胎盤植入的保守性治療

張科榮，陶建華，范 波，蔣 靜，夏智勇，敬 巧，黃 錦，陳小芬

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科;2.川北醫(yī)學(xué)院寄生蟲教研室，四川南充 637000)

胎盤植入發(fā)生率低，是妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血、感染，甚至危及到產(chǎn)婦生命。胎盤植入分為:粘連性胎盤(絨毛附著于子宮肌層)，植入性胎盤(絨毛侵入子宮肌層)，穿透性胎盤(絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層)。盡管產(chǎn)科手術(shù)技巧和搶救技術(shù)有很大提高，但由于剖宮產(chǎn)率上升，刮宮次數(shù)增多，胎盤植入發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)。本文就胎盤植入的保守治療新進(jìn)展綜述如下。

1 胎盤植入的病因和危險(xiǎn)因素

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層［1］。近年來，其發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，發(fā)生率各家報(bào)道不一。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)2002年報(bào)道為1/2 500［2］。北京婦產(chǎn)科醫(yī)院薛晴等［3］2004年報(bào)道為1/1 000，國(guó)內(nèi)最新報(bào)告的發(fā)生率為 79.7/10 萬(wàn)［4］。

任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都有可能導(dǎo)致胎盤植入。Dare等［5］的研究指出，前置胎盤是胎盤植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素;國(guó)內(nèi)羅利、高鳳霞等［6-7］報(bào)道與上述相似;張力等［8］報(bào)道前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率約10.3%。子宮手術(shù)史:如剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后，當(dāng)胎盤附著于子宮切口疤痕處時(shí)也可見子宮內(nèi)膜發(fā)育不良形成胎盤植入［9］。另外，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷的常見因素有:人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)或中晚孕引產(chǎn)時(shí)刮宮過度，可將子宮內(nèi)膜基底層破壞，當(dāng)再次妊娠時(shí)，由于著床處蛻膜發(fā)育不良或缺如，絨毛可直接植入子宮肌層;當(dāng)上述宮腔操作后伴有宮腔感染者再次妊娠子宮內(nèi)膜發(fā)育不良易致胎盤植入。羅利等［6］認(rèn)為高齡等亦可能為胎盤植入的高危因素。

2 胎盤植入的診斷

目前產(chǎn)前很難對(duì)胎盤植入進(jìn)行診斷，需通過病理檢查確診。輔助檢查方法包括母血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、B超、彩色多普勒、能量多普勒、磁共振成像(MRI)等［10］。胎盤植入的孕婦，雖然血中 AFP、CK檢查是無(wú)創(chuàng)性，但缺乏特異性。三維或四維B超檢查可見:宮腔內(nèi)見團(tuán)塊狀高回聲胎盤影像，胎盤下肌層均菲薄，胎盤與肌層間無(wú)明顯分界，完全性植入者肌層消失;胎盤內(nèi)可見血流信號(hào)，記錄到低阻力滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。故胎盤附著處子宮肌層消失，胎盤后間隙消失，植入處豐富半環(huán)狀彩色血流信號(hào)［11］是其主要特征。胎盤植入產(chǎn)前B超診斷率低，約12%左右［6］。Chou等［12］應(yīng)用經(jīng)腹彩超前瞻性地研究了80例前置胎盤患者，其診斷胎盤植入的敏感性和特異性分別為82.4%和96.8%。產(chǎn)后超聲診斷率明顯高于產(chǎn)前，占81%［11］。治療后，超聲亦作為檢測(cè)治療效果的不可缺少的手段。MRI只是在胎盤附著子宮后壁時(shí)才較超聲更具有意義［8］。難以在一般人群中做出診斷［13］。能量多普勒可用來更好的描繪前置胎盤并發(fā)胎盤粘連、植入時(shí)胎盤的脈管系統(tǒng)，可觀察到更大的血管樹枝狀模型來顯示廣泛的不規(guī)則的胎盤血流灌注區(qū)域。

3 保守性治療

3.1 藥物保守治療

胎盤植入藥物保守治療指征:生命體征平穩(wěn)、凝血功能正常，出血量少不危及生命，非穿透性植入胎盤，有保留子宮意愿［14］。

藥物保守治療時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬當(dāng)治療過程中出現(xiàn)藥物難以控制的大出血?jiǎng)t應(yīng)改用其他治療方法或隨時(shí)切除子宮;且應(yīng)告知藥物副作用及觀察指標(biāo)，藥物保守治療觀察時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高。簽字取得患者及家屬的配合。

藥物保守治療的藥物有MTX、5-Fu、米非司酮(RU-486)、依沙吖啶及中醫(yī)中藥等。

3.1.1 MTX及5-Fu均為抗代謝類抗腫瘤藥 抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。

米非司酮抑制孕酮的活性，引起蛻膜和絨毛變性，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。

MTX、5-Fu可靜脈使用、肌注、局部用，米非司酮為口服。

MTX的給藥途徑和劑量，可因胎盤植入的部位和面積大小而異。胎盤植入面積大且合并感染者采用靜脈給藥，此法毒性大?？捎肕TX20 mg加生理鹽水100 mL靜脈滴注1次/d共5次?；騇TX50 mg肌肉注射隔日1次共3次［15］。植入面積小且位于子宮下段接近宮頸內(nèi)口者，可經(jīng)宮頸局部給藥或在剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下局部注射MTX20～30 mg，此法全身毒性小。MTX經(jīng)腎排泄快，對(duì)月經(jīng)周期影響?。?6］。

亦可采用下列方法:部分胎盤植入，給于米非司酮25 mg 2次/d連服10 d;完全性胎盤植入且肌壁薄，單用MTX50 mg肌注隔日1次共3次;或MTX聯(lián)合RU-486治療法:予MTX 50 mg肌注隔日1次共3次，米非司酮25 mg 2次/d連服7～10 d藥物保守治療，均無(wú)明顯副作用［14］。

如5-Fu局部給藥可明顯減少不良反應(yīng)。丁依玲等［17］報(bào)道:以5-Fu 250 mg超聲引導(dǎo)下局部注射，1周2次;加用MTX 20 mg肌注，1次/d，連用5 d，效果顯著，彌補(bǔ)了單一用藥的不足。

劉小燕等［18］報(bào)道:向?qū)m腔內(nèi)注入1%依沙吖啶注射液10 mL，1周后可以重復(fù)用藥，最多不超過3次，效果滿意。

3.1.2 中醫(yī)中藥 祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，杜靜軒等［19］利用生化湯加味天花粉保守治療胎盤植入獲得成功。天花粉20 g加用生化湯(當(dāng)歸25 g，川芎9 g，桃仁 15 g，炮姜 6 g，炙甘草 10 g，紅花 10 g，五靈脂10 g，益母草20 g)口服，100 mL/次，2次/d，10 d為一個(gè)療程。生化湯是:活血化瘀、溫經(jīng)止痛、養(yǎng)血生氣;加味天花粉可增加生化湯的療效。天花粉是植物蛋白，進(jìn)入人體后可特異性作用于胎盤絨毛組織，與天花粉蛋白接觸即變性壞死，而合體滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死最嚴(yán)重，滋養(yǎng)細(xì)胞崩解充塞絨毛間隙，使血流停滯、纖維蛋白沉淀。滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死后自然排出或吸收，達(dá)到保守治療胎盤植入的目的。

亦有人［20］單用天花粉肌肉注射的方法治療胎盤植入獲得成功。天花粉2.4 mg肌肉注射Bid×3 d，同時(shí)予地塞米松5 mg肌注抗過敏。

3.2 保守性手術(shù)治療

適于生命體征穩(wěn)定，患者有保留子宮意愿，無(wú)活動(dòng)性出血或通過保守性手術(shù)治療后出血較少的患者。仍應(yīng)告知患者及家屬治療過程中可能出現(xiàn)難以控制的大出血隨時(shí)切除子宮。簽字取得患者及家屬的配合。

3.2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入可行局部挖除，縫扎止血 若植入范圍小于4～5 cm2，非穿透性植入，植入部位未在宮底，出血量不多可采取植入灶局部切除縫合。在縫合止血的前提下再行子宮B-lynch縫合，可有效地壓迫子宮的血管阻斷子宮動(dòng)脈下行支的血供，達(dá)到壓迫止血的目的。術(shù)后加強(qiáng)抗炎及促宮縮治療。

3.2.2 宮腔鏡電切術(shù) 近年來可見宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入的相關(guān)報(bào)道［21-22］。選擇靜脈麻醉或術(shù)前基礎(chǔ)麻醉、鎮(zhèn)靜。結(jié)合B超將胎盤定位，確定胎盤的大小、位置、與子宮漿膜層的關(guān)系，由同一手術(shù)醫(yī)師施術(shù)，在宮腔鏡直視下用電極將胎盤組織分?jǐn)?shù)次切除，并用卵圓鉗鉗夾胎盤組織。對(duì)于經(jīng)過反復(fù)清宮、藥物保守等治療無(wú)效者，是一種非常好的選擇方法。但對(duì)于胎盤植入物體積較大、剖宮產(chǎn)術(shù)后不久、殘留物周圍血流豐富、大量陰道流血者均不宜馬上行宮腔鏡電切術(shù)［23］。

3.2.3 凝血酶紗條宮腔填塞 產(chǎn)后出血時(shí)利用宮腔填塞紗條止血是處理子宮收縮乏力常用的傳統(tǒng)方法。紗條填塞宮腔可刺激子宮收縮，同時(shí)也可壓迫胎盤剝離面止血。趙丹青等［24］利用此法治療胎盤植入獲得較好效果。

3.2.4 介入治療 超選擇性子宮動(dòng)脈灌注MTX及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)已成為治療胎盤植入的重要方法。國(guó)內(nèi)有多家醫(yī)院［25-27］利用介入超選擇性子宮動(dòng)脈灌注MTX及子宮動(dòng)脈栓塞治療胎盤植入均獲得滿意療效。

子宮動(dòng)脈灌注(MTX是目前主要藥物)及栓塞治療是通過選擇性子宮動(dòng)脈造影，準(zhǔn)確地將藥物通過血管注入胎盤植入部位，同時(shí)栓塞血管。減少子宮胎盤之間的血供，在減少抗腫瘤藥物劑量的前提下，使胎盤滋養(yǎng)葉細(xì)胞經(jīng)藥物和缺血雙重措施而快速減滅，可預(yù)防植入性胎盤導(dǎo)致的子宮破裂或胎盤剝離時(shí)致命的大出血，使彩色超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的出血量減少，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。作為保守治療手段適用于引產(chǎn)、自然分娩等陰道出血較多的胎盤植入患者，既可以有效的控制出血，又能通過化療藥物的作用使植入的胎盤組織變性壞死。

子宮動(dòng)脈注入MTX，可使藥物直接進(jìn)入植入的胎盤組織內(nèi)，避免首過效應(yīng)，提高局部藥物濃度。栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷了胎盤的血供來源，使絨毛組織在短時(shí)間內(nèi)變性、壞死，顯著提高M(jìn)TX的化療療效。

介入治療中，在栓塞子宮動(dòng)脈前行子宮動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確胎盤植入的診斷。表現(xiàn)為:局限性血管增多、紊亂的染色灶，部分可見造影劑“血管湖”狀濃聚或外溢。子宮動(dòng)脈栓塞后造影顯示紊亂增粗的子宮血管消失，子宮動(dòng)脈近端呈“殘根狀”。因此任葆勝，任葆勝等［25］提出胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:產(chǎn)后胎盤未能全部娩出;B超檢查提示胎盤植入;數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影見動(dòng)脈期子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在異常染色，實(shí)質(zhì)期子宮壁造影劑濃聚或外溢;排出組織病理檢查為退變的胎盤絨毛及蛻膜組織。其豐富了胎盤植入的診斷方法。

介入治療后的主要并發(fā)癥有:輕度的發(fā)熱和下腹部疼痛，食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，未見血尿、劇烈腹痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。動(dòng)脈灌注化療可使局部組織的藥物濃度提高2.8倍，并使局部組織內(nèi)保持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度，減少藥物的副作用［28］。

保守治療后胎盤在不同時(shí)間段排出或經(jīng)清宮排出。少量胎盤組織亦可被吸收。但曲軍英等［29］報(bào)道1例完全性植入胎盤，產(chǎn)后MTX治療胎盤未排出，8個(gè)月后行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入部位已大部分修復(fù)，該患者2年后足月妊娠并順產(chǎn)。

胎盤植入的保守治療有多種方法，可根據(jù)具體情況(如醫(yī)院設(shè)備、技術(shù)條件等)決定治療方案。在保守治療前，治療中及治療后均有可能出現(xiàn)大出血，必要時(shí)需行子宮切除挽救患者生命。目前子宮切除仍是治療胎盤植入的主要手段。

4 胎盤植入的預(yù)防

胎盤植入是一種嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命的產(chǎn)科合并癥，由于其發(fā)病率低，產(chǎn)前確診難，很容易漏診。但根據(jù)其好發(fā)因素，應(yīng)盡量做好預(yù)防。如降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，作好避孕，避免多次人流、刮宮。對(duì)有高危因素者，應(yīng)完善產(chǎn)前檢查，做好充分的分娩前準(zhǔn)備工作。

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