也較多見。范曉等［34］發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤的形成與 Willis環(huán)變異有關(guān)，后交通動(dòng)脈瘤的形成與Willis環(huán)變異的關(guān)系尚不明了。

綜上，目前對(duì)于動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征和破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的研究雖然不少，但大部分為回顧性研究，動(dòng)脈瘤破裂前、后形態(tài)和大小可能發(fā)生變化，這給動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)測量帶來誤差。且很少對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行隨訪，這樣可能會(huì)漏掉隨訪過程中破裂的動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤的破裂率會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化［35］。加之，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中提到的各個(gè)形態(tài)學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果有所不同，尚未得到統(tǒng)一的可靠的臨界值，因此，在今后動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)特征與破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的研究中，需要大樣本前瞻性的研究，定期進(jìn)行隨訪，這樣才能準(zhǔn)確地對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層，為動(dòng)脈瘤患者提供更加完善的術(shù)前評(píng)估。

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