阿托伐他汀聯(lián)用依折麥布對(duì)冠心病的治療效果評(píng)價(jià)

溫 濤，賈永平，張巧玲，索云飛，王雪濤，王吉軍

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病［1］。血清總膽固醇（TC）增高，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL）水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。2011年ESC／EAS血脂指南則明確指出，極高危患者的LDL目標(biāo)值需要控制在70 mg／d L（1.8 mmol／L）以下和／或LDL下降＞50%［2，3］。阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d降脂效果明確，但對(duì)主要冠脈不良事件（MACE）和血運(yùn)重建情況影響如何，目前還缺乏大規(guī)模臨床研究結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2013年3月在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科及西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院心內(nèi)科住院并行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄50%以上（未行PCI或CABG治療）的冠心病患者100例，年齡45歲～75歲。排除嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能肌酸激酶異常、血壓、血糖控制不良患者。

1.2 分組及處理 受試者知情后，按隨機(jī)原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組給予阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d，對(duì)照組給予阿托伐他汀20 mg／d。觀察期間繼續(xù)使用?？萍膊〕Ｒ?guī)藥物，停用其他降脂藥。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前治療4周時(shí)均化驗(yàn)血脂、肝功能、腎功能、肌酸激酶并記錄數(shù)據(jù)，一年時(shí)統(tǒng)計(jì)主要MACE和血運(yùn)重建情況。終止治療：出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)；出現(xiàn)肌酸激酶＞正常參考范圍上限3倍；出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或膽紅素≥參考上限3倍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示；計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)；兩組 MACE發(fā)生率、血運(yùn)重建發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群一般資料 兩組患者在入組時(shí)性別、年齡、高血壓率、糖尿病率、吸煙史等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料（x±s）

2.2 兩組血脂參數(shù)比較（見表2）

表2 兩組患者血脂比較（±s） mmol／L

表2 兩組患者血脂比較（±s） mmol／L

組別 n LDL TC試驗(yàn)組 治療前50 3.33±0.43 4.87±0.94一年時(shí) 50 1.72±0.191）2） 2.92±0.431）2）對(duì)照組 治療前 50 3.21±0.30 4.59±0.44一年時(shí) 50 2.25±0.261） 3.53±0.481）與本組治療前比較，1）P＜0.05；兩組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 主要冠脈不良事件發(fā)生率 治療一年時(shí)間內(nèi)，試驗(yàn)組6例發(fā)生MACE，對(duì)照組9例患者發(fā)生MACE。MACE發(fā)生率試驗(yàn)組（12%）低于對(duì)照組（18%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.706，P＝0.401）。詳見表3。

表3 一年間兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況 例

2.4 再次血運(yùn)重建發(fā)生率 一年時(shí)間內(nèi)，試驗(yàn)組有3例患者接受血運(yùn)重建治療，均為PCI治療；對(duì)照組有5例患者接受再次血運(yùn)重建治療，其中4例為PCI，1例為CABG。血運(yùn)重建率實(shí)驗(yàn)組（6%）低于對(duì)照組（10%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.543，P＞0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療后肝功能、腎功能、肌酸肌酶均無明顯變化升。

3 討 論

3.1 降脂與冠心病關(guān)系 LDL是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，合并危險(xiǎn)因素越多者，LDL越易造成動(dòng)脈粥樣硬化。因此，降低LDL能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。2011年ESC／EAS血脂指南建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)或有其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。–VD）表現(xiàn)的患者均推薦給予他汀治療［2，3］，但他汀類藥物降脂療效主要取決于其初始劑量，若初始劑量不能達(dá)標(biāo)，大劑量他汀治療效果有限而不良反應(yīng)卻顯著增加，因此這類藥物在降脂治療中仍存在局限性。依折麥布是一類新型的膽固醇吸收抑制劑，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制飲食和膽汁中膽固醇的吸收，其作用機(jī)制與他汀類藥物具有互補(bǔ)性［4］。在多個(gè)臨床試驗(yàn)中也證明了依折麥布與他汀聯(lián)合應(yīng)用較單用他汀能更有效地降低LDL及TC，提高降脂達(dá)標(biāo)率。

3.2 調(diào)脂藥物的非調(diào)脂作用 具有調(diào)節(jié)血脂作用的藥物在其血脂相關(guān)性疾病的防治過程中除產(chǎn)生對(duì)血脂成分有效影響外，尚表現(xiàn)出獨(dú)立于降脂以外的有益治療作用，統(tǒng)稱為調(diào)脂藥物的非調(diào)脂作用［5］。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)和證實(shí)的降脂外作用包括改善血管內(nèi)皮功能、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、改善心肌重構(gòu)與凝血功能等。冠心病是一種多因性的疾病，血脂異常與炎癥兩大機(jī)制在冠心病的發(fā)生與發(fā)展中起重要作用。調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用可能與心血管事件減少有關(guān)；著名的PROVE IT、CARE、ATOZ STUDY、JUPITER等研究均證實(shí)，他汀類藥物降低心血管事件的程度在LDL和炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）同時(shí)達(dá)標(biāo)的患者比LDL或CRP單一指標(biāo)達(dá)標(biāo)的患者更為明顯，二者均未達(dá)標(biāo)者預(yù)后最差。但調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用臨床意義以及他汀類藥物在其他領(lǐng)域應(yīng)用還處于探索階段，仍需進(jìn)一步研究和探討［6］。

3.3 本研究結(jié)果分析 阿托伐他汀10 mg／d聯(lián)用依折麥布10 mg／d在降低LDL、TC方面療效明顯優(yōu)于單用阿托伐他汀20 mg／d，而且試驗(yàn)過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性良好。在MACE發(fā)生率、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建發(fā)生率方面均低于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因有兩點(diǎn)：第一是由于他汀比依折麥布具有更多的調(diào)脂外作用，聯(lián)合治療雖然降脂更強(qiáng)效，但其相對(duì)較弱的調(diào)脂外作用可能抵消了部分強(qiáng)效降脂所帶來的獲益。第二是由于樣本量不足，要得出明確結(jié)論，還需要大樣本調(diào)查研究。

［1］ 葉任高，陸再英，胡大一，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004：263-297.

［2］ 趙水平，于碧蓮.2011年歐洲血脂異常防治指南亮點(diǎn)解讀［J］.中華心血管病雜志，2011，39（11）：1058-1060.

［3］ 杜瑞雪，葉平.2011年歐洲血脂異常管理指南解讀［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（4）：87-90.

［4］ 李中東，焦正，王宏圖.膽固醇吸收抑制劑——依折麥布［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2007，42（10）：797-800.

［5］ Li JJ.Early，intensive and long-term statin therapy in acute coronary syndrome：Focus on an anti-inflammatory mechanism［J］.Vasc Dis Prevent，2005，2（3）：18l-186.

［6］ 李建軍.如何認(rèn)識(shí)調(diào)脂藥物的調(diào)脂外作用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，4（8）：11-13.