自發(fā)性腫瘤溶解綜合征1例報(bào)告

胡 宏，許 芳，馮貴平，吳華新

(綿陽市中心醫(yī)院血液科，四川綿陽 621000)

腫瘤溶解綜合征(tumor lysis syndrome，TLS)是由于腫瘤細(xì)胞大量溶解破壞，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)快速釋放入血超過了肝臟代謝和腎臟排泄能力所致，主要代謝紊亂是高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸血癥及低鈣血癥，并可因溶解細(xì)胞所釋放的尿酸鹽沉積在腎內(nèi)而導(dǎo)致急性腎臟功能衰竭。TLS常發(fā)生于腫瘤化療后的1～7 d，但某些生長迅速的惡性腫瘤由于局部缺血、缺氧，大量腫瘤細(xì)胞破壞、自溶而出現(xiàn)自發(fā)性腫瘤溶解綜合征(spontaneous tumor lysis syndrome，STLS)。STLS國際上有少量文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，國內(nèi)文獻(xiàn)極少報(bào)道，本文報(bào)告1例并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例介紹

患者李某某，男，27歲。因反復(fù)發(fā)熱50 d入院，50 d前患者無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，在多家醫(yī)院檢查診斷不清，予抗感染等治療后仍反復(fù)發(fā)熱，于病程20 d左右轉(zhuǎn)華西醫(yī)院血液科，住院期間血常規(guī):WBC 2.14×109/L;Hb 115 g/L;血小板 28×109/L;B超示脾大，先后3次骨髓穿刺檢查，最后1次骨髓穿刺檢查發(fā)現(xiàn)骨髓中較多異常組織細(xì)胞，考慮惡性組織細(xì)胞病，后入我院。查體:體溫39.2℃，脈搏96次/min，右滑車可捫及約1 cm×1 cm大小淋巴結(jié)，雙下肺呼吸音減低，脾肋下2 cm，余(-)。血常規(guī):WBC 2.86×109/L、Hb 91 g/L、血小板 50×109/L;生化檢查:ALT 306 U/L、AST 423 U/L、ALP 454 U/L、GGT 195 U/L、LDH 2 888 U/L、TP 48.50 μmol/L、ALB 25.77 g/dL、GLO 22.81 g/dL、STB 106.1 μmol/L、DBIL 75.6 μmol/L、IBIL 30.5 μmol/L、K+5.28 mmol/L、Na+133.7 mmol/L、Cl-92.2 mmol/L、Ca2+1.49 mmol/L、BUN 31.79 mmol/L、SCR 468.5 μmol/L、UR 812 mmol/L;便常規(guī)正常。胸腹CT示:雙側(cè)胸腔及心包少量積液;脾大、腹膜后見多個(gè)小淋巴結(jié)顯影?？紤]患者 BUN 31.79 mmol/L、SCR 468.5 μmol/L。入院1 d后患者出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀便4～5次/d，予益保世靈抗感染治療，同時(shí)大量補(bǔ)液，抑尿酸生成，堿化尿液;控制高尿酸血癥，糾正電解質(zhì)紊亂及保肝對(duì)癥治療，患者病情仍進(jìn)行性加重，并于入院第3天后出現(xiàn)心悸胸悶氣急，并繼之出現(xiàn)意識(shí)喪失，抽搐，再次復(fù)查血常規(guī):WBC 6.32 ×109/L、Hb 91 g/L、血小板 13×109/L、生化檢查:ALT 190 U/L、AST 374 U/L、ALP 610 U/L、GGT 157 U/L、LDH 3 606 U/L、TP 50.02 g/dL、ALB 23.24 g/dL、GLO 26.78 g/dL、STB 182.9 μmol/L、TBIL 156.4 μmol/L、IBIL 26.5 μmol/L、K+6.62 mmol/L、Na+130.4 mmol/L、Cl-86.4 mmol/L、Ca2+1.51 mmol/L、BUN 48.73 mmol/L、SCR 830 μmol/L、UR 995 mmol/L，雖經(jīng)積極搶救，但無效。

2 討論

Hande等［3］在研究102例非霍奇金惡性淋巴瘤聯(lián)合化療時(shí)提出了TLS的實(shí)驗(yàn)室與臨床兩種診斷標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)出現(xiàn)以下2項(xiàng)異常:①血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25%以上;②血鈣下降25%以上;可診斷為實(shí)驗(yàn)室TLS。除上述2項(xiàng)外，同時(shí)具備以下1項(xiàng):①血鉀大于6 mmol/L;②血肌酐大于22l μmol/L;③血鈣小于1.5 mmol/L;可診斷臨床TLS。據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，本例診斷TLS明確。因本例發(fā)生在針對(duì)腫瘤的治療前，因而診斷為STLS。

TLS的危險(xiǎn)因素有患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH增高以及腎功能不全等因素，常發(fā)生于化、放療早期，多數(shù)在化療后1～7 d，也有報(bào)道11 d后發(fā)生，STLS發(fā)生在化療前。該患者年輕、短期內(nèi)LDH由2 888 U/L上升至3 606 U/L，其腫瘤負(fù)荷重且增殖迅速、血尿酸水平高達(dá)995 mmol/L，入院后又出現(xiàn)腹瀉，存在脫水等諸多高危因素。但無論其促發(fā)因素如何，本質(zhì)上都是大量細(xì)胞崩解，導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂的結(jié)果。高血鉀和急性腎功能衰竭是造成死亡的主要原因。

TLS的臨床表現(xiàn)多以突發(fā)高熱起病，因高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥及低鈣血癥，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥和腎功能不全而出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡;疲乏無力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心臟驟停;神經(jīng)肌肉興奮性增高，手足抽搐、皮膚瘙癢、腎功能損害;呼吸增快、昏迷;尿少，無尿、血肌酐和尿素氮逐漸升高。

預(yù)防主要是對(duì)發(fā)生TLS的高危因素及臨床表現(xiàn)的高度警惕，積極采取預(yù)防措施及密切'監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，從而早期發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室TLS。TLS的治療主要為靜脈水化、控制尿酸、堿化尿液，糾正電解質(zhì)紊亂;對(duì)于有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及急性腎功能衰竭患者，符合以下條件之一者應(yīng)及時(shí)給予透析治療:①血鉀＞6 mmol/L;②血肌酐＞100 mg/L;③尿酸＞100 mg/L;④血磷＞100 mg/L;⑤少尿伴體液負(fù)荷過重;⑥有癥狀的低鈣血癥。該患者入院時(shí)尿素氮及肌酐高，未及時(shí)行透析治療，到后來病情迅速、急劇加重失去透析機(jī)會(huì)。

［1］ Hassanali HS，Jeffrey TR.Acute tumor lysis syndrome in a patient with mixed small cell and non-small cell tumor［J］.Mayo Clin Proc，2002，77(7):722-728

［2］ Lotfi M，Brandw ein JM.Spontaneous acute Eurnor lysis syndrorne in aacute rnyeloid leukemia a Sinagle case reporLt with discussion of the litersture［J］.Leukernia and lyrnphorma，1998，29(5-6):625-628

［3］ Hande KR，Garrow GC.Acute tumor lysis syndrome in patients with high grade non-Hodgkin's lymphoma［J］.Am J Med，1993，94(2):133-139