塵肺大容量灌洗前行胸部CT檢查的價值和意義

牛心剛 劉玉濤 李娟 伊旭 袁利民 劉沛國

塵肺病是患者在職業(yè)活動中吸入生產(chǎn)性粉塵潴留肺內(nèi)而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺病的診斷目前是以高千伏標準胸片為標準，結(jié)合職業(yè)病史和病變表現(xiàn)(臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難)進行塵肺的命名和分級。但是高千伏胸片在拍攝過程中受控因素太多，很難達到100%的甲片率。且普通胸片的密度分辨率有限。有學(xué)者認為，單純采用高千伏胸片診斷塵肺病其診斷敏感性及準確性均受到限制［1］。關(guān)于塵肺的治療，塵肺大容量灌洗是一種很有效的方法，但此方法并不適用于每一位塵肺患者，尤其是塵肺大陰影等的出現(xiàn)，其預(yù)后大為惡化，并加重了塵肺灌洗的風(fēng)險，本文對99例已明確診斷的塵肺患者的螺旋CT及普通胸片的資料進行分析總結(jié)，科學(xué)的評估塵肺患者行肺部灌洗的安全性，努力減小塵肺患者行肺部灌洗的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008至2012年來99例塵肺患者，年齡18～72歲，平均年齡41.7歲;平均接觸粉塵時間約11年(1～25年)，臨床癥狀主要為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶及呼吸困難等。以上患者同時行普通X線攝影和計算機X線斷層掃描檢查。

1.2 方法 影像設(shè)備與條件:PHILIPS Duo Diagnost數(shù)字多功能X線機，美國GE公司16排螺旋CT，Kodak Dry View8150激光成像儀。普通立位胸片檢查采用高電壓技術(shù)，電壓125 kV，電流160 mA，曝光時間為毫秒水平，焦點距膠片1.8 m，膠片采用自動化恒溫沖洗技術(shù);胸部CT采用螺旋掃描方式，患者取仰臥位，雙手舉過頭頂。準直 6.5 mm，螺距1.0 mm;120 kV，160 mA，原始數(shù)據(jù)采用標準算法，6.5 mm層厚重建。所有患者均在主動脈弓頂、氣管隆突、氣管分叉下方2 cm進行HRCT掃描。HRCT 掃描采用準直 1.3 ～2.0 mm，螺距 1.25 mm，120 kV，200 mA，原始數(shù)據(jù)采用高分辨算法。掃描前行呼吸訓(xùn)練，所獲圖像均無呼吸運動偽影。

2 結(jié)果

2.1 普通胸片與螺旋CT及HRCT的優(yōu)勢比較 普通胸片、螺旋CT及HRCT均能發(fā)現(xiàn)不同程度之塵肺樣改變。在發(fā)現(xiàn)灶周氣腫、肺大泡(尤其是直徑＞2 cm者)、支氣管擴張等征象方面，螺旋CT明顯優(yōu)于普通胸片。HRCT作為螺旋CT的重要延伸，在觀察肺小葉結(jié)構(gòu)變化時優(yōu)勢特別明顯，肺氣腫的具體分型尤其依賴HRCT。見表1。

表1 普通胸片與螺旋CT塵肺征象對比 n=99，例

2.2 HRCT的掃描結(jié)果 HRCT見小葉間隔增厚 92例(92%)，表現(xiàn)為散在、局限或彌漫的小葉間隔增厚，多位于兩肺野外圍并垂直于胸膜的短線影，邊界較清晰，并顯示圓形小陰影主要分布于小葉中心及淋巴管周圍;胸膜下線影24例(24%)，表現(xiàn)為胸膜下區(qū)1 cm以內(nèi)的與胸膜平行的細線影，粗細基本均勻，有時可類似串珠樣改變;小葉中心型肺氣腫25例(25%)，呼吸性細支氣管的肺泡擴張，周圍部分不受累，病變位于小葉中心，多發(fā)于兩肺上葉;全小葉型肺氣腫17例(17%)，彌漫分布于兩肺內(nèi)，但不甚均勻，多見于肺下葉，常形成范圍較大的低密度區(qū)，無壁。

3 討論

塵肺是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病。塵肺大容量灌洗術(shù)是一種很有效的治療手段。我國屬于塵肺大國，尤其在“張海超開胸驗肺”事件后，大量曾經(jīng)有粉塵接觸史的人員紛紛加入塵肺體檢及塵肺治療的大軍，北戴河有國家指定的塵肺灌洗中心，為我院提供了大量的塵肺病歷，通過和大量塵肺患者的接觸，感到有相當一部分塵肺患者對大容量肺灌洗術(shù)有很大的理解誤區(qū)，認為只要自己洗肺之后肺就會完全恢復(fù)正常，或者不管什么樣的塵肺患者只要洗肺之后病情都會明顯減輕，其實不是所有塵肺患者都適合做大容量肺灌洗術(shù)，大容量全肺灌洗術(shù)有以下禁忌癥:(1)嚴重氣管及支氣管畸形，致使雙腔支氣管導(dǎo)管不能就位者。(2)合并活動性肺結(jié)核。(3)胸膜下區(qū)有直徑大于2 cm的肺大泡。(4)重度肺氣腫。(5)重度肺功能低下。(6)合并心、腦、肝、腎等主要臟器嚴重疾病或功能障礙。(7)凝血功能障礙。(8)惡性腫瘤，或免疫功能低下［2］。因為以上患者肺順應(yīng)性明顯減低，肺纖維化嚴重，且中晚期塵肺患者吸入的粉塵已滲入到氣管支氣管肺泡粘膜下，灌洗不但不能把粉塵洗出，反而會損傷殘存的有功能的肺泡，同時可能使感染擴散、肺功能迅速下降而加速患者死亡。CT在發(fā)現(xiàn)以上禁忌癥方面有明顯優(yōu)勢，本研究中除(1)未發(fā)現(xiàn)外(這種患者很難活到成年)，其余7種情況均有不同程度斬獲。尤其(3)、(4)兩種情況對塵肺患者行WLL威脅更大，因為WLL術(shù)中灌洗液進入肺內(nèi)，術(shù)中多次加壓通氣等操作對肺組織均可造成一定損傷，對于正常肺組織，這種損傷是一過性的黏膜充血、水腫，24～48 h即可恢復(fù)正常［3］，但對于合并肺大泡的塵肺患者，由于肺大泡壁較薄，張力大，并且塵肺患者的肺順應(yīng)性明顯減低并伴不同程度的肺纖維化，在外力作用下極易破裂，產(chǎn)生氣胸或液氣胸，一旦灌洗時產(chǎn)生氣胸，愈合會非常困難。CT在診斷以上7種情況時明顯優(yōu)于普通胸片，本研究中CT對肺大泡的診斷率達28%，胸片為2%，CT對灶周氣腫的診斷率為32%，而胸片卻沒有發(fā)現(xiàn)明顯的灶周氣腫，對于普通肺氣腫的診斷率為8%，對塵肺大陰影的診斷CT及普通胸片分別是46%、12%，且塵肺大陰影與灶周氣腫常同時存在，本研究中有17位患者大陰影旁出現(xiàn)灶周氣腫。胸片檢出大陰影率明顯低于CT主要與下列因素有關(guān):(1)大陰影較小，且位于心后、膈肌后、脊柱或縱膈旁;(2)與肺尖或鎖骨重疊;(3)小陰影密集而不能發(fā)現(xiàn)大陰影。塵肺大陰影的出現(xiàn)，其預(yù)后大為惡化，而肺氣腫系塵肺患者預(yù)后惡化的另一個重要原因［4］。對其他可能對塵肺患者肺灌洗時有威脅的征象的診斷，CT均明顯優(yōu)于普通胸片。當CT普通掃描在病變定性及鑒別診斷發(fā)生困難時，在興趣區(qū)可行HRCT掃描，后者對大陰影的形態(tài)、邊緣、密度、與周圍結(jié)構(gòu)的比鄰關(guān)系、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無鈣化、空洞等特征及顯示小葉結(jié)構(gòu)、小葉間隔有否增寬、有無迂曲僵直或串珠樣改變、肺小葉變形、胸膜、胸膜下病變、微小結(jié)節(jié)、支氣管血管束的變化、磨玻璃影等微細病變的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)［5］。

綜上所述，CT在塵肺診斷中所提供的影像資料遠較普通X線胸片豐富，對于判斷塵肺病變的程度、范圍及有無其他并發(fā)癥的診斷上有明顯優(yōu)勢，尤其在制定塵肺大容量灌洗方案上，CT更是發(fā)揮了決定性的作用，CT的參與診斷減少了塵肺灌洗時的風(fēng)險，此外由于早期塵肺的灌洗效果更好，怎樣早期診斷塵肺并改善塵肺病人的后期生活，成為塵肺工作者的又一重點。CT為塵肺的早期診斷提供了必要的保障。最后應(yīng)注意CT目前沒有提供可供比較的形態(tài)學(xué)指標及相應(yīng)的比較基準片，因此，CT目前仍作為塵肺進一步確診和鑒別診斷的主要輔助性檢查。另外，考慮到CT的輻射劑量明顯高于普通X線，所以在為患者檢查時應(yīng)注意防護，以減少對病人的另一種危害。

1 孔慶奎，何躍玲，謝元忠，等.多層螺旋CT后處理圖像技術(shù)對塵肺小陰影的顯示對比.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16:1492-1494.

2 陳志遠，張志浩，車審言主編.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程.第1版.北京:北京科技出版社，2004.1-3.

3 胡國昌，曾因明，陳世超，等.大容量全肺灌洗對犬肺形態(tài)學(xué)的影響.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，15:231-234.

4 潘紀戌，王樹華，許軍，等.煤工塵肺的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，1989，23:27-30.

5 劉培成，張盾，吳純，等.煤工塵肺HRCT的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及診斷的價值研究.實用放射學(xué)雜志，1999，15:9-12.