硝酸酯制劑治療慢性心力衰竭急性失代償期口服+靜脈聯(lián)合應(yīng)用與靜脈單用臨床效果比較

吳廣志 徐永紅 張文昌 周紅霞

慢性心力衰竭急性發(fā)作治療中臨床醫(yī)生通常應(yīng)用硝酸酯制劑，目前各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)住院患者普遍采取口服制劑+靜脈制劑聯(lián)合應(yīng)用的治療手段，以期望更好地控制臨床癥狀，但這與應(yīng)用硝酸酯制劑無(wú)藥期的要求相悖。我們?cè)噲D通過(guò)本試驗(yàn)找到硝酸酯制劑更加規(guī)范的應(yīng)用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房從2010年11月至2012年11月收治的慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)(Goldman分級(jí)1)患者171例，隨機(jī)分成2組，其中A組(口服+靜脈藥物組)84例，男53例，女31例;年齡 30～91歲，平均年齡(68±10)歲。B組(靜脈藥物組)87例，男52例，女35例;年齡30～88歲，平均年齡(67±10)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合Goldman分級(jí)方法，心功能Ⅳ級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死、急性左心功能不全、心源性休克、嚴(yán)重梗阻性瓣膜病、心肌病及肺功能不全患者。

1.3 治療方法 A組:24 h靜脈泵入硝酸甘油注射液，同時(shí)口服硝酸異山梨酯片10 mg，3次/d，口服，根據(jù)患者癥狀緩解情況、不良反應(yīng)及耐受程度增、減劑量至15 mg/2.5 mg，3次/d，24 h后停用靜脈泵入硝酸甘油注射液。B組:24 h靜脈泵入硝酸甘油注射液，根據(jù)患者癥狀緩解、不良反應(yīng)及耐受程度增、減劑量，停用靜脈泵入硝酸甘油注射液后，口服硝酸異山梨酯片(方法同A組)。2組同時(shí)應(yīng)用利尿劑、洋地黃制劑等其他糾正心衰藥物。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床癥狀評(píng)價(jià)療效。設(shè)24 h為觀察點(diǎn)。顯效:肺內(nèi)啰音減少≥50%及心功能分級(jí)改善1級(jí)及以上;有效:肺內(nèi)啰音減少，但≤50%及心功能分級(jí)改善1級(jí);無(wú)效:肺內(nèi)啰音不變(增多)及心功能分級(jí)無(wú)改善。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者24 h體征及藥物不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療24 h，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床癥狀、體征改善情況比較 例(%)

2.2 不良反應(yīng) 2組均未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重低血壓、傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

目前臨床上應(yīng)用的硝酸酯制劑主要有三種:硝酸甘油、二硝酸異山梨酯(消心痛)、單硝酸異山梨酯。其基本作用是擴(kuò)張血管平滑肌，從而達(dá)到擴(kuò)張血管和改善血流動(dòng)力、改善心肌供血的臨床效果。硝酸酯對(duì)于不同層次血管的擴(kuò)張作用呈劑量效應(yīng)關(guān)系，小劑量即可擴(kuò)張靜脈，降低前負(fù)荷，隨著劑量增加至小動(dòng)脈擴(kuò)張，后負(fù)荷下降［1］。有學(xué)者證實(shí)，靜脈應(yīng)用單硝酸異山梨酯與常規(guī)的強(qiáng)心藥物和利尿劑聯(lián)合使用治療充血性心力衰竭收到了很好的治療效果［2］，也有學(xué)者提出，單硝酸異山梨酯靜脈給藥價(jià)值不大［3］。

本研究表明，2組的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與應(yīng)用其他類(lèi)治療心衰藥物有關(guān)，如利尿劑、洋地黃制劑等。但是顯效率A、B組比較存在差異(P＜0.05)。A組在理論上屬于不合理用藥，卻取得了令人詫異的臨床顯效率，而且為臨床醫(yī)師所采納，很值得深思。靜脈應(yīng)用硝酸甘油注射液，要求3～5 min根據(jù)患者血壓、心率情況調(diào)整1次劑量，這幾乎僅相當(dāng)于1次人工測(cè)量血壓所需要的時(shí)間，即使每10分鐘調(diào)整1次劑量，這在各級(jí)醫(yī)院也很難做到，而硝酸酯制劑的耐藥性呈劑量依賴(lài)性相關(guān)［4］，血管的擴(kuò)張作用呈劑量效應(yīng)關(guān)系，而A組在靜脈用藥的基礎(chǔ)上增加了口服制劑，提高了血藥濃度，加大了血藥濃度的變化，這就解釋了顯效率A、B組比較存在的差異。因此我們建議靜脈應(yīng)用硝酸酯制劑在慢性心力衰竭急性失代償治療中應(yīng)盡可能及時(shí)調(diào)整劑量非常重要，并給出足夠的無(wú)藥期，以保證獲得滿意的臨床效果。

1 陳灝珠主譯.BRAUNWALD心臟病學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.71.

2 韓月芝，王岳，蘇平菊.單硝酸異山梨酯注射液臨床研究進(jìn)展.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19:1813-1814.

3 那開(kāi)憲，余平.再論硝酸酯類(lèi)藥物應(yīng)用中的一些誤區(qū).中國(guó)醫(yī)刊，2010，45:10.

4 陶如琦.硝酸酯耐藥現(xiàn)象.國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分冊(cè)，1995，22:221-223.