來氟米特治療狼瘡性腎炎臨床分析

朱勇

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)最常見的內臟損害，而腎臟損害是預測SLE死亡的重要指標，并與生存期縮短獨立相關［1］。其治療包括誘導緩解治療和維持治療，誘導緩解通常應用皮質激素+環(huán)磷酰胺(cytoxan，CTX)較多，但因CTX不良反應較大，其長期應用受到限制。來氟米特(leflunomide，LEF)是一種新型免疫抑制劑，具有抑制T淋巴細胞的免疫應答作用。本文通過對我院2009年9月至2011年5月收治的37例狼瘡性腎炎患者臨床資料進行隨機對照研究，觀察LEF治療LN的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年5月收治的LN患者37例，均符合美國風濕病協(xié)會1997年制定 SLE診斷標準［2］，狼瘡基本活動指數(shù)(systemic lupus erythematosus dis-ease activity index，SLEDAI)＞9。排除孕婦及哺乳期女性及使用免疫抑制劑相關禁忌證者。所有患者均簽訂治療知情同意書。37例患者均為初次治療，且未使用過糖皮質激素及免疫抑制劑(如CTX、霉酚酸酯類等)。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組19例，男3例，女16例;年齡18～61歲，平均年齡(33.10 ±8.25)歲;血清白蛋白(ALB)平均(25.61±9.62)g/L，24 h 尿蛋白定量平均(3.36 ±0.41)g/d，血清補體C3平均(0.68 ±0.25)g/L，SLEDAI評分平均為(10.82 ±1.74)，血肌酐(Scr)平均(173.62 ± 72.26)μmol/L，抗 ds-DNA滴度平均621.56±42.62;對照組18例，男3例，女15例;年齡20～61歲，平均年齡(35.15±7.34)歲，ALB 平均(25.84 ±9.27)g/L，24 h尿蛋白定量平均(3.24 ± 0.38)g/d，血清補體C3 平均(0.71 ±0.27)g/L，SLEDAI評分平均 11.25 ±1.96，Scr平均(170.65±76.24)μmol/L，抗 ds-DNA 滴度平均 619.23 ±46.21。以上指標2組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 2組患者均給予基礎糖皮質激素潑尼松片治療，每天口服1 mg/kg(劑量50～60 mg/d)，連用 4周后根據(jù)患者的病情和耐受情況，逐步減量，至6個月時減少至維持劑量5～10 mg/d;觀察組同時給予LEF 20 mg/d治療，持續(xù)6個月，用藥過程中依據(jù)患者的具體情況尤其是不良反應酌情改量或停用。對照組采用CTX 1.0 g/1.73 m2加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，1次/月，6個月為1個療程。

1.3 觀察指標 對2組患者用藥期間的臨床狀況進行觀察評估，以判斷療效和預后。監(jiān)測指標包括體質量、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)及尿沉渣、ALB、SCr、24 h尿蛋白定量、肝腎功能、抗雙鏈DNA抗體滴度、補體C3。治療6個月后行SLEDAI評估及療效分析，記錄所發(fā)生的不良反應，并對嚴重者及時進行處理。

1.4 療效判斷標準 完全緩解:臨床癥狀、體征均消失，24 h尿蛋白定量＜0.3 g，尿沉渣檢測正常，ALB及Scr正常;部分緩解:臨床癥狀體征明顯妤轉，尿蛋白及尿紅細胞明顯減少，24 h尿蛋白定量較治療前下降50%以上，腎功能好轉;無效:臨床癥狀、體征無明顯好轉或尿蛋白及紅細胞無明顯示改變，24 h尿蛋白定量較治療前下降50%以下。完全緩解與部分緩解合計為有效［3］。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組有效率優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組觀察指標比較 2組除血清補體C3外，其他各項指標與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組血清補體C3雖較治療前有一定改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而觀察組與對照組治療后抗ds-DNA滴度比較，降低更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后臨床指標變化比較±s

表2 2組治療前后臨床指標變化比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

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2.3 不良反應 2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組發(fā)生不良反應的患者，均經(jīng)對癥處理后緩解，未影響治療。見表3。

表3 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

腎臟是SLE最常受累的內臟器官之一。通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)幾乎100%的SLE患者腎臟都有受累，而且LN是SLE患者發(fā)展至ESRD或死亡的最常見原因。因此，LN的誘導緩解對于控制狼瘡活躍至關重要。傳統(tǒng)的LN治療方案是糖皮質激素和CTX聯(lián)合應用，雖然能夠明顯提高LN的療效，但CTX的不良反應發(fā)生率高［4］，其毒副作用以骨髓抑制、肝毒性等為主，特別是繼發(fā)感染率較高，且起效較慢。借鑒目前類風濕關節(jié)炎治療的原則，采用2種或2種以上免疫抑制劑聯(lián)合免疫干預治療，這樣不僅能提高療效，而且可以降低每種免疫抑制劑用量，減少藥物毒副作用。LEF是一種新型免疫抑制劑，通過抑制二氫乳酸脫氫酶的活性而抑制嘧啶的合成，抑制B淋巴細胞的增殖而減少抗體的生成，抑制核因子NF-κB的活化而阻斷炎性因子的表達，抑制輔助性T細胞(Th1)效應細胞的活化而調節(jié)Th1淋巴細胞向Th2淋巴細胞分化等多途徑的免疫效應。LEF已廣泛用于治療類風濕性關節(jié)炎，近年來，氟米特在LN的治療中取得了一定療效。初步結果顯示LEF誘導治療LN的療效與CTX相當，而肝功能損害及骨髓抑制等不良反應發(fā)生率明顯低于CTX［5］。本組研究顯示，以LEF聯(lián)合小劑量糖皮質激素為治療方案的觀察組與CTX治療的對照組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但2組不良反應發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對照組，組間發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與文獻報道［5］一致。2組抗ds-DNA滴度較治療前均有明顯下降，但觀察組抗ds-DNA滴度下降更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示氟米特聯(lián)合小劑量糖皮質激素治療LN可能具有更強地減少自身抗體產(chǎn)生的能力。

1 Danila MI，Estel GJ，Zhang J，et al.Renaldamage isthemost important predictor of mortality within the damage index:datafrom LUMINA LXIV，a multiethnic US cohort.Rheumatology(Oxford)，2009，48:542-545.

2 王海燕主編.腎臟病學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1326-1330.

3 鄒霓，謝冰，李建設.環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合來氟米特治療難治性狼瘡腎病36例的臨床療效.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34:34-36.

4 于峰，趙明輝.免疫抑制劑在狼瘡性腎炎治療中的應用.中國實用內科雜志，2009，29:498-500.

5 胡偉新，章海濤，孫海鷗，等.來氟米特維持治療狼瘡性腎炎的臨床療效.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17:224-228.