血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療肝腎綜合征的觀察與護理

甘 娜，牟 靜，張安林 （荊州市第三人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州434000）

肝腎綜合征 （HRS）又稱功能性腎功衰，是各種晚期肝硬化的最常見并發(fā)癥之一，其死亡率高達90%以上［1］，目前尚無有效的治療方法。我科2009年4月至2012年8月采用血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療20例HRS患者。現(xiàn)將臨床效果觀察和護理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年4月至2012年8月收治的因各種原因導致的肝腎綜合征患者20例，其中男13例，女7例。年齡最小44歲，最大78歲，平均年齡為50.4歲。全部患者入院時均伴有腹脹、乏力、重度黃疸。其中2例合并肝性腦病，肺部感染3例，腹部感染2例，均排除有高血壓、糖尿病等病史。診斷符合國際腹水協(xié)會對HRS的診斷標準［2］。

1.2 治療方法

常規(guī)給予人血白蛋白、新鮮血漿、保肝、防治感染，糾正水、電酸堿平衡等基礎治療，同時采用PE聯(lián)合血液灌流吸附治療。在心電監(jiān)護下行股靜脈置管建立血管通路，使用德國貝朗CRRT血液凈化裝置及配套的模式血漿分離器。遵醫(yī)囑每次分離血漿量為2500～3000ml，血流量為80～100ml／min，血漿分離速度為血流速度的25%～30%，并補充等量新鮮冰凍同型血漿，同時進行血液灌流。同時根據(jù)凝血酶原時間應用肝素，如出血傾向較重患者采用無肝素法，每隔3d治療1次，根據(jù)病情決定治療次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

采用血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療后，患者臨床癥狀均有不同程度的改善，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升。20例患者中顯效10例，有效8例，無效2例，總有效率為90%。

3 護 理

3.1 心理護理

HRS患者大多病情危重，通常會產(chǎn)生焦慮、煩躁不安、恐懼心理，加之血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療是一項新的治療方法，患者及家屬易存在懷疑和期望值過高心理。因此治療前應向患者及家屬詳細介紹血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療的目的、方法、操作程序和注意事項等，使患者以積極的心態(tài)主動配合治療。

3.2 血管通路的護理

建立一個有效的血管通路是保證血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療順利進行的首要條件。因股靜脈血流量充足，置管操作簡單，致命性的并發(fā)癥較罕見。因此我們采用股靜脈穿刺插入雙腔管，置管成功后，用縫線固定，防止導管脫出，并用3M透明無菌敷料固定，注明穿刺時間，每2～3d更換敷料1次，并檢查導管是否通暢。如敷料污染及時更換，穿刺時盡量避免重復穿刺。治療過程中，密切注意保持管道通暢，對躁動不安的患者適當給予約束，避免因劇烈活動使導管受擠壓變形、折斷、脫出。

3.3 病情觀察

治療過程中嚴密觀察患者神志及生命體征的變化，每30min測量生命體征1次，并記錄好各項參數(shù)。尤其要注意血壓的變化，因灌流時體液循環(huán)量過多，極易發(fā)生不同程度的血壓下降，前期控制血流量50～80ml／min。出現(xiàn)血壓低時，應立即減慢血流速度，去枕平臥或頭低腳高位，必要時補充高滲液體等增加血容量。如治療過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等反應，可能是灌流器生物相容性差所致，可遵醫(yī)囑給予靜脈注射地塞米松、吸氧等處理，一般不需終止灌流。

3.4 飲食護理

應嚴格控制蛋白質的攝入，給予低鹽、優(yōu)質蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，避免粗糙及刺激性食物，以流質或軟食為主。

3.5 預防感染

因肝腎綜合征患者大多病情重、機體免疫功能低下，靜脈置管易引起相關感染。因此，置管時醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，并保持穿刺部位清潔干燥，尤其避免尿液污染穿刺部位，如有污染應隨時更換敷料。同時應加強基礎護理，保持病房干凈整潔，按時開窗通風，同時注意給病人保暖。病室可用循環(huán)風紫外線消毒器消毒，30min／次，2～3次／d；地面及物體表面用含氯1000mg／L消毒劑擦拭，如地面有污染應隨時擦拭，抹布必須做到一床一巾一消毒。嚴格控制探視時間，減少病房人流量，以避免各種感染的發(fā)生。

3.6 健康指導

肝腎綜合征患者的病程長，大多經(jīng)過多種治療，但病情又難以根治。指導患者建立良好的健康行為，保持充足的休息和睡眠，防止勞累，生活規(guī)律，合理安排好日常起居。同時告知患者和家屬疾病注意事項及定期復查的重要性和必要性，指導常用藥物的使用方法、不良反應及注意事項。

4 小 結

目前國內外在治療HRS患者方面進行了大量的探索，血漿置換是我國目前應用最為廣泛的人工肝治療方法，其作用機制主要是應用機械性血液凈化原理，吸附體內的一些致病因子，同時用新鮮冰凍血漿補充凝血因子、調理素等活性物質，改善和恢復患者的中毒癥狀、生化指標，改善腎功能衰竭等并發(fā)癥，增強療效［3］。20例HRS患者經(jīng)過血漿置換聯(lián)合血液灌流吸附治療后，臨床癥狀均有不同程度的改善，精神好轉，血清鉀、BUN、CR、TBIL、ALT明顯下降，血清鈉、ALB上升?；颊咦≡簳r間縮短，治療方法安全。在治療中護理工作至關重要，密切觀察患者的病情變化，血管通路的護理、基礎護理、飲食指導、心理護理均是保障治療能否順利完成的重要因素。