肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)方法與療效分析

韓 滔（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院，海南儋州571700）

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”（terrible triad of elbow）指肘關(guān)節(jié)后脫位、冠狀突骨折外加上橈骨小頭骨折。多發(fā)生于年輕人，多由劇烈撞擊例如車禍或者高處墜落等造成。損傷機(jī)制是劇烈撞擊時(shí)，上肢伸展位的剪切暴力、軸向壓力以及前臂處旋后位的外翻應(yīng)力共同作用所導(dǎo)致［1］。因?yàn)楣钦蹞p傷嚴(yán)重，骨骼粉碎程度高，可能傷及肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶等組織結(jié)構(gòu)，治療比較復(fù)雜，預(yù)后較差。保守治療很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向，且常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果，目前，多主張采用手術(shù)治療［2］。目的是重建肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定性，能最大限度地改善功能，減少并發(fā)癥，滿足日常生活的需要［3］。2007年1月至2011年10月，本院共收治肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者11例，均采取早期手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者，均為單側(cè)，男9例，女2例；年齡13～47歲，平均年齡22歲。受傷原因：高處墜落傷4例，跌傷2例，車禍傷5例。2例伴有髕骨骨折，1例合并輕度腦震蕩，2例合并骨盆骨折，均為急性閉合性損傷。術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)CT檢查和X線正位、側(cè)位片檢查，結(jié)果符合肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的診斷依據(jù)［4］和手術(shù)適應(yīng)證［5］。

1.2 骨折分類 橈骨頭骨折按 Mason法分類［6］：Ⅰ型2例；Ⅱ型7例；Ⅲ型2例。根據(jù)Hotchkiss改良的Mason分型，9例均屬于Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折按Regan－Morrey法分型［7］：Ⅰ型3例；Ⅱ型6例；Ⅲ 型2例。

1.3 手術(shù)方法 入院后患者初步行手法復(fù)位，石膏托暫時(shí)外固定于屈肘90°、前臂旋前體位。手術(shù)于傷后2～10d進(jìn)行，平均3.6d。臂叢麻醉，患者取健側(cè)臥位，患肢驅(qū)血后上臂氣囊止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù) Mckee等［8］提出的“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)規(guī)范，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。肘前內(nèi)側(cè)入路，依次修復(fù)尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶，注意保護(hù)尺神經(jīng)，使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

1.3.1 橈骨頭骨折處理 外側(cè)入路顯露橈骨頭后，旋轉(zhuǎn)前臂暴露橈骨小頭及骨折部位復(fù)位，以1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定并將釘尾埋入，以不妨礙前臂旋轉(zhuǎn)為度。用0號(hào)肌腱縫線縫合外側(cè)副韌帶肱骨止點(diǎn)，并對(duì)伸肌總腱止點(diǎn)進(jìn)行加強(qiáng)修補(bǔ)。

1.3.2 冠狀突骨折處理 Ⅰ型骨折，因?yàn)楣钦蹓K小，用1.5 mm克氏針鉆兩孔，鋼絲U形固定。對(duì)于骨折塊較大的Ⅱ或Ⅲ 型骨折，因?yàn)楣钦蹓K較大，先行術(shù)中復(fù)位，后自鷹嘴處斜向冠狀突頂端打入1～2枚空心拉力螺釘固定。對(duì)肘關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)副韌帶采用0號(hào)不吸收肌腱縫線作連續(xù)鎖邊法縫合。

1.4 術(shù)后康復(fù) 使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐⑶氨壑辛?，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位固定。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患肢行上臂與前臂的功能鍛煉。一般情況下2周拆除外固定。術(shù)后4周內(nèi)作肘關(guān)節(jié)屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。注意將前臂置于旋前位進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)，6周后可行非限制性功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3～5d；術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛腸溶片（每次25 mg，每天3次，持續(xù)6周），預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間13～28個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括：測量肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度；觀察肘關(guān)節(jié)X線片。根據(jù)Broberg－Mayo肘 關(guān) 節(jié) 功 能 評(píng) 分［9］（Mayo elbow performance score，MEPS）：優(yōu)大于90分，良75～89分，可60～74分，差小于60分。

1.6 主要觀察指標(biāo) 肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。所有結(jié)果采用±s表示。

2 結(jié) 果

2.1 11例患者的手術(shù)平均時(shí)間為（81.33±28.15）min，平均術(shù)中失血量為（198.33±70.83）mL。2例因合并其他部位骨折術(shù)前給予了輸血。

2.2 術(shù)后外固定支架拆除時(shí)間（8.50±3.08）周。隨訪結(jié)束時(shí)所有患者肘關(guān)節(jié)明顯牢固愈合，骨折X線愈合時(shí)間（13.17±1.72）周，無延遲愈合或不愈合情況出現(xiàn)。至隨訪末，患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，平均為（82.11±10.62）分，本組優(yōu)6例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為事81.8%。無肘關(guān)節(jié)再脫位、局部炎癥反應(yīng)、骨化性肌炎等并發(fā)癥。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)。對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性最重要的是肱尺關(guān)節(jié)。在維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面，肘關(guān)節(jié)囊及韌帶肌肉也起很重要作用。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種特殊的涉及肘關(guān)節(jié)多個(gè)結(jié)構(gòu)并且嚴(yán)重破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的復(fù)雜損傷，這種損傷特點(diǎn)是創(chuàng)傷模式罕見、治療復(fù)雜困難、并發(fā)癥多、預(yù)后較差［2］。這種損傷的恢復(fù)要求不僅需要固定骨折結(jié)構(gòu).同時(shí)還要求修復(fù)韌帶組織。

因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定［10］，而單純外固定保守治療因?yàn)闆]有重建肘關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)所以造成肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，而長時(shí)間制動(dòng)容易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵直，所以，在臨床上對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”采取保守治療較少，手術(shù)治療已被廣為接受［11］。手術(shù)的主要目的是恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并使肘關(guān)節(jié)無痛的屈伸和前臂100°內(nèi)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)［12］。積極的手術(shù)治療較保守治療可盡早地解放肘關(guān)節(jié)，早期功能鍛煉，避免諸多關(guān)節(jié)骨折并發(fā)癥發(fā)生，更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。

Morrey等［13］通過生物力學(xué)的系列研究，發(fā)現(xiàn)骨性咬合與韌帶束縛在肘關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定上約各占50%。因此，在恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面手術(shù)復(fù)位和修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶也很重要。Beingessner等［14－16］研究認(rèn)為對(duì)尺骨冠突及橈骨小頭的復(fù)位及有效固定是治療的關(guān)鍵，可以確保肘關(guān)節(jié)可以早期進(jìn)行功能練習(xí)。Mckee等［5］研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨折脫位中有高達(dá)60%的伸肌腱止點(diǎn)損傷發(fā)生率，并且他認(rèn)為伸肌總腱是次級(jí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此，建議修補(bǔ)并將其加強(qiáng)于外側(cè)副韌帶。Beingssner等［14］通過生物力學(xué)研究證實(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定也很重要，損傷后出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。部分學(xué)者［5，17］研究認(rèn)為，修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶與固定尺骨冠狀突、橈骨小頭骨折同等重要。因此，對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)后，若仍肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需考慮可能存在內(nèi)側(cè)副韌帶和屈?。皥A肌損傷的情況。

根據(jù)2004年P(guān)ugh等［18］提出“恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范，肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療策略應(yīng)為：（1）對(duì)橈骨頭骨折予以內(nèi)固定，或假體置換恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)（盡可能保留橈骨頭）；（2）穩(wěn)定肱尺關(guān)節(jié)，對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行內(nèi)固定；（3）對(duì)外側(cè)副韌帶及相關(guān)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修補(bǔ)；（4）對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行選擇性修復(fù)；采用外固定支架使肱尺關(guān)節(jié)保持于30～45°位置。術(shù)后為避免關(guān)節(jié)僵硬，宜行早期功能鍛煉。手術(shù)入路的選擇以肘外側(cè)入路和肘后入路為主。

本組病例均行肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭，根據(jù)冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊。所有病例均行外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和伸肌總腱修復(fù)。術(shù)后鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?，早期功能鍛煉。術(shù)后外固定支架拆除時(shí)間（8.50±3.08）周。隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者肘關(guān)節(jié)骨折部位均牢固愈合，骨折X線愈合時(shí)間（13.17±1.72）周，無延遲愈合及不愈合情況出現(xiàn)；患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為（121.25±23.54）°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍為（134.17±9.70）°。按照 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分，平均為（82.11±10.62）分，優(yōu)6例，良3例，可2例，差0例，優(yōu)良率為81.8%。無肘關(guān)節(jié)再脫位、局部炎癥反應(yīng)、骨化性肌炎等并發(fā)癥。

作者根據(jù)手術(shù)規(guī)范對(duì)11例患者的治療，有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）首先手法復(fù)位并臨時(shí)制動(dòng)，待局部消腫后手術(shù)；（2）對(duì)肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷，如X線片不能夠完全看清楚骨折情況，術(shù)前行CT掃描具有極大價(jià)值，可以明確診斷和指導(dǎo)治療；（3）采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路可起到事半功倍的效果，因?yàn)橛辛己玫娘@露，手術(shù)也可以按照擬定順序進(jìn)行；（4）克氏針和1～3枚直徑3mm鈦空心拉力螺釘固定橈骨頭；（5）根據(jù)冠狀突骨折情況用套索縫合法或空心拉力螺釘固定冠狀突骨塊；（6）修復(fù)外側(cè)副韌帶和伸肌總腱止點(diǎn)，對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)后，若肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，需考慮修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和旋前圓??；（7）術(shù)后應(yīng)注意功能康復(fù)治療。

［1］ 饒放萍，高勇，歐陽紹明，等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”手術(shù)治療臨床研究［J］.江西醫(yī)藥，2010，45（5）：434－444.

［2］ Tashjian RI，Katarincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（2）：278－286.

［3］ Kalicke T，Muhr G，F(xiàn)rangen TM.Disloca－tion of the elbow with fractures of the coro－noid process and radia head［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：925－931.

［4］ Armstrong AD.The terrible triad injury of the elbow［J］.Curr Opin Orthop，2005，16（4）：267－270.

［5］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.Surgical technique J Bone Joint Am，2005，87（Suppl 1）：22－32.

［6］ Mason ML.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases［J］.Br J Surg，1954，42（1）：123－132.

［7］ Regan W，Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna［J］.J Bone Joint Surg，1998，71（10）：1348－1354.

［8］ Mckee MD，Pugh DM，Wild LM，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2005，87（1）：22－32.

［9］ Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（4）：547－551.

［10］林斌，楊少偉，郭志民.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（4）：284－288.

［11］張培訓(xùn)，薛峰.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”臨床多中心回顧性分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，2（4）：275－278.

［12］Tashjian RZ，Katanincic JA.Complex elbow instability［J］.J Am Acad Orthop Surg，2006，14（5）：278－286.

［13］Morrey BF，An KN.Stability of the elbow：osseous constraints［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（Supple）：174－178.

［14］Beingessner DM，Dunning CE，Stacpoole RA，et al.The efect of coronoid fractures on elbow kinematics and stability［J］.Clin Biomech，2007，22（2）：183－190.

［15］隗昱，張玉興，王凡，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療體會(huì)［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16（4）：251－254.

［16］夏志鋒，白金廣，黃潤堂.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療策略［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（9）：848－849.

［17］Beingessner DM，Stacpoole RA，Dunning CE，et al.The effect of suture fixation of type I coronoid fractures Oil the kinematics and stability of the elbow with and without medial collateral ligament repair［J］.J Shouder Elbow Surg，2007，16（2）：213－217.

［18］Pugh DM，Wild LM，Schemitsch EH，et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures［J］.J Bone Joint Surg，2004，86（6）：1122－1130.