急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的臨床影響因素探討

杜文賢

急性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒遲發(fā)性腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指部分急性一氧化碳中毒患者在意識恢復(fù)、中毒癥狀緩解后，經(jīng)過數(shù)日至數(shù)周表現(xiàn)正?；蚧菊５拈g歇期（假愈期）后再次出現(xiàn)一組以癡呆、精神癥狀和錐體外系癥狀為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?-3］。DEACMP在急性CO中毒患者中的發(fā)病率高達(dá)10%～30%，可加重患者病情，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。目前研究發(fā)現(xiàn)DEACMP發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今尚未完全明了。隨著近年對DEACMP認(rèn)識的逐步深入，探討影響DEACMP發(fā)生的相關(guān)因素，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并進(jìn)行干預(yù)處理，已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。

本研究收集入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性CO中毒患者的臨床資料和隨訪資料，并對以往研究［4，5］中可能影響DEACMP相關(guān)的因素如年齡、性別、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥、中毒昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧治療時間、恢復(fù)期精神刺激等進(jìn)行分析，探討急性一氧化碳中毒患者發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險因素，指導(dǎo)臨床治療策略，從而有效地預(yù)防和減少DEACMP的發(fā)生，提高患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008年10月—2012年2月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性一氧化碳中毒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由于不正確的使用煤炭爐取暖造成急性CO中毒；有明確的中毒昏迷過程；所有患者在中毒3 d內(nèi)到入住我科并接受治療，以高壓氧為主的內(nèi)科綜合治療（營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧自由基治療，應(yīng)用激素、能量合劑等治療及針灸、按摩、功能鍛煉等療法）。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病導(dǎo)致的昏迷；病歷資料不完整者；工業(yè)煤氣中毒；預(yù)后隨訪因各種原因失訪者。

1.2 方法 患者入院后進(jìn)行詳細(xì)詢問病史，收集相關(guān)臨床因素，包括：年齡、性別、職業(yè)、吸煙史、基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、呼吸系統(tǒng)疾?。?、急性CO中毒程度、中毒昏迷時間、高壓氧治療時間、恢復(fù)期精神刺激（家庭糾紛、爭吵）等。隨訪6個月，以6個月內(nèi)是否出現(xiàn)DEACMP為觀察終點(diǎn)。全部病例于入院后查腦電圖（EEG）、頭顱CT。DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：有明確急性一氧化碳中毒病史；有明確的假愈期；以癡呆、精神癥狀或錐體外系癥狀為主要臨床表現(xiàn)；顱腦CT或MRI檢查腦白質(zhì)發(fā)生脫髓鞘或缺血、水腫、萎縮等改變。

1.3 危險因素的評估 ①高血壓病史：SBP／DBP≥140／90 mm Hg，及（或）已確診為高血壓病并治療者。②糖尿病史：空腹血糖≥7.0 mmol／L及（或）OGTT2 h血糖≥11.1 mmol／L，及（或）已確診為糖尿病并治療者。③吸煙史：平均＞10支／天，吸煙年限＞5年。④中毒昏迷時間：指發(fā)現(xiàn)昏迷時起至清醒時的時間間期。⑤社會經(jīng)濟(jì)地位：通過詢問受試者的受教育年限及目前或退休前所從事的職業(yè)把納入對象被劃分為：腦力勞動者和體力勞動者。⑥急性一氧化碳中毒分為輕、中、重度（輕度：血液中碳氧血紅蛋白為10%～20%，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等；中度：血液中碳氧血紅蛋白占30%～40%，表現(xiàn)為淺昏迷但各生理反射存在；重度：血液碳氧血紅蛋白濃度在50%以上，表現(xiàn)為深昏迷，生命指征發(fā)生變化）。⑦CO中毒患者的腦電圖分正常型、輕度異常（慢波增多型）、中度異常（彌漫θ波型）、重度異常（彌漫δ波型或有癇性波）型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。應(yīng)用單因素分析分別比較兩組間上述臨床指標(biāo)，定量資料和定性資料之間比較分別用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，同時給出OR值及95%可信區(qū)間（95%CI）。選擇有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共隨訪131例患者，在6個月內(nèi)出現(xiàn)DEACMP者48例，未出現(xiàn)DEACMP者93例，失訪21例。兩組年齡、昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧（HBO）治療時間、基礎(chǔ)病差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、有無吸煙史、恢復(fù)期有無精神刺激差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)特征及相關(guān)危險因素分布

2.2 多因素分析 將單因素分析篩選出與DEACMP發(fā)生明顯相關(guān)的因素做多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)昏迷時間、中重度急性CO中毒、高壓氧治療時間是影響DEACMP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。詳見表2。

表2 多因素分析

3 討 論

CO是許多國家包括我國在內(nèi)的急性生活性中毒中致死人數(shù)最多的毒物。急性CO中毒可造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為主的多臟器病變，其中DEACMP是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥。DEACMP是急性CO中毒急性期過后，又出現(xiàn)無動性緘默等精神癥狀或癡呆、大小便失禁、伴有錐體系神經(jīng)損害、大腦皮層局灶性功能障礙等［7，8］。

本研究通過隨訪研究，結(jié)果顯示兩組間年齡、昏迷時間、急性CO中毒程度、高壓氧治療時間、基礎(chǔ)病差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)昏迷時間、急性CO中毒程度（中度、重度）、高壓氧治療時間是影響DEACMP發(fā)生的獨(dú)立危險因素。老年人應(yīng)激能力下降，腦能量儲備下降，以及抑制自身抗體形成的能力下降，中毒后白質(zhì)脫髓鞘發(fā)展迅速，修復(fù)緩慢，易發(fā)生遲發(fā)性腦病。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生DEACMP組和未發(fā)生DEACMP組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但不是獨(dú)立危險因素。而有高血壓、冠心病、腦卒中或糖尿病等基礎(chǔ)病患者發(fā)生DEACMP風(fēng)險性明顯升高，與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致［7］?？紤]這些疾病本身易使血流成分改變，致使腦血流量不足，代謝異常，腦血管調(diào)節(jié)能力下降，因而對缺氧更敏感。在CO中毒時，這些患者易發(fā)生微循環(huán)障礙，微血栓形成，造成皮質(zhì)基底節(jié)的局灶性軟化或壞死，以及皮層下白質(zhì)廣泛性的脫髓鞘病變，使腦細(xì)胞受損程度加重，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，從而促使DEACMP發(fā)生［8］。

本研究亦發(fā)現(xiàn)發(fā)生DEACMP組和未發(fā)生DEACMP組患者昏迷時間和急性期CO中毒程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩者均是影響DEACMP發(fā)生的獨(dú)立因素，表明昏迷時間和急性期CO中毒程度的不同對提示遲發(fā)性腦病的發(fā)生有重要參考價值，昏迷時間較短和輕度中毒程度者，出現(xiàn)遲發(fā)性腦病的危險性較??；而昏迷時間較長和重度中毒程度者可能腦損害程度較重，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也較嚴(yán)重，致使出現(xiàn)遲發(fā)性腦病的危險性也較大。腦組織持續(xù)缺氧，可導(dǎo)致繼發(fā)微血管損害，缺氧的微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹變性而通透性增加，血液從血管壁滲出或靜脈內(nèi)瘀血、閉塞性血管內(nèi)膜炎和微血栓形成，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞壞死、腦白質(zhì)疏松［9］。

高壓氧是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療急性CO中毒的首選方法［10-12］。Stoller［13］認(rèn)為高壓氧療法是唯一有效的治療急性CO中毒的方法，并且可以將神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)損害減低到最小。HBO治療DEACMP的機(jī)制為：HBO可使血液物理溶解的氧增加，提高動脈血氧分壓，增強(qiáng)氧的彌散功能，增加腦組織氧儲備，有利于缺氧損害的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)。具體機(jī)制為增高腦組織局部氧濃度、阻止腦組織局部脂質(zhì)過氧化和白細(xì)胞向腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、加速失活的細(xì)胞色素氧化酶再生等［14］。HBO能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧供和營養(yǎng)情況，促進(jìn)血管內(nèi)膜損傷的修復(fù)，遏制其病理過程的發(fā)展。HBO能使機(jī)體體液免疫功能減退，減輕自身免疫反應(yīng)。HBO可促進(jìn)血管新生和側(cè)支循環(huán)形成，疏通微循環(huán)，從而減輕或避免了腦部廣泛的閉塞性血管內(nèi)膜炎，微血栓形成等病理改變。HBO可加強(qiáng)神經(jīng)纖維髓鞘的生成。HBO能減少自由基的產(chǎn)生，增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，有利于休眠細(xì)胞的復(fù)活和神經(jīng)功能的恢復(fù)。Puthucheary等［15］發(fā)現(xiàn)，HBO還可引起NO濃度的降低，并且推測其機(jī)制是抑制了NO合成酶，從而舒張血管平滑肌，改善腦缺血、缺氧，減少或預(yù)防DEACMP的發(fā)生。本組資料也顯示，發(fā)生DEACMP組和未發(fā)生DEACMP組患者高壓氧治療時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且高壓氧治療時間也是影響DEACMP發(fā)生的獨(dú)立因素，肯定了高壓氧治療在預(yù)防急性CO中毒后遲發(fā)性腦病發(fā)生中的作用。本研究雖未得出恢復(fù)期精神刺激與DEACMP發(fā)生有明確相關(guān)性，但國內(nèi)外有研究認(rèn)為急性CO中毒假愈期病理過程仍在隱匿性進(jìn)展，腦血管和大腦皮層仍處于弱化階段，在大腦缺氧的基礎(chǔ)上，精神刺激進(jìn)一步增加機(jī)體耗氧，加重大腦缺氧。此時期受到精神刺激，易使修復(fù)機(jī)能疲勞而發(fā)生DEACMP［16］。

綜上所述，對ACMP患者，尤其是那些年齡大、有疾病史、昏迷時間長、腦電圖及頭顱CT異常明顯者，要防范遲發(fā)性腦病的發(fā)生。及時充分的高壓氧治療可以防止一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)生，降低致殘率和致死率。

［1］ Piantadosi CA.Carbon monoxide poisoning［J］.Undersea Hyperb Med，2004，31（2）：167-177.

［2］ O’Donnell P，Buxton PJ，Pitkin A，et al.The magnetic resonance imaging appearances of the brain in acute carbon monoxide poisoning［J］.Clin Radiol，2000，55（4）：273-280.

［3］ Weaver LK.Carbon monoxide poisoning［J］.N Engl J Med，2009，360（12）：1217-1225.

［4］ Weaver LK，Valentine KJ，Hopkins RO.Carbon monoxide poisoning：Risk factors for cognitive sequelae and the role of hyperbaric oxygen［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（5）：491-497.

［5］ Ernst A，Zibrak JD.Carbon monoxide poisoning［J］.N Engl J Med，1998，339（22）：1603-1608.

［6］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：973.

［7］ 丁偉利，張向芬，劉春云.重度一氧化碳中毒并遲發(fā)腦病的高危因素分析［J］.臨床薈萃，2005，15（6）：257.

［8］ 李端明.急性一氧化碳中毒致遲發(fā)性腦病的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)科，2009，4（1）：112.

［9］ 劉廣忠，趙豫鳳，屈永才.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)腦病相關(guān)因素分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33（8）：731-732.

［10］ 迪麗達(dá)爾，岳榮.HBO綜合治療急性一氧化碳中毒1 260例分析［J］.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2007，14（4）：249-250.

［11］ 曹義戰(zhàn)，李志立，仲月霞.HBO治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效觀察［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（4）：412-414.

［12］ 孔聚霞.高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)腦病10例的臨床觀察［J］.護(hù)理研究，2011，25（1C）：236.

［13］ Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning，acritical review［J］.Neurol Res，2007，29（2）：146-155.

［14］ Prockop LD，Chichkova RI.Carbon monoxide intoxication：An updated review［J］.J Neurol Sci，2007，262（122）：122-130.

［15］ Puthucheary ZA，Liu J，Bennett M，et al.Exhaled nitric oxide is decreased by exposure to the hyperbaric oxygen therapy environment［J］.Mediators Inflamm，2006，5：72620.

［16］ 邱建清，張金英，周國軍.Cox比例風(fēng)險模型分析對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的早期預(yù)測評價［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34（4）：282-284.