符 丹,夏海巖
(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)
中西醫(yī)結合治療腎病綜合征
符 丹,夏海巖*
(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)
腎病綜合征病機特點為本虛標實、虛實錯雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽;標實主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。目前激素治療腎病綜合征的3大要點,即“首始量要足,減量要慢,維持治療時間要長”。中醫(yī)對該病的治療經(jīng)驗是:一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”機體相應出現(xiàn)“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變,即初期大劑量激素治療階段滋陰降火,清熱解毒;激素減量階段益氣養(yǎng)陰;激素維持治療階段溫腎助陽;在激素停止階段為防止病情復發(fā),以陰陽并補為主。
腎病綜合征/中西醫(yī)結合療法;激素治療;辨證論治
腎病綜合征是多種病因引起的臨床癥候群,主要以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫等為特征。西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素為主,部分加用細胞毒藥物(多選用環(huán)磷酰胺)或免疫抑制劑(如霉酚酸酯),盡管有一定的療效,但存在著易復發(fā)、易產(chǎn)生激素依賴和不良反應等問題。隨著對中醫(yī)藥的深入認識,在治療中,聯(lián)合中藥治療能減輕上述藥物引起的毒副作用,提高治療效果。中西醫(yī)結合治療方法仍然占據(jù)重要地位,大量研究表明其療效顯著高于單純西藥治療。
腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”范疇。病機特點為本虛標實、虛實錯雜。本虛主要涉及肺、脾、腎、肝、氣、血、陰、陽;標實主要有外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁。多種因素作用于人體,分別導致臟腑功能失調(diào)。若肺脾腎3臟虛損,肺失宣發(fā),輸布無權,脾虛則不能升清,谷氣下流,腎虛則固攝失職,精微下注;腎失開合,膀胱氣化無權,三焦水化不暢,水液停聚而致水腫。腎病綜合征臨床癥狀以水腫為特征,是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)。張仲景等歷代醫(yī)家對水腫的認識均有發(fā)展,對其證候及病因進行了分類,如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“病有風水,有皮水,有正水……風水其脈自浮,外證骨節(jié)疼痛,惡風;皮水其脈亦浮,外證胕腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發(fā)其汗;正水其脈沉遲,外證自喘”。隨著中醫(yī)對水腫的加深認識,直至元代朱丹溪將水腫歸納為“陽水”“陰水”兩大類。葉任高[1]教授認為腎癥綜合征水腫的中醫(yī)診斷思路是首先確定是陽水還是陰水,是外感還是內(nèi)傷,然后按風水、濕毒、水濕、濕熱、脾腎陽虛等證型辨證施治。
自激素在腎病綜合征治療中應用以來,其療效得到了臨床醫(yī)生的認可,但相關的不良反應很多,如誘發(fā)和加重感染、導致潰瘍、代謝和內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松和骨壞死等。中醫(yī)中藥的治療目的主要是減輕激素、細胞毒藥物的毒副作用和減少復發(fā)。目前激素治療腎病綜合征的3大要點,即“首始量要足,減量要慢,維持治療時間要長”。中醫(yī)對該病的治療經(jīng)驗[2]是:一般隨激素劑量變化“首劑量—減量—維持量—停用”,機體相應出現(xiàn)“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變。即初期大劑量激素治療階段滋陰降火,清熱解毒;激素減量階段益氣養(yǎng)陰;激素維持治療階段溫腎助陽;而在激素停止階段為防止病情復發(fā),以陰陽并補為主。
2.1 首始治療階段 由于激素為陽剛之品,在開始大劑量使用階段,可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,出現(xiàn)陰虛火旺癥狀,表現(xiàn)為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅苔少、脈細等。故減少激素的毒副作用,關鍵在于抑制激素的陽剛之性,治療以滋陰清熱為主,藥選生地黃、玄參、旱蓮草、女貞子、黃柏、懷山藥、鱉甲、地骨皮等。牛學仕[3]開始大劑量應用腎上腺皮質(zhì)激素階段“用滋陰降火藥”以減少激素所致的“陰虛火旺”癥狀,方用六味地黃丸合二至丸加減,并取得良好療效。
2.2 激素減量階段 當激素撤減到一定量時,可出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征或出現(xiàn)反復,證型常由陰虛火旺向氣陰兩虛或陰陽兩虛轉化,逐漸出現(xiàn)疲乏倦怠、氣短懶言、畏寒肢冷、舌淡胖、脈沉細等臨床表現(xiàn)[4],治療方法應根據(jù)癥候的變化予以相應的改變。著名腎病專家葉任高教授[5]強調(diào),激素撤減過程中的治療,關鍵在于減輕激素撤減綜合征,鞏固治療效果。此階段治療宜漸增益氣乃至溫腎之品,初以益氣為主,繼以益氣溫腎,同時滋陰清熱之品逐漸減量。藥選黨參、黃芪、白術、制黃精、淫羊藿、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子等。在激素撤減的過程中注意患者癥情的變化,及時調(diào)整益氣養(yǎng)陰或溫陽中藥,充分發(fā)揮中醫(yī)代替激素的作用,減輕激素撤減綜合征的發(fā)生,鞏固治療效果。
2.3 激素維持治療階段 研究[6]顯示腎病綜合征患者由于營養(yǎng)不良、免疫抑制劑的使用,容易并發(fā)感染,因此預防感染對穩(wěn)定腎病綜合征患者病情極其重要,而感染是腎病綜合征復發(fā)的常見原因。在激素維持量階段,中醫(yī)藥的治療目的是鞏固激素的治療效果,提高機體免疫力,防止復發(fā)。此時患者因腎元虧虛,衛(wèi)外不固,外感風邪易襲肺表,表現(xiàn)為眼瞼或雙下肢浮腫,泡沫尿突然增多,咽干癢或咽痛等表現(xiàn),治法應以益氣固腎、祛風利咽為主。常用方藥為黃芪、白術、防風、淫羊藿、巴戟天、蠶繭、僵蠶、山豆根等。
現(xiàn)代研究[7]已證實:腎病綜合征的高凝狀態(tài)、纖維蛋白在腎小球內(nèi)沉積、毛細血管內(nèi)血小板聚集、腎靜脈微血栓形成等病理改變,正是中醫(yī)“瘀血”證的內(nèi)涵。腎病綜合征普遍存在血黏稠度增高現(xiàn)象,故活血化瘀法貫穿于治療的始終,因此要靈活運用活血化瘀法。西醫(yī)目前臨床采用雙嘧達莫或抗血小板凝聚藥。中醫(yī)治療則強調(diào)“活血利水”,如《金匱要略》“血不利,則為水”,常用活血化瘀藥物有赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、莪術、水蛭等。
有文獻[8]統(tǒng)計,中藥治療腎病綜合征蛋白尿范圍極廣,尤以補益藥、清熱藥、利水滲濕藥、收澀藥、活血化瘀藥運用最多,占總體用藥的79.98%。目前臨床上主張中西醫(yī)結合治療,在激素治療方案的基礎上,結合中醫(yī)辨證論治,正確、合理地加用中藥,可以在一定程度上提高療效。
鄔某,女,26歲,教師,2011年6因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿”于外院查尿蛋白++,24 h尿蛋白定量(UPR)1.6g,隨即住院治療,2011年6月20日行腎穿刺活檢示IgA腎?。ㄏ的ぴ錾停?,給予保腎康治療后癥情好轉出院。2011年11月25日又因“間斷性肉眼血尿”再次住院診治,癥狀表現(xiàn)為大量泡沫尿,足踝部凹陷性浮腫,按之末指,乏力感明顯,余無殊,查:UPR 7.33g,12月2日查:UPR 9.08g,血漿白蛋白24g/L,診斷為腎病綜合征,當日予美卓樂40mg/d口服并配合常規(guī)治療?;颊邽闇p輕激素的毒副作用,欲尋求中醫(yī)藥進一步治療,故于12月7日就診本院腎內(nèi)科門診,初診自訴泡沫尿明顯,足踝部輕度浮腫,腰酸乏力,胃納可,口干,夜寐安,大便調(diào),日行1次,舌紅苔薄黃,脈弦細。查尿常規(guī):尿蛋白+++,鏡下紅細胞3~5個/HP,鏡下白細胞0~1個/HP。
吾師認為,在開始大劑量使用激素階段,由于激素為陽剛之品,服用時間較長,可出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進,出現(xiàn)陰虛火旺癥狀,表現(xiàn)為手足心熱、口干咽燥、腰酸腿軟、頭暈耳鳴、舌紅無苔、脈數(shù)或細等,故減少激素的毒副作用,關鍵在于抑制激素的陽剛之性,治療當壯水制陽,以滋陰清熱為主,藥選生地黃18g,女貞子9g,旱蓮草9g,黃柏9g,懷山藥9g,山茱萸9g,地骨皮9g,制黃精9g,知母9g。同時可酌增清熱解毒之品蒲公英15g,白花蛇舌草15g,觀舌苔脈象,另加黃芩15g,黃連9g清熱燥濕,以防滋膩傷陰。同時囑患者注意休息,加強飲食調(diào)控,攝入宜清淡,補充適量的優(yōu)質(zhì)蛋白,忌辛辣油炸、水產(chǎn)品如海魚、海蟹等。水煎14劑,每日1劑,早晚2次溫服。2011年12月21日2診:患者自覺上述癥狀未明顯改善,仍泡沫尿多,午后雙足踝輕度浮腫,偶有腰酸,夜寐安,二便調(diào),舌紅苔薄黃膩,脈細。實驗室檢查:12月21日查:UPR 7.14g;血漿白蛋白24g/L;尿常規(guī):尿蛋白++,鏡下紅細胞25~30個/HP。根據(jù)癥候表現(xiàn)及實驗室檢查結果,調(diào)整上方:加用仙鶴草18g,生薏苡仁15g,金櫻子15g,芡實15g,繼服2周。
考慮激素為純陽之品,久服傷陰,陰虛火旺,火熱之邪易傷血絡,表現(xiàn)為鏡下血尿,甚至嚴重時出現(xiàn)肉眼血尿。仙鶴草具有收斂止血之效,故加用;患者舌苔薄黃膩,予生薏苡仁健脾祛濕;中醫(yī)稱“泡沫尿”為尿濁,多見于脾腎兩虛,腎失封藏則精微下泄,方中金櫻子、芡實加強固攝精微功效,減少蛋白尿。水煎取汁,續(xù)服2周。
此后1個月因尿常規(guī)反復提示鏡下紅細胞偏多,相繼加用小薊9g,生側柏葉9g,生茜草9g,藕節(jié)炭27g,琥珀粉3g等止血藥;同時隨著激素累積劑量的增加,患者逐漸出現(xiàn)了滿月臉、痤瘡、輕度脫發(fā)、面部潮熱感及情緒煩躁、睡眠不安等激素毒副作用,為了能夠更有效地治療疾病,在辨證論治的基礎上,予上方中適當加入清熱解毒之品,如黃芩、黃連、山梔子、蒲公英、白花蛇舌草、生石膏等,另外適當增加一些重鎮(zhèn)安神中藥,如珍珠母、煅牡蠣、靈磁石等。服用中藥1個月,患者自覺煩躁、心煩、頸項部痤瘡逐漸減輕,睡眠改善。值得注意的是,在這期間因患者反復出現(xiàn)鏡下血尿,故方藥中未用活血化瘀中藥。隨著病情的好轉,患者蛋白尿明顯下降,2012年1月29日查UPR 2.98g,并于2月3日將美卓樂減至36mg/d,此后根據(jù)癥狀變化和病情的控制情況,每月逐漸減少激素的用量,即相當于激素撤減期,患者滿月臉、痤瘡較前好轉,泡沫尿少,足踝部水腫不明顯,多次復查尿蛋白維持在(+~++)之間,鏡下紅細胞正常。中藥在繼守原方的基礎上,逐漸減少清熱解毒藥,酌情增加益氣溫腎藥,如黨參、黃芪、制黃精、淫羊藿等,并適當增加活血利水藥如金雀根、澤蘭、益母草、赤芍、川芎、紅花,甚則水蛭,通過對利水、益氣、養(yǎng)陰、固腎等藥物的隨癥加減和配伍調(diào)整,有效地防治在激素撤退過程中因反跳、感染或感冒而引起的水腫和蛋白尿的復發(fā)。治療期間,患者曾因感冒出現(xiàn)蛋白尿反彈,主要表現(xiàn)為咽干癢、鼻塞鼻涕、咳嗽,雙下肢輕度浮腫,泡沫尿增多,中醫(yī)治療以祛風解表、利水消腫為主,加用金銀花、玄參、桔梗、防風、黃芪、青風藤等,直至病情緩解后再調(diào)整用藥。治療8個月后,美卓樂的用量已減至16mg/d,近期隨訪UPR示0.896g,患者病情控制尚穩(wěn)定。
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R256.5
B
1007-4813(2013)02-0242-03
2012-11-26)
符 丹(1986-),女,碩士研究生。研究方向:腎內(nèi)科疾病與基礎研究。
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夏海巖,主任醫(yī)師,E-mail:hyxia6563@hotmail.com。